石仰山　醫案

五谷蟲鼠婦 2014-10-14

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案十一、陳某，女，40歲。
有腰腿病史1年，1月前因損腰后出現腰背部疼痛，繼而逐漸出現左下肢疼痛伴麻木，近日來癥狀加劇，起居活動明顯受限，舌質暗，邊有瘀紫，苔白，脈滑。查體：腰活動度受限腰椎生理弧度消失，左Ｌ5－Ｓ1棘突旁壓痛明顯，并向左下肢放射。屈頸試驗（＋）。直腿抬高試驗右70度，左20度，左側梨狀肌處壓痛（＋），左足大趾背伸跖屈肌力較右側明顯減退，雙膝，踝反射存在，左Ｌ5－Ｓ1神經分布區皮膚感覺較右側減退。ＣＴ示：左Ｌ5－Ｓ1間隙椎間盤向左后方突出，壓迫神經根。臨床診斷：中醫診斷為腰腿痛，證屬痰瘀型；西醫診斷為左Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出癥。辯證分析，患者有腰痛史，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失調，經脈失潤，風寒痰濕，阻滯經脈，月前復受外傷，氣血運行不暢，以致痰瘀交凝，經脈阻滯，不能則痛，故見腰部及左下肢疼痛，麻木；痰瘀內生，故見舌質暗，邊有瘀紫，苔白，脈滑澀。治擬逐痰利水，佐以活血化瘀。處方：牛蒡子9克，白僵蠶9克，白芥子9克，炙地龍9克，澤漆9克，制南星9克，金雀根9克，全當歸9克，丹參12克，川牛膝12克，威靈仙12克，生甘草6克。每日1帖，水煎分早晚服用，并臥硬板床休息。1周后復診，患者腰痛證狀明顯減輕，麻木癥狀仍有，續以前法治療。3周后復診，腰痛癥狀緩解，麻木癥狀明顯減輕，1個半月后癥狀完全緩解。
按：風，寒，痰，濕阻絡，必然使喚氣機阻滯，則血的運行失暢，凝而成痰，血瘀也可使氣機運行失暢，促成痰的凝聚。石氏提出“痰濕夾瘀血礙氣而病”是腰椎間盤突出癥發生的一個重要環節。在臨床可見有腰痛，腰腿痛，下技麻木牽制等癥狀。在手術中所見到的神經根蒼白，水腫增粗，活動范圍減少，更證明了石氏傷科的這觀點。
石氏曰：“腰痛有痰積；腰胯腫痛為積痰乘經絡流注，搏于血亦然；麻木亦有痰在血分”。其觀點與朱丹溪的痰瘀相關理論相吻合。在腰椎間盤突出癥的治療上，認為“本病雖然本虛標實，但在治則上因采用急則治標，緩則治本”。采用獨特的逐痰利水法治療本病。從痰取治，佐以活血之品，以此疏經絡，則血滯痰阻無不立豁。方取牛蒡子豁痰消腫，通十二經絡之功效，《本草綱目》謂其能散結除風，和腰膝凝滯之氣；白僵蠶有化痰散結之功，《本草思辨錄》謂其有“治濕勝之風痰”的作用，二者配伍，專治濕痰留注經絡。白芥子有豁利皮里膜外，由氣血凝滯而聚積的無形之痰的作用；澤漆有利水消腫，化痰消瘀之功效；金雀根有利水祛風之功效。白芥子，澤漆，金雀根3味藥配伍，是由控涎丹的甘遂，大戟，白芥子3藥配伍化裁而來，該方具有很強的化痰利水功效，然甘遂，大戟的毒性甚強，故以澤漆，金雀根兩味藥替代，以減輕其毒性，而使其療效不變，并加強了消退神經根水腫的功效。制南星強化本方的化痰作用；丹參，當歸有養血活化瘀的功效，佐以地龍的通絡作用，增強最本方的化痰瘀之功效。川牛膝在本方中起引經藥的作用，具有活血通絡的功效。因此，本方諸藥配伍體現了本癥由痰濕瘀致病及逐痰利水化瘀法治療本病的獨特觀點，在臨床實踐運用中取得良好的療效，并在腰椎間盤突出癥治提供了一條新的途徑。
案十二、腰椎間盤突出癥
張君  男  39歲  就診日期1995年8月2日。
右腰腿酸痛板滯兩月余，曾經外院ＣＴ檢查，Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出。目前Ｌ右側棘突勞深壓痛，伴右下肢放射痛，直腿抬高試驗左80度，右30度，右側加強試驗陽性，“4”字試驗陰性，屈頸試驗弱陽性，右拇趾跖屈肌力較左側減弱，右跟腱反射遲鈍，右小腿外側皮膚痛覺遲鈍，不耐久行，形寒畏冷，苔薄白，質淡胖，脈細濡，氣血失和，督脈不固，治擬益和營，固腰息痛。石氏傷膏3包。
   炙黃芪15克  全當歸9克  川芎9克  獨活9克，續斷12克，制狗脊12克  細辛3克  桂枝6克  秦艽4．5克  杜仲 12克  威靈仙12克  炙地龍10克  炙甘草6克7帖
診斷：Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出癥（氣血失和）
二診  8月9日
右腰腿仍覺酸痛滯重，畏冷較前減瘥，苔薄白，脈細濡，氣血未和，再擬益氣和營，調益肝腎。石氏傷膏3包。
炙黃芪15克  全當歸9克  川芎9克  獨活9克  續斷12克  制狗脊12克  細辛3克  桂枝6克  虎杖12克  杜仲12克  威靈仙 12克  炙地龍10克  炙甘草6克  7帖
診斷：Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出癥（氣血失和）
三診  8月16日
右腰腿酸痛滯重漸瘥，略感右下肢板滯，Ｌ5右棘突旁壓痛，略向右下肢放射，直腿抬高左側80度，右側60度，加強試驗陰性，苔薄質淡，脈細，再擬益氣和營，調益肝腎。石氏傷膏3包。
炙黃芪15克  全當歸9克  川芎9克  獨活9克  續斷12克  制狗脊12克  細辛3克  桂枝6克  牛膝12克  雞血藤12克威靈仙12克  炙地龍10克  白術白芍（各）9克  炙甘草6克 7帖
診斷：Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出癥（氣血失和）
四診  8月23日
右腰腿酸痛滯重已瘥，右下肢板滯亦瘥，Ｌ5右棘突旁略有壓痛，無明顯右下肢放射痛，直腿抬高左側80度，右側80度，加強試驗陰性，苔薄質淡，脈細，再擬益氣和營，調益肝腎。石氏傷膏3包。
炙黃芪15克  全當歸9克  川芎9克獨活9克  續斷12克  制狗脊12克  細辛3克  桂枝6克  牛膝12克  雞血藤12克  威靈仙12克  炙地龍12克
白術白芍（各）9克  千年健12克  7帖
診斷：Ｌ5－Ｓ1椎間盤突出癥（氣血失和）
按：腰椎間盤突出癥的臨床辯證一般均從痰瘀，風濕或肝腎不足，肝腎虧損來辨。此案石氏認為由于陽氣不充，以致督脈不固，經脈營衛循環失和，故方選石氏驗方地龍湯加減治之，方中加益氣溫陽之品黃芪，桂枝，其意使陽氣充沛，督脈氣血運行通暢，風寒濕之邪祛之，故數診而瘥。從病案中可以看出石氏在立方用藥時主重整體與局部，辯證與辨病相結合，其地龍湯治腰痛，黃芪，桂枝振奮督脈陽氣，便充分說明了這一點。