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第七章、辯厥陰病脈證并治
第一節、概說
一、厥陰病的性質和特點：
厥陰病是傷寒六經的最后一經病。厥者，盡也，極也。郝萬山教授認為：病至厥陰，或陽氣衰之極，就有陽氣竭絕而亡的可能；或陰寒盛至極，被郁極的厥陰相火郁極而發，就有“陰盡陽生”的轉化。因此，厥陰病既有陰盛陽衰的寒證，陰陽離決的危證、死證，又有陰盡陽生的自愈證、陽復太過的熱證、陰陽進退的厥熱勝復證和寒熱錯雜證等，當然最常見的還是外寒侵襲厥陰經臟而出現的厥陰經寒、臟寒和經臟兩寒證。總的來看，厥陰病或寒或熱、或死或愈、或寒熱錯雜、或厥熱進退，其臨床表現有兩極轉化的特點。
二、厥陰病的病位：
厥陰包括手厥陰心包經、心包和足厥陰肝經、肝臟。
三、厥陰的生理：
經：足厥陰之脈，起于足大趾，沿下肢內側中線上行，環陰器，抵小腹，夾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，上行連目系，出額于督脈會于巔頂。手厥陰之脈，從胸走手，行于上肢內側的正中線。
臟：肝居脅下，其經脈絡膽，主藏血，主疏泄，喜條達，在體為筋，開竅于目。心包代心用事，心包之火以三焦為通路，達于下焦，寄相火，暖腎水而涵肝木。
四、厥陰病的成因、證侯分類、治法和預后轉歸：
(一)、厥陰寒證：
1、寒傷厥陰之經：外寒侵襲手足厥陰經脈，又伴厥陰肝血不足。見：脈細欲絕，四肢厥冷——血虛寒凝證。治用當歸四逆湯養血溫經散寒。
2、寒傷厥陰之臟：外寒直犯厥陰之臟，導致肝胃兩寒，見巔頂痛，干嘔，吐涎沫——肝胃虛寒，濁陰上逆。治用吳茱萸湯暖肝胃，降濁陰。
3、厥陰經、臟兩寒：外寒侵襲厥陰經、臟，既有厥陰經寒的表現，又有厥陰臟寒的特征，治用當歸四逆加吳茱萸生姜湯經臟兩溫。
(二)、厥陰危重和死證：
厥陰危重和死證由少陰發展而來，在少陰心腎真陽衰微的基礎上，病證進一步涉及厥陰，使厥陰肝和心包的相火也衰竭，這就意味這五臟六腑的陽氣都衰竭，證見手足厥逆，膚冷，其人躁無暫安時，仲景稱之為“臟厥”，也就是內臟陽氣都衰竭而導致的厥逆證。這是以正虛為主的厥陰病，是六經病的終末期，顯然預后不良，仲景沒有提出治法，該證進一步發展，就是真陽竭絕的死證。
以上皆屬厥陰寒證。
(三)、寒邪郁遏厥陰相火證：
以邪盛為主的厥陰病，心腎真陽不衰，厥陰相火不虛，而是寒邪太盛。寒邪郁遏了厥陰相火，相火被郁遏到一定程度，就會爆發，這就叫物極必反，“郁極乃發”。相火爆發，陽氣來復，就使病情發生了轉折性的變化，可能出現以下幾種情況：
1、厥陰自愈證：相火爆發，陽氣來復，陽復陰退，人體陰陽和諧,其病自愈。
2、厥陰熱證：相火爆發，陽氣來復，陰寒雖退，但由于人體生理活動的慣性傾向，有可能發生陽復太過。陽復太過，陽有余便是火，便出現厥陰熱證，而見以下三種情況：一是其熱上傷陽絡，癥見汗出、喉痹；
二是其熱下傷陰絡，癥見大便膿血；
三是其熱泛溢肌膚，癥見身發癰膿。這三種情況均可伴見熱不止、熱不罷的表現。
3、厥陰寒熱錯雜證：相火爆發，陽氣來復，陽熱上逆而成上熱，原有陰寒未盡退卻，而有下寒，于是出現厥陰寒熱錯雜證。典型的是上熱下寒、蛔蟲中阻的厥陰病提綱證及蛔厥證。
4、厥熱進退證：相火爆發，陽氣來復，但如果來復的陽氣不能保持穩定，而是時進時退，陽氣進則發熱，陽氣退則厥冷和下利，而見發熱數日，厥利數日，再發熱數日，再厥利數日，這就是厥陰病的厥熱進退證，也叫厥熱勝復證。醫者可根據發熱和厥利天數的多少，判斷陽氣恢復占優勢，還是陰寒邪氣占優勢，陽復占優勢者病向愈，陰寒占優勢者病加重。
從上述內容看，厥陰病或寒、或熱，或寒熱錯雜，或厥熱進退，故治療上也是寒者熱之，熱者寒之，寒熱錯雜則寒熱兼治，隨證施治，并無定法。其預后則有自愈證、死證、又有外出少陽證。
五、厥陰病篇所涉及的厥利嘔噦證：
(一)、厥證：
1、寒厥：少陰陽衰、四末失溫的手足厥冷，治用四逆類回陽救逆。
2、熱厥：陽氣內伏，不能外達之厥，里熱未成實者用白虎湯以清里熱；里熱已成實者用下法除里實。
3、血虛寒厥：為厥陰本證的當歸四逆湯證。
4、水阻胃陽致厥：水停胃脘，阻遏中陽，使陽氣不能外達之厥，治用茯苓甘草湯溫胃化飲。
5、痰阻胸陽致厥：痰濁留滯胸中膈上，阻遏胸陽，使陽氣不能外達而致厥，治用瓜蒂散涌吐痰實。
6、臟厥：為內臟真陽衰竭之厥，為厥陰本證中的危證。
7、蛔厥：上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接之厥，即厥陰本證中的烏梅丸證。
8、冷結膀胱關元之厥：為寒凝肝脈所致，為厥陰本證中的經證。
(二)、下利證：
1、寒利：用四逆湯類。
2、熱利：一是大腸濕熱下迫，用白頭翁湯；二是陽明燥熱下迫大腸，用小承氣湯以通因通用。
3、寒熱錯雜利：一是胃熱脾寒的嘔吐下利，治用干姜黃芩黃連人參湯清上溫下；二是上熱下寒兼陽郁之泄利唾膿血證，治用麻黃升麻湯發郁陽，清上溫下。
