【罕見病例系列】:男，15歲，咳嗽、咳黃色粘稠痰、發熱1月余、呼吸困難20天加劇4天

        患者男性，15歲，因咳嗽、咳黃色粘稠痰、發熱1月余、呼吸困難20天加劇4天于2004年10月19日入院。查體：氣促明顯，右肺扣診實音，雙肺可聞及濕啰音。胸片示右胸大片陰影，氣管左移。纖維支氣管鏡示氣管隆突增寬變形，右支氣管開口完全阻塞，可見白色菜花狀新生物, 表面粗糙；左支氣管開口大部分阻塞，可見一半圓形腫物，表面光滑；活檢病理診斷為間變性大細胞惡性淋巴瘤。CHOP方案（環磷酰銨、多柔比星、長春新堿、潑尼松）化療1療程后復查胸片：右肺門稍濃密，與前片對比，右下葉基本全復張。病人癥狀好轉出院，現正在隨訪中。
        1.2方法  活檢組織標本經10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色為EnVision二步法。抗體及試劑盒均為長島公司產品。
        2  病理檢查結果
        2.1鏡檢  支氣管上皮下見腫瘤細胞彌漫浸潤,破壞支氣管壁，大部分瘤細胞體積約相當于紅細胞4倍大小，呈圓形或卵園形，胞漿豐富，嗜堿性或淺染，可見空泡或被吞噬的紅細胞或淋巴細胞。瘤細胞核呈明顯多形性，有不規則形、圓形或馬蹄形，核膜下有粗糙顆粒狀染色質，1-2個嗜堿性核仁，可見雙核或多核瘤細胞。少量腫瘤細胞呈免疫母細胞型，有圓形的核，中央1個突出的嗜酸性核仁，核分裂像多見,另見有灶性凝固性壞死，間質中有中性粒細胞及紅細胞浸潤。
        瘤細胞體積較大，呈圓形或卵園形，胞漿嗜堿性或淺染；細胞核呈明顯多形性，有不規則形、圓形或馬蹄形，核膜下有粗糙顆粒狀染色質；核分裂相易見HE染色40X。
        部分腫瘤細胞ALK染色胞核及胞漿陽性  EnVision二步法  40X。  
        2.2 免疫表型  腫瘤細胞ALK(+)，核膜及高爾基體區CD30（++），EMA（+），UCHL1（++），LCA（+），PCNA（++），vimintin（+），CD15（-），CD3（-），L26（-），CD68（-）。
        病理診斷：肺原發性間變性大細胞淋巴瘤。
        3  討論
        間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是在1985年由Stein首先報道[1]，約占全部非霍奇金淋巴瘤的2％－7％。多數病例為原發性，少數繼發于蕈樣霉菌病或霍奇金病。ALCL常發生于淋巴結，結外ALCL多發生于皮膚，也可見于骨、肝、脾、腎、胸膜和食道等，發生于肺的ALCL甚為罕見。         3.1 臨床特點 ALCL的發病年齡呈雙峰型分布，好發于兒童、青少年（＜30歲和＞60歲），中位年齡為50歲，男性略多于女性。從我們收集到的病例來看，發病年齡為12－66歲，平均發病年齡為31.6歲，患者中以青少年占多數。肺原發性ALCL的臨床表現主要有咳嗽、血痰、胸痛、發熱、胸腔積液及呼吸困難。病變部位發生在氣管及主支氣管的有8例，第三級支氣管以下的有10例；病變發生在左肺葉的有11例，右肺葉的有4例；2例發生在雙側，1例發生在氣管。綜上所述，其臨床一般癥狀多為咳嗽、咳痰、胸痛；病變多發生于較大的支氣管，左側較多。
        3.2 病理學特點  ALCL的細胞形態學有幾種變異型，包括普通型（70%）、淋巴組織細胞型（10%）、小細胞型（5%-10%）、此外還有一些未確定的組織學類型（巨細胞型、肉瘤型、印戒樣型）。普通型ALCL鏡下可見大而異型的瘤細胞，胞漿豐富，嗜雙色或嗜酸性，胞核多樣，形狀怪異，可見單個或多個突出的大核仁；腫瘤組織中常見大量反應性組織細胞、漿細胞、中性及嗜酸細胞。所有變異型均有不同比例的標志性細胞（hallmark cell）：表現為腫瘤細胞體積大，胞質豐富，核偏位呈馬蹄形或腎形，核旁胞質中常有一個嗜伊紅區，標志細胞對診斷具有意義[4]。
