膽隨胃降與溫膽湯應用的體會

谷清溪 山東德州地區中醫院

有幸跟隨董建華，劉渡舟、魯兆麟老師學習，今將老師們關于膽胃相關理論及溫膽湯臨床應用經驗，介紹如下。

一膽隨胃降
黃元御《四圣心源》 曰： 木生于水，長于土， 土氣沖和， 則肝隨脾升， 膽隨胃降” 。胃以降為順，以通為和，喜潤惡燥；膽為中清之腑，以降為順， 以通為和， 喜和而惡郁。胃納谷 谷之化賴膽，而膽汁須借胃氣通降之力而下行，以助消化。肝隨脾升，膽隨胃降，而脾胃為氣機升降出入之樞，然膽氣的疏泄宣發，也有利于脾胃升清降濁?！端貑枺畾庳收撈?》云： “胃移熱于膽” ，《靈樞．四時氣 》曰；邪在膽，逆在胃” 。可見邪在胃或邪在膽， 均相互影響。脾濕生痰， 胃燥生熱， 痰熱相結，移熱于膽，則膽胃同病，膽氣郁胃氣逆，則膽胃失和肝膽脾胃升降失常， 疏泄紊亂， 則五臟不安 諸癥生焉。

二溫膽湯八證
溫膽湯， 又名千金溫膽湯， 然《千金》 無茯苓。今臨床所用， 乃《三因方》溫膽湯。

溫膽湯臨床有八證：口苦、惡心胸悶、煩躁、驚悸、失眠、苔膩、脈弦。劉老概括為日苦嘔涎煩驚悸半苓橘草枳竹姜。臨床應用， 但見l～ 2證便是，不必悉俱。
溫膽湯證，按六經歸屬少陽證；按臟腑則屬膽胃證。蓋中州痰溫，膽胃有熱，方中二陳燥濕化痰，理氣和胃，功在治痰；枳實、竹茹清膽胃之熱，降膽胃之逆，功在清熱。諸藥相合，清熱化痰， 調和膽胃。

三溫膽湯的作用
肝隨脾升， 膽隨胃降，如果說小柴胡湯清膽而和胃，那么，溫膽湯則是和胃而清膽。專家們認為溫膽湯是通過調和中焦脾胃而作用于膽經。何以言之? 《內經》有半夏稚米湯，《傷寒雜病論》有小半夏加茯苓湯，《千金》發明溫膽湯《局方》執簡馭繁，抓住溫膽湯的核心部分，發明了二陳湯。從此二陳湯成為和胃化痰的基礎方。
既然溫膽湯的基礎方是二陳湯， 二陳湯功在和胃化痰，降逆理氣。根據膽隨胃降的理論，溫膽湯乃通過升降中焦脾胃氣機而作用于膽。中焦氣機條暢， 木郁則達。若中焦痰濕內阻則有二陳若中焦痰熱內壅則有枳、
竹。如是溫膽湯既治膽胃不和的痰濕證， 亦治膽胃不和的痰熱證。

四溫膽湯臨床應用
溫膽湯臨證應用很廣泛， 既用于外感濕熱，也廣泛用于多種甚至各種雜病。

凡由痰熱罹患諸疾，皆可用溫膽湯化裁。（筆者按：溫膽湯若與近代名醫張錫純的鎮肝熄風湯和并加減并隨癥對癥下藥變化，則臨證應用更加廣泛不可思議！詳見筆者另一篇文章“碰庸醫患者四處奔波苦,得真傳道醫死木也發芽.”）

1． 痰厥：多系素體痰盛，惱怒氣逆，痰隨氣升，上蒙心竅，以致神志昏憒不省人事，臨證針刺人中等穴促其蘇醒醒后若精神恍惚，胸閻煩躁，惡夢膽怯，頭暈口苦，脈弦滑，苔黃膩，溫膽湯臺加安神定志丸總之，路老認為，心痹的病因病機并非陽微陰弦一途，而與五臟六腑皆相關聯，其中與脾胃關系尤為密切。脾為心之子，心為脾之母，并胃與心脈相互絡屬，脾胃亦為人體氣機升降之樞，執中央運四旁。若升降失常，陰陽反作，則諸病由生。故治療上不可偏廢一執，一味心病治心，而應整體分析，視其實所在而調之加減。

2．神經官能癥：多表現為口苦嘔涎，心煩驚悸。偏于痰郁，溫膽湯加膽星、天竺黃j偏于氣郁，加香附、郁金j偏于火郁加梔子、黃連、夏枯草j偏于火熱傷陰加生地、知母、黃柏。若El眼干燥，加沙參、麥冬、生地、枸

杞子等。

3． 膽汁返流性胃炎：多為口苦、口粘、嘈雜、暖氣、痞滿。脾胃升降失常，胃逆膽火，宜清膽和胃，理氣降逆．以溫膽湯為基礎方。膽經火盛．加黃連、黃芩、蘇葉j脾胃氣虛者臺六君子湯。董老治肝胃不和者，加柴
胡、蘇梗、香附、佛手j治肝胃郁火者，加左金丸。