(三)、嘔吐：
1、肝寒犯胃，胃氣上逆，治用吳茱萸湯。
2、熱吐：膽熱犯胃，胃氣上逆之吐，治用小柴胡湯。
3、寒熱錯雜嘔：胃熱脾寒，寒邪阻格，胃氣上逆之嘔，治用干姜黃芩黃連人參湯。
(四)、噦證（呃逆）：
1、虛寒呃逆：仲景未出治法。
2、實證呃逆：大便不通者通大便；小便不利者利小便。
第二節、厥陰病提綱
原文326、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
提要：厥陰病提綱。
語譯：厥陰病，以口渴喜飲，飲不解渴，氣上沖胸，胃脘部嘈雜熱疼，雖饑而不欲食，或進食后出現吐蛔等為主要表現。若用下法治療，會出現下利不止。
分析：成因：寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發，相火上沖而成上熱，陰寒未盡而成下寒，形成上熱下寒證。
病性：真寒、真熱、寒熱錯雜。
癥狀：消渴（指渴而能飲，飲不解渴。非指糖尿病之消渴）——氣郁化火，火熱傷津所致。
氣上撞心，心中疼熱（指病人感到有氣由心下向上沖頂并伴有上腹部熱痛，）——厥陰脈挾胃貫膈，厥陰郁火循經上沖所致。
饑而不欲食（指嘈雜煩餓的感覺），食則吐蛔——熱則消谷，肝熱犯胃，故嘈雜似饑；脾氣虛寒，失于運化，則不欲食。脾虛腸寒而胃熱，蛔蟲上竄，故食則吐蛔。
下之利不止——熱在上焦，中焦有寒，因熱而誤下，更傷中陽，故下之利不止。
總之，本證為邪入厥陰，使心包之火上炎——上熱；火不下達，不能暖腎水以涵肝木——下寒。
辯證要點：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔吐。
病機：上熱下寒，寒熱錯雜，虛實相因。
注意：若誤用攻下必傷脾胃陽氣，使下寒更重，而出現“利不止”。
凡具此脈證者，可診斷為厥陰病。
注：郝萬山說：由于厥陰病或寒、或熱、或寒熱錯雜、或厥熱進退、或愈、或死，因此單純的寒證、熱證、死證、自愈證的原文，都不能代表厥陰病的特征，也就不適合作厥陰病的提綱，仲景以寒熱錯雜為提綱，提示厥陰病具有變化多端、兩極轉化的特點。
第三節、厥陰病本證
一、厥陰病寒證：
(一)、厥陰經寒證：
原文351、手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
語譯：病人手足不溫，脈細欲絕的，為素體血虛，感受寒邪，寒凝血脈，氣血運行不暢所致，用當歸四逆湯治療。
提要：血虛寒凝致厥的證治。
分析：成因：肝血不足，經脈失養，外受寒邪。
病性：虛寒。病位：血脈。
癥狀：手足厥寒（指掌至腕，趾跖至踝不溫，較四肢厥冷程度輕）——血虛感寒，寒凝經脈，氣血運行不暢，四肢失于溫養。
脈細欲絕（脈來如絲，似有似無）——素體血虛，脈道不充，外受寒邪，阻滯血行。
兼寒凝經絡者：見四肢關節痛,或身痛腰痛,或指（趾）尖、鼻尖、耳尖青紫；
兼寒凝胞宮者：見月經不調、衍期、痛經、量少色暗。
兼寒凝腹中者：見脘腹冷痛。
辯證要點：手足厥寒，脈細欲絕。
病機：營血不足，寒凝經脈。
治法：養血通脈，溫經散寒。
方藥：當歸四逆湯。
當歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（一法十二枚）。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
現代用法用量：當歸15g，桂枝15g，芍藥15g，細辛15g，炙草10g，通草10g，大棗8枚。
水煎取汁，分溫3服。
方解：當歸、白芍——養血和營
桂枝、細辛——溫經散寒
炙草、大棗——補中益氣
通草————通行血脈。
諸藥合用，養血痛絡，溫經散寒。
郝萬山在用本方時，常以雞血藤代方中苦寒之木通，則養血通絡之效更好。
郝萬山說：本方應用要抓三個要點：一是有肝血不足的特點；二是病變局部有發涼、發冷的特點；三是有疼痛的特點。如果冷痛的部位發生在肝經的循行部位上，用本方就更加適宜了。如1、治偏頭痛、巔頂痛及其他頭痛屬血虛肝寒，陰寒上逆，遇冷則發，頭痛發作時面色蒼白者。2、治雷諾氏病，手指冷痛者。3、治血栓閉塞性脈管炎屬寒濕凝滯者。4、預防和治療凍瘡，既可內服，也可熏洗患處。5、治冠心病、心絞痛，屬血虛寒閉而兼血脈瘀阻者。6、治坐骨神經痛屬血虛寒凝者，7、治大動脈炎、無脈癥等。
鑒別：本證應與四逆湯鑒別：
當歸四逆湯——脈細欲絕——血虛寒凝引起
四逆湯————脈微欲絕——陽衰陰盛導致。
現代應用：用于肢端紫紺證、肢端感覺異常癥、血栓閉塞性脈管炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經痛、消化性潰瘍、凍瘡、痛經、寒疝等癥見手足厥冷，脈沉細，舌淡苔白，屬血虛寒凝者，皆可用之。
案例89——手足厥寒（雷諾氏病）：