        3.3 免疫組化特點  ALCL中屬T細胞來源者約占2/3以上，表現為B細胞來源者約占12%，非T非B譜系（0型）者約占20%。在新修訂的歐美淋巴瘤分類中，CD30陽性的B細胞淋巴瘤已不再作為ALCL的一個亞型。本組病例大部分表達T細胞抗原，小部分呈現“null cell”表型。幾乎所有ALCL表達CD30抗原，但CD30并不是ALCL的特異性抗體，CD30（+）還可見于霍奇金病和一些T、B細胞淋巴瘤，甚至可見于胚胎性腫瘤。60%-80%的ALCL病例中可檢測到ALK表達，定位于胞質或胞核，兒童ALK陽性率達92%，而成人僅為72%（P<0.001）。有學者認為ALK（-）的ALCL較ALK（+）的ALCL有更大的中位年齡，且更具侵襲性的臨床過程[4]。
        3.4 鑒別診斷  (1)縱膈原發性ALCL：縱隔原發性ALCL常侵犯支氣管黏膜及肺組織，并出現肺部癥狀，故診斷肺原發性ALCL必須先排除縱隔原發性ALCL浸潤。(2)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma, HL)：原發于肺霍奇金淋巴瘤的結節硬化型合體細胞變異及淋巴細胞消減型較易與ALCL相混淆。（3）惡性纖維組織細胞瘤(Malignant Histocytosis, MH)：ALCL在組織學上的多樣性與惡性纖維組織細胞瘤很相似，特別是肉瘤樣型ALCL。但ALCL缺乏典型的席紋狀及漩渦狀結構，免疫組化有助于鑒別惡纖組不表達LCA和CD30。
        3.5 治療方法及預后   原發于肺的淋巴瘤的治療尚無統一標準。對于局限性腫塊應外科切除，雙側病變或肺外浸潤、復發或進展期通常采用化療。目前成人多采用CHOP方案，兒童則采用成淋巴細胞淋巴瘤或Burkitt淋巴瘤的治療方案。另外，造血干細胞移植可以使惡性淋巴瘤患者獲得長期生存，并可能治愈。 綜合文獻報道，肺原發性ALCL預后較差。 ALK是ALCL的一項重要預后指標，ALK陽性病例5年生存率是79.8％，而ALK陰性病例5年生存率僅32.9％[5]。
參 考 文 獻
[1]Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin’s disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: Evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells[J]. Blood，1985, 66(4): 848-858.
[2]Chott A,Kaserer K,Augustin I,et al.Ki-1-positive large cell lymphoma:a clinicopathologic study of 41 case[J]. Am J surg pathol，1990，14(5):439-448.
[3]Yang HB, Li J,Shen T. Primary anaplastic large cell lymphoma of the lung[J]. Acta Haematol，2007，118(3):188-191.
[4]史青，龐蕓，陶琨，等.兒童間變性大細胞淋巴瘤臨床及病理特征[J].腫瘤，2007，27（9）：747-749.
[5]Cerveny CG, Law CL, Mccormick RS, et al. Signaling via the anti-CD30 mAb SGN-30 sensitizes Hodgkin’s disease cells to conventional chemotherapeutics[J]. Leukimia, 2005,19(9):1648-1655.