4． 高血壓：痰火內 壅， 頭暈且脹， 口苦，納呆．痰白而稠舌紅苔黃，脈弦滑溫膽湯加黃芩、桑葉、菊花。劉老治肝膽之火上炎，伴有耳嗚者，加夏枯草、珍珠母、龍膽草、生白芍。．

5．冠心?。禾禎醿熔眨貪M而痛，惡心喘促，舌暗紅苔膩．脈弦滑溫膽湯加丹參、檀香、砂仁、菖蒲。

6． 中風：半身不遂若痰濁伴肝陽上亢，
眩暈、痰稠、血壓高、苔膩、脈弦．溫膽湯加膽星、天竺黃、地龍、丹參、川芎， 赤芍， 祛痰化濁，平肝潛陽，活血通絡。

7． 病毒性心肌炎：痰濕內阻， 胸閻憋氣．心悸，咳嗽痰多，苔膩．脈滑或結代，黃連溫膽湯加減。

8．支氣管擴張：咳喘痰黃稠．甚或腥臭．胸脘痞悶．苔黃膩，脈弦數．溫膽湯加蘆根、瓜萎仁、黃芩。若痰腥成膿，加冬瓜子、苡仁排膿清肺。若痰中帶血．加黑山梔、浮海石除痰降火。若胸悶甚加萊菔子下氣寬脹。

9．經閉：痰熱而血瘀，胸脘脹悶．眩暈、嘔惡、納呆、白帶多，苔膩，脈弦滑．溫膽湯加香附、蒼術、桃仁、紅花、焦三仙、雞內金或用溫膽湯沖服益母草膏。魯老治一女．經期痊冒熱入血室而導致經閉，失眠多夢， 煩躁不安．似狂非狂，舌暗紅．苔黃膩．溫膽湯合逍遙散，待睡眠改善，遂加水蛭、虻蟲，月經一通，精神復常。

l 0． 陽萎：非皆虛證．如屬情志所致．失眠多夢．煩躁易怒，苔黃膩，脈弦滑．溫膽湯加四逆散。有一青年工人． 固怒而陽萎．壯陽補腎無寸效．魯老用溫膽湯寧心神．清膽胃，化痰濁，升者自升．降者自降．氣機條翰． 病機改善而愈。

l1． 夢游：醒后全然不知。這種病人表情淡漠，多痰涎，苔黃膩．脈弦滑，溫膽湯加黃連、菖蒲、遠志、天竺黃 豁痰寧心。

 l 2．頭痛：若口苦惡心、胸悶、頭沉重如裹．溫膽湯加川芎、黃芩、龍魍草， 化痰降濁兼清熱若痛入絡加丹皮、川芎、天麻、桃仁、紅花若痛兼風邪，加川芎、白芷、細辛。

l 3．長期失眠：夜夢噩耗．口苦、苔膩．脈弦滑者，黃連溫膽湯加夏枯草。劉老經驗夏枯草配半夏，能交通陰陽． 治失眠確有療效。

l4．癲癇患者凡有痰涎喉嗚、嘔惡、苔膩．脈弦滑．當從風痰論治，溫膽湯加天麻、鉤藤、珍珠母。若痰誕壅阻，溫膽湯沖服礞石滾痰丸。婦女月經前后發作，加當歸、白薇且
重用． 效果明顯。

l5．痰阻關節：心煩嘔涎，苔膩．脈弦，溫膽湯加竹瀝、姜什。四肢串痛．加桑枝、秦艽、靈仙、全蝎、僵蠶等，清熱化痰熄風。

l6．泌尿系感染：尿道灼痛，苔膩，脈滑，溫膽湯加青黛、滑石、龍膽草、生地、竹葉、術通。

17．面神經麻痹：脈絡不通．口眼歪斜，弛張不用，溫膽湯臺牽正散，加當歸、蘇術、雞血藤。

專家經驗非能盡述， 驗之臨床， 信而可征。
(編輯董兜偉)

溫膽湯為何這般好用？

溫膽湯是十分簡單的處方，組方：生姜四兩,半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚(二兩)，炙甘草一兩半。說破不值錢，無非就是二陳湯加上枳實、竹茹，但是無數名醫缺據以安身立命，以我看溫膽湯，一言概之：溫膽湯很簡單，溫膽湯治療的病機很不簡單！