患者，熊某，女，24歲，1997年2月診。患者素體羸弱，不耐寒冷，一月前用冷水洗衣后感手冷不能恢復，后發展至每遇冷風、涼水則手冷且色變蒼白青紫，須經溫水浸泡或烤火取暖后方能復常，經盧氏縣醫院診為“雷諾氏病”，用中西藥治療不見好轉，漸發展至足部遇冷亦見雷諾氏現象，經人介紹，到本所診治。查見患者面色咣白，精神不振，問其月經常2-3月一行，量少色淡，舌質淡少苔，脈細弱無力。辯為氣血兩虛，寒凝經脈。用當歸四逆湯。
黃芪60g，當歸30g，桂枝15g，赤芍藥15g，細辛15g，炙草10g，通草10g，地龍10g，水蛭（沖）6g，雞血藤30g，大棗10枚。水煎服，5劑。
同時服羊肉半斤+當歸30g，生姜50g，燉熟后去渣，吃肉喝湯。每天一劑。
上兩方連用5劑，患者身體畏寒減輕，體力稍有恢復，但雷諾氏現象緩解不明顯。后用原方加鹿茸2g，仙靈脾15g以溫補真陽。10劑。
三診：上方服5劑，手足逆冷感明顯好轉，遇冷手稍變色而不顯蒼白，足已恢復。10劑服完諸證若失，后用原方繼服10劑鞏固療效。因患者外出，至今失去聯系，不知愈后情況如何。
按：本例患者手足遇冷蒼白青紫，伴月經量少，數月一行，畏寒怕冷，舌淡脈細弱，一派血虛寒凝之象。用當歸四逆湯溫經養血通脈，加黃芪補氣以行血；鹿茸、仙靈脾溫補真陽；地龍、水蛭、雞血藤活血化瘀通絡，當歸生姜羊肉湯養血散寒，諸藥合用補腎溫陽、益氣養血治其本；活血化瘀、溫經通絡治其標。扶正祛邪，標本兼顧，故收良效。
（余澤運醫案）
(二)、厥陰臟寒證：
原文378、干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
語譯：病人出現干嘔，吐涎沫，頭痛的，為厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆所致，用吳茱萸湯治療。
提要：肝寒犯胃、濁陰上逆的證治。
成因：外寒直犯厥陰之臟，或肝臟內有久寒。
分析：干嘔——肝寒犯胃，胃失和降。
吐涎沫（有兩種情況：一是口中泛出清涎冷唾；二是從胃中泛出清冷涎沫）——為厥陰寒盛，飲邪不化所致。
頭痛（巔頂為甚，痛連目系）——厥陰寒盛，飲邪不化，濁陰循經上擾清竅所致。
辯證要點：頭痛、嘔吐或干嘔吐涎沫，或少腹冷痛，或腹滿寒疝，舌淡苔白或白膩，脈沉、細弦等。
病機：肝寒犯胃、濁陰上逆。
治法：暖肝溫胃降逆。
方藥：吳茱萸湯。（方見陽明篇）
吳茱萸湯在《傷寒論》中凡三見：一見于陽明虛寒“食谷欲嘔”；二見于少陰寒邪犯胃，胃氣上逆，劇烈嘔吐，出現“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”；三見于本條厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆。三條表現雖不盡相同，但肝胃兩寒，濁陰上逆的病機是一致的。
案例90——肝寒犯胃頭痛（血管緊張性頭痛）：
張某，男，75歲。2000年11月5號診。
患者素有半側頭痛10年，每至冬季發作，發則頭痛呈陣發性，痛不可忍，伴嘔吐，吐出物為清水痰涎，發作1-2小時可自行緩解或經服止痛片緩解，每天發作3-4次，經半-1月可自行停止。此次發作已兩個月不見緩解，且多方治療無效。特到本所求治。
刻診：頭痛陣發性發作，發時痛不可忍，疼痛在巔頂部牽及前額，兼嘔吐清水痰涎，面色蒼白，四肢冷，舌淡苔白水滑，脈沉弱。證屬肝胃虛寒，濁陰上逆。治宜暖肝和胃，溫中降逆。方用吳茱萸湯。
吳茱萸(洗)20g，紅參15g，生姜20g，大棗7枚。水煎服，4劑。
二診：患者自訴服至第二劑時頭痛嘔吐已止，4劑服完已無不適感，二診減量再服3劑以鞏固療效。2年后隨訪愈后未發。
按：本例頭痛呈陣發性，痛勢劇而伴嘔吐清水痰涎，肢冷面白，舌淡苔水滑，脈沉弱。證屬肝胃虛寒，濁陰上逆。吳茱萸湯能暖肝和胃，溫中降逆，故投之效如桴鼓。
（余澤運醫案）
案例91——肝寒犯胃頭痛（血管緊張性頭痛）
患者，董某，女，35歲，2012年10月4日診。
主訴：陣發性眼花，頭痛5年。
患者訴：“5年前開始出現頭痛，發作前先感眼前冒金星，隨即出現頭痛，疼痛以前額痛為主，疼勢劇烈，不能忍受，并伴眩暈，劇烈嘔吐，吐至胃內無物為至，嘔吐止則頭痛漸緩解，每次持續約半小時，每年發作2-3次。近半年發作頻繁，約半月發作一次，久治無效，找你診治”。
刻診：診脈弦弱，舌淡苔白，面色咣白，冬天怕冷，平時無病。
診斷：血管緊張性頭痛。
中醫辯證：厥陰肝寒上逆。
方選吳茱萸湯合頭風散。
紅參10g，生姜15g，大棗7個，吳茱萸15g，川芎30g。水煎服，4劑。
頭風散1劑（方見前雜病驗案案2），每服4g，2次/日，開水沖服。
10月9日二診：服藥2天眼花及頭痛止，后未發作，藥已中病，上方再服4劑。
11月24日診：頭痛眼花止后未發，隨訪至今，一切正常。 （余澤運醫案）
案例92——寒逆頭痛
蘇某，女，12歲，本村人，2012年5月15日診。
