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中醫無“冠心病”病名，但在古代醫籍中卻有很多類似此病證的記載。漢以前，《素問·藏氣法時論》：“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，背肩胛間痛，兩臂內痛?！薄?A class=channel_keylink >靈樞·原病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”《素問·痹論》：“心痹者，脈不通?！边@些描述與冠心病的癥狀元大出入，另外從漢以前的文獻中可以看出，心痛與胃病早有所鑒別。后因兩者治療有互通之處，不免混同起來。到了明代，又強調在辨證上劃清范圍。這是歷史發展的過程。 漢以后，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“師曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其明弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝萎薤白白酒湯主之”，“胸痹不得臥”。以上敘述與冠心病十分相似。并指出系因陽虛或痰涎水飲為病，治則以除痰通陽為主。仲景此說一直為后世所沿用。目前臨床證明，栝萎薤白白酒湯、桂枝枳實生姜湯等8方，均可用于冠心病的治療?？梢姟?A class=channel_keylink >金匱要略》對冠心病的認識已比漢以前跨進一步。 心律失常為冠心病的常見癥，古代則多列于心悸、怔忡、驚悸等證的范圍。心悸的論治，最早見于仲景《傷寒論》。如《傷寒論·太陽病脈證并治》云：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯是治療心悸的祖方，其藥物組成，后人概括為七分陽藥，三分陰藥，重點則放在心陽方面。清代葉天士、吳鞠通等把炙甘草湯中的參桂姜棗刪去，加入白芍，或用生鱉甲湯煎藥，變而成純養陰的方劑，補充了前人的不足。《金匱要略》有半夏麻黃丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有爭論，因心下是胃的位置。但《金匱要略 痰飲咳嗽病脈證并治》有“卒嘔吐，心下痞，膈間有水。眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”的記載，所言應屬心悸，故后世總結《傷寒論》、《金匿要略》治心悸辨證有二：一曰虛，二曰飲。唐宋學者多從之。 宋《三因方》治驚悸分：①受驚在心膽經；②因事不從心致氣郁涎聚，在心肺經；②因冒暑濕，塞閉諸經；并強調五飲停蓄使人驚悸。 明《證治準繩》對悸證分為：①心氣虛；②心血虛；⑧陰精不足；①相火妄動；⑤郁火；⑧水氣凌心；⑦痰。論治包括養陰、清熱、除痰、降火、安神等。至此，治療已大為發展?！?A class=channel_keylink >景岳全書》對怔神驚悸，辨證雖有心肝腎之分，但強調陽統乎陰，心統乎腎。雖指出宜辨寒熱痰火，但強調益氣養陰，滋培根本。張景岳對任何病證都主張補腎，對心悸怔仲自不例外。 清代大致繼承了前人的學術思想，但處方用藥思路更為廣闊，比較突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若無效則須用血府逐瘀湯。王氏治療胸痛倡用活血祛瘀的治則，頗具有獨創精神。 當然，前人所說的心悸、心痛、胸痹等，其內容并不一定全屬冠心病。胸痹這一病名唐宋還有所發展，與仲景所論不全相同?？梢娭嗅t的一種證，可包括西醫多種病；西醫一種病，也可包括中醫多種證，要搞中西醫結合，首先應掌握前人的理論與經驗，加以總結提高，弄清哪些理法方藥對何種病證有療效。故沒有繼承，就談不上發揚。 辨證首先要辨明病位。本病《內經》稱“真心痛”，其病位在心已為千古之定論，其次要詳審病機。