1.膽腑調暢氣機的作用

膽腑對于全身氣機的調節起著重要作用，其與肝一起主司全身氣機。肝與膽相表里，屬木，均有疏泄功能。一般多論及肝主疏泄，而不談及膽，其主要是受“膽附于肝”觀點的影響，人們習慣于詳肝略膽。膽主疏泄是指膽氣生發、條達，具有運轉樞機，通暢三焦，升降水火，特別是流通氣血之功。膽居于少陽，可以啟運全身陽氣。少陽為一陽初生，在天有如冬去春來，旭日東升，意蘊陽氣生發、生機勃勃、欣欣向榮之勢，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長養之功。依照李東桓對此的理解為“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”（《脾胃論·脾胃虛實傳變論》）。膽執掌少陽樞機，《素問·陰陽離合》云：“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。故膽可通達表里、陰陽、上下，使五臟六腑氣機暢達，升降出入正常，生命活動才得以進行。其次，膽寄藏相火，如蒲輔周所言：“相火乃腎中真陽，寄藏于肝膽之中，前任用春天溫暖之氣加以比喻，實謂其為人體生發之氣”。另外膽汁可以涵斂肝陽，膽的正常功能也有助于肝氣的疏泄。所以《素問·六節藏象論》云：“凡十一臟，取決于膽也”。亦如清代周學?！蹲x醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。應該說膽對其他臟腑的調理過程主要是通過對其氣機的調暢作用而發揮功能的。

2.溫膽湯調暢氣機的作用機理

2.1.通過化痰利膽以助運全身氣機

化痰以利膽，膽清則氣轉。《三因方》中所言:“氣郁生涎，涎與氣搏”道出了溫膽湯所主的病因病機。無論是七情失調，還是外感邪氣，或是瘀血、痰涎等病理產物都容易引起局部或全身氣血運行受阻，導致氣機紊亂。氣機紊亂可表現為氣滯、氣逆、氣陷、氣機橫犯等多種形式，其中除部分氣陷由氣虛所致外，氣逆、氣機橫犯則大多是在氣滯的基礎上發展而來，所以，氣滯是最常見的，也是最初級的病理產物。又因為土得木則達，木郁則土不達，土不達則脾胃失其運化而易生痰涎。所以，氣滯最初的病理產物正是痰涎。許多人情緒緊張時會出現胸悶、善太息等癥狀，可這種狀態持續一段時間后就會出現梅核氣的癥狀，其道理正在于此。另外，肝與膽互為表里，虛證責之于臟，實證責之于腑。氣滯屬實證，痰氣互結亦為實證，氣滯和痰涎作為病理產物藏于中空的膽腑，導致郁膽擾膽，影響其正常功能。氣機紊亂導致的痰氣互結證的病理特點可以概括為：病在肝而表現于膽，即病起于肝氣失疏，而產生的病理產物則蘊藏于膽。

《黃帝內經》云：“膽為中精之腑”，其以清凈為順，喜和而惡郁。縱觀溫膽湯方，半夏為化痰圣藥，陳皮理氣化痰，兩藥合用可燥濕化痰；茯苓健脾利濕、寧心安神，甘草健脾益氣和中，二藥共奏健脾利濕、益氣和中之效；竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽腑熱、痰熱要藥，枳實微寒，理氣行痰、消積除痞，兩藥合用有清熱化痰之功。全方寒溫均衡，均以治痰見長。溫膽湯如此化痰之力正可為膽腑“排除干擾”，使膽腑安和清凈，從而發揮其正常生理功能。正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》論：溫膽湯“方以二陳治一切痰飲,加竹茹以清熱,加生姜以止嘔,加枳實以破逆,相濟相須,雖不治膽而膽自和,蓋所謂膽之痰熱去故也”。《血證論》對此亦有論述，曰：“二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣。總求痰氣順利，而膽自寧”。

另外，“百病皆由痰作祟”，氣滯易生痰涎，同樣，痰涎作為有形實邪也易壅塞經絡，加重氣滯不通，從而變生多種癥狀。溫膽湯化痰力強，可以祛除痰涎實邪，疏通經絡，有利于氣機升降出入恢復正常。

2.2.通過調理脾胃氣機以調暢全身氣機

痰氣互結證還有一個重要特點即氣機上逆，因為病屬于實證，氣機當上逆和橫逆。土得木則達，肝膽疏泄功能正常可以促進脾胃的升降和運化，同樣，肝膽氣滯也易困阻脾胃，使得脾氣不升，胃氣不降，正所謂“邪在膽，逆在胃”(《靈樞·四時氣》)。另外，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機的正常升降也會有助于肝膽氣機的升降，肝氣會協同脾氣的宣布而條達全身，膽汁亦會借胃氣的通降之力下行以助消化。胃失和降勢必會影響膽汁下行，嚴重者會挾膽汁上逆，而表現出口苦、惡心、煩躁、驚悸、失眠等一系列癥狀。再看溫膽湯一方，半夏“辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六郁、九氣所為，結塞于中，非半夏不能散”（《本草匯言》）；陳皮辛苦，健脾理氣和胃；茯苓淡滲；枳實苦降，下氣消痞；竹茹更為“下氣止呃之藥也” （《本草匯言》）；再以健脾和胃的姜棗為輔，全方以化痰為主，以降氣為綱。所以溫膽湯可以通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，達到調暢全身氣機的作用。