主訴：頭痛，嘔吐2小時。
患者素有頭痛，發作則頭痛劇烈，伴嘔吐，屢止屢發。2小時前在學校聽課時頭痛突然發作，伴見胃痛，劇烈嘔吐，其母急送本所就診。
刻診：頭痛劇烈，嘔吐不止，吐出物為白色涎沫，胃痛陣陣發作，面色蒼白，四末冰冷，冷汗淋瀝，口唇蒼白略帶紫紺。查：頸軟無抵抗，病理反射（-），上腹部壓痛（+）。舌質淡，苔白膩，脈沉弱。
診斷：1血管性頭痛；2急性胃炎。
中醫辯證：厥陰肝寒犯胃之頭痛。
由于胃痛嘔吐劇烈，先注射愛茂爾+靜點奧美拉唑60mg，待胃痛稍緩解時給吳茱萸湯加味。
太子參15g，吳萸12g，生姜15g，大棗7個，半夏10g，川芎12g，京子15g。
1劑，水煎服。
第二天病人面帶喜色來告曰：頭痛、嘔吐已止，食欲大增，查見患者面色紅潤，胃部壓痛消失，其母見前方療效極好，要求再服2劑以防復發。
按：吳茱萸湯對頭痛兼嘔吐劇烈，吐出物為白色涎沫者，無論是顱內高壓頭痛、還是神經性頭痛、血管性頭痛，只要符合肝寒犯胃之病機者，均有1劑知，2劑已之奇效。
（余澤運醫案）
(三)、厥陰經臟兩寒證：
原文352、若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。
語譯：當歸四逆湯證患者兼素有沉寒痼冷的宿疾，見嘔吐腹痛，遇寒易發，嘔吐清水，寒疝痛經、少腹冷痛等，為厥陰經臟兩寒，用當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療。
提要：論厥陰經臟兩寒的證治。
成因：厥陰肝臟內有沉寒，肝血不足，復受外寒。
分析：內有久寒——指肝、胃等內臟的沉寒痼冷，癥見嘔吐脘痛、舌卷囊縮、寒疝痛經、少腹冷痛等病證。
注：郝萬山認為：內有久寒，指厥陰肝臟原有沉寒痼冷，又有血虛寒凝肝經，于是形成經、臟兩寒證。
辯證要點：在當歸四逆湯證基礎上，兼見反復胃痛、發則嘔逆吐涎等與肝、胃有關的沉寒痼冷證。
病機：血虛寒凝，兼有肝胃沉寒。
治法：養血溫經，暖肝溫胃。
方藥：當歸四逆加吳茱萸生姜湯。
當歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（一法十二枚），生姜半斤（切），吳茱萸二升。
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
現代用法用量：當歸15g，桂枝15g，芍藥15g，細辛15g，炙草10g，通草10g，大棗8枚，生姜42g，吳茱萸33g。
將藥物放入水酒（清酒或黃酒）各半的溶液中煎煮，分五次溫服。
注：以清酒和水煎藥，可加強通陽散寒之力。
方解：當歸四逆湯——養血通絡，溫經散寒
吳萸生姜———溫中散寒，和胃降逆
加清酒煎———助諸藥活血以散久寒。
郝萬山說：當代臨床，對證侯單純，病機單一的病證，采用單一的方劑治療，如單純的厥陰臟寒證選吳茱萸湯；單純的厥陰經寒證選當歸四逆湯，此即方證對應的選方原則。但臨床病證常十分復雜，病機也常有多個方面，若只用單一方證對應，對復雜病難免顧此失彼。仲景對經臟兩寒證，采用經、臟同治，兩方合用，可解決復雜病證，多重病機選用復合方劑來治療。
現代應用：用于胃痛、腹痛、腰痛、頭痛、牙痛、產后腹痛、四肢酸痛、痛經、經閉、月經后期、肢麻、陰縮、陰痿、婦人性交后縮陰、痹證、屢發凍瘡、坐骨神經痛、雷諾氏病、脈管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎胃潰瘍等屬血虛、肝胃寒凝者，皆可用之。
案例93——血栓閉塞性脈管炎
靈石城關派出所所長高興亮，51歲。患者于1941年護送抗大學員赴延安時，路經山西寧武縣之摩天嶺，嚴冬大雪封山，雪深沒膝，凍死七人，凍掉手指足趾多人。本人雖幸得肢體完好，但已受嚴重凍傷。1966年發現雙下肢冷痛，多次住院治療無效，發展至1976年病情惡化。在山醫一、二院和省人民醫院等5所大醫院住院7個月。確診為腦動脈硬化、心肌下壁梗塞、雙下肢血栓閉塞性脈管炎。后又赴晉中二院接受下肢放血療法，10余日無效，建議高位截肢。絕望之下，于1976年9月7日求治于余。診見雙下肢膝以下冰冷，左側尤重，足趾青紫，電擊樣劇痛日夜不休，左上下肢麻木。胸部憋脹刺痛，發作時以硝酸甘油片維持。脈沉細尺微，雙足背動脈搏動消失。面色蒼白晦暗，畏寒神倦。此證由寒邪深伏血分，痹阻血脈，已成真心痛及脫疽重癥。且病經30年之久，已成沉寒痼冷頑癥，非大辛大熱溫通十二經表里內外之烏頭、附子猛將不能勝任。遂擬當歸四逆加吳茱萸生姜湯合烏頭湯，加蟲類入絡搜剔，麝香辟穢通竅，合而為大辛大熱，開冰解凍，益氣破瘀，通絡定痛之劑。
生黃芪240g，附子60g，當歸60g，川烏30g，丹參30g，黑豆30g，川牛膝30g，防風30g，麻黃15g，桂枝15g，細辛15g，赤芍15g，桃仁15g，油桂10g，吳萸（開水沖洗7次）20g，另用（麝香1g、甲珠5g、生水蛭粉3g、全蟲3g、蜈蚣2條研粉分沖），蜂蜜150g，鮮生姜40g，大棗20枚。