筆者認為本病是標實本虛之證。虛與實往往同時并存，但期間有先后主次緩急之分，因而病人即有不同的癥狀表現。本虛雖指全身之虛，但心虛是其突出的矛盾。心虛必累及陰陽氣血，因氣屬陽，血屬陰，故可概括為陰陽。氣血是陰陽派生的，因此輕則反映為氣虛血虛。重則為陰虛陽虛。心虛的特點，心主火，意味著人體能源之所主。心搏一停，其他系統也就隨之停止?！秲冉洝匪^陽中之陽心也，故全身陽氣中最重要的是心陽。當然，還有個命門亦十分重要，但從五臟角度言，心應當占重要的位置。實，主要是痰和血瘀。虛與實孰先孰后?應該說是先有虛。由于心陽心陰俱虛，才引起氣血失暢，氣虛生痰，血滯成瘀。且冠心病的發病率以老年人為最高，老年之病多虛。至于血瘀如何形成?由于血流不暢。氣與血，陰陽互根，所謂“氣為血帥，血為氣母”，故血瘀乃由于氣滯。血隨氣行，氣行則血行，故氣是主動的，血是被動的。當然，血瘀也可導致氣滯；痰濕等引起血瘀，亦可反作用于氣。但冠心病一般是由氣滯引起的為多。個人認為氣虛也可引起血瘀，因氣虛則無力推動血液流行?，F代血流動力學認為，血液的推動力對流速、流量的影響是一個重要因素，這與中醫所說的氣的作用很相似。聯系到膽固醇在血管壁內膜下的沉積，似可相等于痰的病證，心臟血管的痙攣，可能與氣滯有關。這些問題有待于我們進一步去研究。血管內的粥樣硬化斑塊進一步發展，便會影響血液的流通，產生中醫的所謂“瘀”。從全國各地對心肌梗塞的治療分析，大部分的方劑是以祛瘀為主的。通常所見之心肌梗塞，亦以瘀證為多。說明冠心病的早、中期以痰證為常見，而中、后期則以瘀證為多。從廣東的病例來看，心氣虛(陽虛)兼痰濁者為多見。特別是早、中期患者，其后則兼痰瘀者為多。而心肌梗塞患者則以瘀閉為主，亦有痰瘀相兼者。
冠心病的病因可歸納為勞逸不當，恣食膏粱厚味，或七情內傷。但這些因素，并非可使人人患此病，而是決定于正氣之盛衰，“正氣存內，邪不可干,正氣虛則上述因素才起作用．正氣內虛包括五臟之虛，但本病是因心陽虧虛，心陰受損，以致“心痹者，脈不通”，痰瘀痹阻心絡而成“冠心病”。心與五臟關系非常密切。如高血壓心臟病，往往先有肝陽亢盛，再影響到心，而肝的病又多先由腎陰虛衰，水不涵木所致。此外，與命門亦有關系。癥見休克，陽氣衰竭，脈微欲絕，這不僅是心陽衰，命門之火亦衰。心陽虛可用獨參湯，甚則用參附湯，命門火衰則以四逆加人參為宜，心與肺的關系，肺為相傅之官，主治節，為心主血脈之助。脾為生痰之源，所以冠心病痰阻之證與脾的關系最為密切。
(一)辨證分型 1．心陽虛(兼痰或瘀) 胸悶，心痛，心悸，氣短，面色蒼白或黯滯少華，畏寒，肢冷，睡眠不寧，自汗，小便清長，大便稀薄，舌質胖嫩，苔白潤，脈虛或緩滑或結代，甚則四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕。 2．心陰虛(兼痰或瘀) 心悸，心痛憋氣或夜間較顯著，口干，耳鳴，眩暈，夜睡不寧，盜汗，夜尿多，腰酸腿軟，舌質嫩紅，苔薄白或無苔，脈細數而促，或細澀而結。 3．陰陽兩虛(兼痰或瘀) 既有心陰虛證，又有心陽虛證，同時兼痰或瘀。 痰瘀舌脈辨證：舌苔厚濁或膩，脈弦滑或兼結代者，為痰阻；舌有瘀斑或全舌紫紅而潤少苔，脈澀或促、結、代者，為瘀閉；若兩者合并則為痰瘀閉阻。此證可并見于上述三型，不論因痰因瘀，心絞痛都較明顯嚴重，或痛有定處，一般瘀的疼痛比痰的疼痛為甚。 至于心肌梗塞，則以標證為主要矛盾，即痰瘀閉阻陽虛型，痰瘀閉阻陰虛型，痰淤閉阻陰陽兩虛型，一般以治標為主，以攻瘀為重點，隨證變通淪治。 (二)辨證論治 對于本病的治療，漢代《金匱要略》論胸痹繼承《內經》“背為陽，陽中之陽心也”之論點，認為陽氣虛于上，痰濕等陰邪乘虛干擾而成病，治療強調溫陽除痰(濕)以恢復胸中陽氣。其治胸痹諸方從栝蔞薤白白酒湯到意苡附子散，都是針對陽虛的，筆者根據這一論點，選用溫膽湯加黨參進行治療。從臨證實踐來看，只知陽虛不知有陰虛是不全面的，但我認為，心有陰陽兩方面，而心陽則是這對矛盾的主要方面，即使是心陰虛，亦往往宜加補氣之藥，故本病心陰虛型我常用生脈散加味即根據這個道理。正如腎有陰陽，而腎以陰為主，補腎陽、往往在補腎陰的基礎上是同一道理。 至于治標與治本的問題，急則治標，緩則治本，先攻后補，先補后攻，攻補兼施，攻多補少，攻少補多，宜根據具體情況，具體分析，具體處理，切忌一攻到底或只識補虛而忽視疏導痰瘀。 常用方藥如下： 1．心陽虛 一般用溫膽湯加黨參(竹茹10克、枳殼5克、桔紅5克、法半夏10克、茯芩15克、黨參15克、甘草5克)。此方對于期前收縮而舌苔白厚、脈結者，有較好的效果。若心陽虛而兼瘀者，用四君子湯加失笑散2-5克頓服。若陽虛而心動過緩者，用補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減。若陽氣虛，四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕者，選用獨參湯、參附湯或四逆加人參湯(參用吉林參、高麗參與西洋參)，選加除痰和祛瘀藥。 2．心陰虛 一般用生脈散(太子參18克、麥冬9克、五味子9克)為主方。心動過速者，加玉竹、柏子仁、丹參，期前收縮脈促者，加珍珠層粉2克沖服。心陰虛兼痰者，加栝萎、薤白；兼瘀者，酌加桃仁、紅花或三七末2克沖服。
3．陰陽兩虛 用溫膽湯合生脈散或四君子湯合生脈散，或用炙甘草湯(炙甘草10克、黨參15克、生地15克、阿膠6克、桂枝10克、麥冬9克、火麻仁10克、大棗4枚、生姜3片)加減。凡舌苔厚濁或膩者，不宜用炙甘草場。 4．兼痰兼瘀 痰證為主的可于溫膽湯中酌加膽星、遠志或栝蔞、薤白之類，并按心陽虛、心陰虛加減用藥，陰虛者可去法夏加花粉。瘀證為主，可用蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、三七之屬為主，并加入補益心陰心陽之藥。 5．血壓或血脂高 兼血壓高者，于方中選加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝之屬；若氣虛甚之高血壓宜重用黃芪30克。血脂高者，于方中選加草決明、山楂、首烏、布渣葉之屬；若舌苔厚濁者宜加用一些除痰濕之藥。但無論血壓高或血脂高，治療之關鍵仍在于辨證論治。 6．急性心肌梗塞 ①急性心肌梗塞多數病例都有較劇之心絞痛，故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1—2枚即嚼服；若陰虛或有內熱者不宜用蘇合丸，可用人工牛黃、冰片各0．4克，麝香0．2克，同研末含服。 ②參芎湯：黨參24克，麥冬15克，五味子10克，丹參18克，川苔18克，紅花10克，陳皮2克，水煎服。若舌苔厚濁或為兼痰盛者，應加祛痰之藥，如栝萎、薤白、法夏等。若神志模糊者，是痰迷心竅，宜加石菖蒲12克、遠志6克，或安宮牛黃九、至寶丹之類。若心源性休克，需加用吉林參或高麗參10—18克，另燉服，并根據陰虛、陽虛加減用藥。偏陰虛者，用西洋參10-18克，另燉服。 冠心病用藥物治療只是一個方面，在藥治同時或藥治后，應注意飲食起居，以及精神生活方面的衛生，所謂起居以時，飲食有節，身心愉快等。此外堅持體育鍛煉更是十分重要，體育鍛煉宜采用柔和的運動(如太極拳、八段錦之類)，不宜剛勁的運動。年過60歲的患者，宜散步不宜跑步，慢跑亦非所宜。 對于冠心病的標證，在強調痰阻的同時，亦不能忽視瘀閉。針對心絞痛有突然發作、疼痛劇烈難以忍受的特點，急則治其標，本人根據祖傳治療痛證的驗方，創制出五靈止痛散(已由廣州中藥二廠正式投產面世)，用于治療心絞痛發作獲得較滿意的效果。近年來又在五靈止痛散的基礎上，結合冠心病心絞痛的病機特點及中醫臟腑經絡學說，加減研制成冠心止痛膏，外貼心俞、膻中、虛里等穴，使其藥效通過臟腑和經絡的聯系直達病所。湯散、膏劑內服外用合而治之，標本兼顧，急則治標，緩則治本. |
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來自： 學中醫書館 > 《109.心腦病專輯》