上藥加冷水2500ml，文火煮取500ml，兌入黃酒500ml，日3夜1服，4劑。
余住其家觀察病情。服1劑，當夜安然入睡。4劑服完，諸癥均退。原左足大趾內側之潰瘍亦收口愈合，心絞痛及下肢電擊樣痛消失。后注射毛冬青針15盒，遂痊愈。隨訪至1999年，已76歲高齡，身體健康。
按：本病屬中醫“脫骨疽”范圍，由寒濕之邪痹阻血脈，日久指、趾壞死脫落，令人慘不忍睹。本病分陽虛寒凝與濕熱化毒二型，而瘀阻不通又為兩型所共有。故活血化瘀之法，必須貫徹始終。而氣為血之帥，氣行則血行，不論寒熱，皆以黃芪為君。氣旺則可推動血行，而黃芪又最擅托毒生肌，為癰疽要藥，亦脫疽首選藥物。其藥性和平，又非破格重用難以奏功。
寒凝型，以當歸四逆加吳茱萸生姜湯合烏頭湯，隨證加減，大辛大熱，開冰解凍，效果極好。《傷寒論》當歸四逆湯養血通脈主治手足厥寒，脈細欲絕（恰合脈管炎之足部動脈消失之特征），并治寒入經絡，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外醫家用治各類凍瘡，療效卓著。若內有久寒，深入血分，形成“沉寒痼冷”之格局，又兼見寒主收引，經脈攣縮疼痛者，加吳茱萸生姜白酒，合而為當歸四逆加吳茱萸生姜湯（吳茱萸最善解痙）則更為合拍。本病病程過久，則非但血虛有瘀，其寒凝之程度，猶如冰結。加用《金匱》烏頭湯大辛大熱，通行十二經表里內外，開冰解凍，更加蟲類化瘀破徵之力，則如陽光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。
（李可醫案）
二、厥陰病熱證：
原文371、熱利下重者，白頭翁湯主之。
語譯：熱利證，見下利赤白膿血，肛門灼熱，伴里急后重，為邪入厥陰，濕熱郁滯，下迫大腸，損傷腸絡所致，用白頭翁湯治療。
373下利欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。
語譯：下利赤白膿血，伴渴欲飲冷水，舌紅苔黃膩的，為厥陰肝經濕熱下迫大腸所致，用白頭翁湯治療。
提要：辯濕熱下利的證治。
分析：成因：肝經濕熱下迫大腸或大腸濕熱下注。
病位：大腸。病性：實熱。
癥狀：熱利（赤白膿血）——肝經濕熱，下迫腸道，損傷血絡，致傳導失職。
下重（里急后重，即腹痛急迫欲下,肛門墜重難出）——肝經濕熱下迫大腸，或大腸濕熱下注。
渴欲飲水——濕熱內盛，耗傷津液。
可兼：腹痛發熱，煩躁，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。
辯證要點：1、下利膿血，血色鮮艷；2、里急后重，肛門灼熱；3、伴見渴欲飲水，舌紅苔黃膩等。
病機：肝經濕熱下迫大腸，大腸傳導失職。
治法：清熱燥濕，涼肝止利。
方藥：白頭翁湯。
白頭翁二兩，黃柏三兩，黃連三兩，秦皮三兩。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。
折現代用量（按原量1/2折）：白頭翁15g，黃柏23g，黃連23g，秦皮23g。
水煎取汁，分2次服。
方解：白頭翁——苦寒清熱，涼肝止利
連柏———清熱燥濕，堅陰厚腸
秦皮———清肝涼血，利濕止利。
諸藥合用，清熱燥濕，涼肝止利。
臨床應用：本方治濕熱痢赤多者療效好。若里急后重者加木香、薤白；赤痢多加赤芍，白痢多加白芍；血虛加阿膠；阿米巴痢加鴨膽子。
現代亦有用本方治療眼病、盆腔炎、崩漏、陰癢、泌尿系統感染等屬肝經濕熱者。筆者體會，白頭翁一藥對尿路感染表現為尿道灼熱疼痛的，療效卓著，其效遠較“導赤散、八正散”為優，為治療尿道灼熱痛的特效藥，用量宜重，可在30-50g以上。
三、厥陰寒熱錯雜證：
寒熱錯雜包括寒熱互結和上熱下寒。
(一)、蛔厥證（烏梅丸證）：
原文338、傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。
解詞：(1)臟厥——指腎臟真陽極虛而致四肢厥冷。
(2)蛔厥——因蛔蟲內擾，疼痛劇烈，氣機逆亂而致四肢逆冷。
(3)臟寒——指脾臟虛寒，實為腸中虛寒。
(4)須臾——指很短的時間。
(5)食臭——飲食的氣味。
提要：辯臟厥與蛔厥及蛔厥的證治。
語譯：傷寒，脈微而手足逆冷，病至七八日，從手足逆冷發展至周身俱冷，并且躁擾沒有安寧之時的，為真陽大虛，臟氣垂絕的臟厥危侯，不是蛔厥。蛔厥除四肢厥冷外，當有吐蛔史，且病人時靜時煩，是因臟腑虛寒而蛔蟲趨溫避寒，向上竄擾，故發煩；蛔蟲不動不擾時則又煩止而安靜。進食時，因蛔蟲聞見飲食氣味而向上竄擾，則病人又出現嘔吐而煩躁，若素有蛔蟲史的病人常伴有蛔蟲吐出。蛔厥證，用烏梅丸治療，此方亦可治療久利。
分析與鑒別：
1、臟厥：
脈微而厥——腎陽虛衰，陰寒內盛。
膚冷（周身冰冷）——臟腑陽氣虛極，臟腑組織肌表皮膚失于溫養。
躁無暫安時——內臟陽氣欲絕，陰寒內盛，無陽相爭，故無安時。
臟厥病機：真陽將絕，臟氣衰敗。
從原文看，臟厥的判斷主要有下幾點：
(1)、臟厥全身衰竭，精神不佳；
(2)、病程病史較長，無吐蛔，便蛔蟲史；
(3)、精神狀態表現為持續躁擾不寧（躁無暫安時）；
(4)、病機屬純陰無陽，預后不良。
2、蛔厥：因蛔蟲內擾，有時作時止的特點，且常有吐蛔史。
厥——蛔蟲因寒而動，上入膽道，腹痛甚而致厥。
靜而復時煩，須臾復止——脾虛腸寒，蛔蟲不安其位，內擾上竄，產生劇痛而煩躁不寧。蛔動則煩，蛔靜則止，蛔動止不息，故煩靜時作。
得食而嘔又煩——得食則蛔動更甚，故心煩、嘔吐、腹痛又作并加劇。
注：郝萬山說：現代怎樣理解蛔蟲擾動，得食而煩，須臾復止？我覺得有可能是病人在熱病之后，出現上熱下寒，胃腸蠕動功能失調的一種表現。上熱下寒的病人，一看到飲食，胃腸的條件反射可能太強烈，以致胃腸蠕動失調，人就會感到胃中有些嘈雜難受。我覺得，這種“得食而煩，須臾復止”。有可能是在外感病之后，胃腸功能失調的一種表現。
常自吐蛔——脾胃虛寒，胃失和降，蛔因氣逆嘔吐而出。
可兼見：腹痛劇烈，大汗淋漓，面白唇青。
從原文看，蛔厥的判斷主要有下幾點：
(1)、四肢雖厥，周身皮膚不冷；
(2)、有吐蛔蟲史；
(3)、病者時靜時煩，得食而嘔又煩，須臾復止。
臟厥、蛔厥鑒別：
蛔厥—手足逆冷—蛔蟲擾動—僅四肢發涼—兼靜而復時煩（有蛔蟲史）。
臟厥—手足逆冷—臟陽虛極—兼周身冰冷—兼躁無暫安時（有久病史）。
蛔厥辯證要點：1、有吐蛔病史；2、以腹部、胃脘疼痛為主，且時作時止；3、手足厥冷常在痛劇時產生，痛減或痛止時消失；4、進食后隨即發生疼痛與嘔吐。
病機：上熱下寒，蛔蟲內擾。
治法：清上溫下，安蛔止痛。
方藥：烏梅丸。
烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（微火炒至油質滲出），桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。
上十味，異撏篩（分別搗碎，篩出細末），合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟撏成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食（進食之前）飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方解：烏梅醋漬————安蛔止痛————蛔聞酸則靜
辛姜桂附歸椒——溫散中下之寒——蛔得辛則伏
黃連、黃柏———苦清上焦之熱——蛔得苦則下
人參白蜜米粉——補益脾胃————蛔得甘則動。
諸藥合用，酸苦辛甘相合，溫清并用，滋陰溫陽，扶正祛邪，安蛔止痛，為治療厥陰寒熱錯雜之主方。
應用要點：
1、本證診斷指標以腹痛、惡心嘔吐、四肢厥冷或不溫，腹瀉便溏，吐蛔便蛔，食欲不振，舌淡紅或紅，苔薄白黃或薄黃，白厚膩，黃厚膩，脈沉、弦、細數、遲、緊、滑等，病機以寒熱錯雜、虛中夾實者。
2、本方中烏梅用量宜15-30g，干姜、附子、黃連、花椒各5-10g，黃柏、桂枝各10-15g，細辛3-5g，當歸、黨參各10-20g。多可取湯劑口服。
3、進食之前服。
4、本方只能安蛔，不能殺蟲，待腹痛緩解后，另用驅蟲之劑以根治。
5、本方治慢性結腸炎屬寒熱錯雜者，療效較好。
郝萬山說：現在有蛔蟲的病人漸少，但在熱病之后，胃腸蠕動功能失調，也有可能出現一見到食物就出現胃脘嘈雜，心中煩躁，稍事休息就可繼續進食的現象，是否可用烏梅丸治療呢？我就遇到一15歲男孩，因急性扁桃體炎高熱數日，熱退后出現中午放學感腹中饑餓，一旦聞到飯菜的香味，胃中即嘈雜不適，口中如吃酸梅，唾液大流，此時并不能馬上進食，要休息1-2分鐘才能進食。他沒有吐蛔史，只有類似得食而煩，須臾復止。我按上熱下寒證給烏梅湯7劑，諸癥消失。所以用烏梅湯治療得食而煩，須臾復止，有蛔蟲的，就叫蛔厥，沒蛔蟲的，就叫上熱下寒就可以了。
現代應用：本方主要用于膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻。其次為慢性菌痢、慢性腸炎結腸炎、及痛經、經閉、癲癇等疾病，病情表現為寒熱錯雜、氣血紊亂、陰陽不相順接，病變與肝有關的疾病。
案例94——蛔厥（膽道蛔蟲癥）：
憶1979年余在桑坪衛生院工作時，病房收治一膽道蛔蟲患者張某，男，11歲。以陣發性劍突下劇烈絞痛，痛時翻滾不已，大汗出，面色蒼白，四肢冰冷，每次發作持續約半小時，發作后如常人，一天發作10余次，經治醫生給于抗感染、解痙止痛、驅蟲、大劑量V-C針靜推等措施，病情仍不緩解。余見經治醫生苦無良策，毛遂自薦可用中藥一試，經主治醫生和患者同意后，遂書烏梅湯加苦楝子15g，元胡10g，白芍30g，甘草10g，使均子15g。水煎服，2劑。服一劑，發作次數減少，二劑服完，痛若失，患者感覺效好，又服2劑鞏固療效。5年后見其父問其情況，言愈后未發。
按：烏梅湯治膽道蛔蟲癥（蛔厥癥）確有良效，然亦須根據病情加減化裁，不能固守成方，否則效亦不顯。
（余澤運醫案）
(二)、上熱下寒格拒（干姜黃芩黃連人參湯）證：
原文359、傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。
解詞：寒格——即下寒與上熱相格拒，致食入口即吐。
提要：上熱與下寒相格拒吐利的證治。
語譯：素有中陽虛久瀉不止，復感外邪，醫又誤用吐下，使脾胃更傷而寒熱相格拒，引起上有“食入口即吐”，下有下利便溏之變證，用干姜黃芩黃連人參湯治療。
分析：成因：中陽素虛，誤用攻下。
病性：上熱下寒。病位：中焦。
癥狀：傷寒本自寒下——患者平素脾胃陽虛，久瀉不止，復感外邪。
寒格，更逆吐下——中虛誤用吐下使脾胃更虛而上熱下寒相格拒，致上熱胃氣逆則吐，下寒脾不升則利。
食入口即吐（即隨吃隨吐）——胃熱氣逆不降所致。
下利——脾寒氣陷所致。
辯證要點：本證上熱下寒，以胃熱為重。見：嘔吐為食入即吐，下利便溏，伴見口渴，口臭，食少乏力，腹脹腹痛，喜暖喜按。舌邊尖紅，舌苔黃白。
病機：胃熱脾寒，寒熱格拒。
治法：清胃溫脾。
方藥：干姜黃芩黃連人參湯。
干姜、黃芩、黃連、人參各三兩。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
折現代用量（按原量1/2折）：干姜、黃芩、黃連、人參各23g。
水煎取汁，分2次服。
方解：芩連——苦寒清熱，降胃逆止嘔
干姜——辛溫散寒，升脾陽止利
人參——補中健脾，助脾胃升降。
諸藥合用，清上溫下，辛開苦降。
臨床體會：刑錫波說：本方證為脾陽虛寒，熱邪犯胃。故腸中下利，胃中食入即吐。此方溫脾陽以止下利，清胃熱以治嘔逆，故對中虛胃熱之嘔吐，寒熱錯雜之腹痛（或辯不準寒熱）確有良效。
本方與半夏瀉心湯均為寒熱并用治寒熱錯雜證，應于鑒別：
半夏瀉心湯-芩連姜參-寒熱錯雜致痞-以心下痞為主兼嘔利-辛開苦降-有姜夏草棗。
姜芩連參湯-芩連姜參-寒熱錯雜嘔利-以食入口即吐兼下利-辛開苦降-無姜夏草棗。
(三)、唾膿血泄利（麻黃升麻湯）證：
原文357、傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
解詞：下部脈——指尺脈或足部的趺陽脈和太溪脈。
提要：論正虛陽郁，上熱下寒的證治。
語譯：傷寒六七日，誤行大下后，既傷脾陽，又損肺陰，病轉上熱下寒，正虛陽郁。見寸脈沉而遲，手足逆冷，下部脈（一指尺脈，一指足部趺陽和太溪脈）蟄伏不見，上有肺熱絡傷的咽喉不利，唾膿血；下見脾陽虛陷之泄利不止。使病情錯綜復雜而難治的，用麻黃升麻湯治療。
成因：表證誤下。
病性：上熱下寒。病位：上中二焦。
分析：傷寒六七日，大下后，正傷邪陷于里，致表邪不解而上熱下寒。見：
寸脈沉而遲——邪陷于里，陽郁不伸所致。
手足厥逆——下后中傷，陽郁不宣，不達四末。
下部脈不至（關尺脈伏而不見）——大下后，陽氣受損，陽氣不足以下達。
咽喉不利，唾膿血——邪陷胸中，郁而化熱，熱盛于上，灼傷津液，則咽喉不利，灼傷肺絡，故唾膿血。
泄利不止——中焦虛寒，清氣下陷。
辯證要點：本證為陽氣內郁，上熱下寒，但以陽郁為主，肺熱脾寒為次。見：寸脈沉而遲，手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，下部脈不至。
病機：陽氣內郁，肺熱脾寒。
治法：發越陽氣，清肺溫脾。
方藥：麻黃升麻湯。
麻黃二兩半（去節），升麻一兩一分，當歸一兩一分，知母十八銖，萎蕤十八銖，芍藥六銖，天冬六銖（去心），桂枝六銖（去皮），茯苓六銖，甘草六銖，石膏六銖（碎，綿裹），白術六銖，干姜六銖。
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。
折現代用量（按原量1/3折）：麻黃12g（可用12-15g），升麻6g，當歸6g，知母5g，玉竹5g，芍藥1.5g，天冬1.5g，桂枝1.5g，茯苓1.5g，甘草1.5g，石膏1.5g，白術1.5g，干姜1.5g。
麻黃先煎去沫，后納諸藥，水煎取汁，分溫三服，強調要在短時間內服完，令汗出后，則愈。
使用注意：強調在短時間內將三服藥全部服完，主要使藥力持續，則內郁邪熱容易外達而從汗解。
方解：麻黃桂枝升麻————發越郁陽————發郁陽
膏芩歸芍知冬玉竹——養陰清熱潤肺——清上熱
茯苓白術干姜甘草——溫中健脾祛寒——祛下寒
諸藥合用，發郁陽，清上溫下。
麻升桂枝發郁陽，育陰冬芍萎蕤當，清熱膏芩并知母，溫中苓術草干姜。
現代應用：多用于治療腎病型腎炎、肺結核、慢性腸炎、植物神經功能紊亂、老年性口腔炎等屬陽氣內郁、上熱下寒者。
案例95——咽痛：
族嬸張某，女，45歲，1987年8月15日診。
素稟體虛，飲食稍有不慎即易腹瀉。近因感冒后咽痛1個月不解，多方服藥無效，某醫以上焦郁火給涼膈散2劑，咽痛如故而腹瀉加重，聞余從外進修歸家，特來就診。查T37.3度,咽部嫩紅伴有膿點，扁桃體稍大，舌質嫩紅苔薄白，每天3-4次稀溏便，食欲不振，全身乏力，面紅而四肢逆冷，脈虛數。診為外感治療不當，正虛陽郁，上熱下寒。治以清上溫下，發越郁陽，用麻黃升麻湯。
麻黃10g，升麻10g，當歸6g，知母8g，玉竹8g，芍藥6g，天冬5g，桂枝5g，茯苓15g，甘草6g，石膏12g，白術15g，山藥30g，蓮米15g，上桂3g，元參12g，干姜9g。水煎服，3劑。
二診：咽痛愈，腹瀉減為日一次軟便，四肢微冷。上方減元參、知母，加干姜為12g，服3劑后便軟肢冷恢復，后以參苓白術散善后。
按：本例患者上有面紅咽痛，下見肢冷便溏,顯系上熱下寒,正虛陽郁。用麻黃升麻湯以清上溫下，發越郁陽。因病機與方藥相應，故獲良效。（余澤運醫案）
四、厥陰危重證——臟厥證：
原文338、傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。
提要：辯臟厥證。
分析：一個外感病，出現脈微而厥，當為少陰真陽衰微，但發展至七八日，出現全身皮膚發涼，為在少陰心腎真陽衰竭的基礎上，又發展至厥陰肝與心包相火衰竭，也就意味著五臟六腑的陽氣都已經衰竭，因此稱之為臟厥。臟厥是指內臟真陽都衰竭而導致的四肢厥冷。內臟陽氣虛衰，正不勝邪，于是就出現其人躁無暫安時的現象，這很類似于正氣散亂的循衣摸床，撮空理線，因此病情險惡，預后不良。這屬于六經病的終末期，故有人認為，厥陰病的實質是寒證、死證，是六經病的最后階段。
五、寒邪郁遏厥陰相火證：
原文331、傷寒先厥，后發熱而利者，必自止，見厥復利。
提要：辯厥熱與下利的關系。
分析：厥陰病厥熱勝復證，陰盛則厥逆，陽復則發熱。
先厥（厥逆下利）——陰寒內盛，陽氣衰微。
后發熱——陽氣來復。
下利必自止——陽復則陰退，脾運亦健，故利自止。
見厥復利——陽氣初復，再見厥冷，為陰寒又盛，故復利。
原文334、傷寒先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。
解詞：其喉為痹——指咽喉腫脹，吞咽不利。
提要：先厥后熱，陽復太過的兩種變證。
分析：厥熱：厥多-陽復不及,陰寒太盛,病轉寒-下利厥冷,持久不愈。
熱多-陽復太過,轉為熱邪-火熱上炎,熏咽喉-喉痹。
火熱傷絡,血液下出-便膿血。
原文336、傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
提要：厥熱相等，其病自愈。
分析：陰盛則厥冷，陽復則發熱。若厥熱時間相等，為陰陽已趨平衡，故知“自愈”。
341、傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。
提要：據厥熱的時間診斷陽復太過的辯證。
分析：一般而言，厥熱平衡，其病當愈。但若熱稍多于厥，雖不能自愈，然治療亦較易。但熱過多者，則會損傷腸絡而致便血。
342、傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。
提要：厥多熱少，其病為進。
分析：厥為陰盛，熱是陽復。今厥冷時間多于發熱時間，知陽虛不能勝邪，病勢向嚴重方向發展，故其病為進。
原文332、傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也。后三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發癰膿也。
解詞：(1)除中——久病胃敗，反而突然能食的現象，叫“除中”。
(2)索餅——即面條。
(3)暴熱——指發熱突然出現。
(4)脈之——指診斷。
(5)旦日——指明天。
提要：辯利厥能食，疑似除中證。
分析：此條說明以下問題：
1、在厥熱勝復過程中，厥與熱日數相等，能自愈。
2、厥利而又能食者，要辯清是除中證，還是厥陰證？
A、
食面條后不發熱或微熱——胃氣尚存，易治。
B、食后陡然發熱，發熱后突然衰竭而不發熱——胃氣垂絕的“除中”證。
3、厥熱過程中，熱多于厥者，必致氣血雍滯，發生癰膿。
小結：
以上條文說明以下問題：
1、厥熱相等，是陽氣來復，陰陽趨于平衡，病自愈。
2、熱多厥少，是正勝邪卻，病勢好轉。
3、厥多熱少，為正不勝邪，其病為進。
4、熱而復厥，為陽復不及，病又發作。
5、但厥不熱，是陰盛陽衰，病情危重。
6、厥退而熱不止，為陽復太過，病從熱化——向上，傷咽喉—喉痹
———向下，傷陰絡—便膿血。
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