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自主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸的患者一旦出現肺部感染，由于痰液引流不暢，很難控制感染. 氣管切開術有助于氣道分泌物的引流和肺部感染的治療但氣管切開后，失去上呼吸道的溫濕作用，容易導致痰渡黏稠，清除氣道內分泌物的功能降低，可能反而不利于肺部感染的治療，因此需要加強這部分患者的氣道濕化，目前文獻報道的濕化方法主要有微量泵持續泵人濕化液和人工鼻等方法，上述方法并不能達到氣道濕化的理想效果而 MR850 濕化器是目前最高端的濕化器，凱往主要用于機械通氣患者，能夠為患者提供最佳濕度氣體（37℃、相對濕度為 100%，絕對濕度為 44 mg/L）。本研究巾使用 MR850 濕化器配合 RT305 氧療系統對肺部感染后氣管叨開患者進行人工氣道管理，取得了良好的臨床效果，現報道如下。 對象及方法 選擇 2008 年 1 月至 2010 年 12 月中國醫科大學附屬第一醫院內科重癥監護室（MICU）收清的 63 例患者，均存在肺部感染，由于自主咳嗽功能差、意識不清或反復誤吸等原因行氣管切開術，但不需要機械通氣治療。根據濕化方法的不同分為微量泵持續泵入濕化液組（微量泵組，21 例）、人工鼻組（21 例）和 MR850 濕化氧療系統組（濕化器組，21 例）微量泵組患者平均年齡（60±8）歲：慢性腫疾病 11 例，腦血管病 15 例，昏迷 4 例；無自主咳嗽能力或自主咳嗽能力差 15 例；倒置胃管 18 例；X 線胸片多發斑片影或大片滲出影 13 例；急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分為（14.9±1.2 分，臨床肺部感染（CPIS）評分為（7.9±0.6 分。人工鼻組患者平均年齡（64±9）歲；慢性肺疾病 9 例. 腦血管病 16 例，昏謎 2 例，無自主咳嗽能力或自主咳嗽能力極差 13 例，留置胃管 16 例，X 線胸片多發斑片影或大片滲出影 12 例；APACHEⅡ計分（15.5±1.4）分，CPIS 評分（7.8±0.4）分。濕化器組患者平均年齡（62±10）歲；慢性肺疾病 13 例，腦血管病 18 例，昏迷 5 例，無自主咳嗽能力或自主咳嗽能力極差 17 例，留置胃管 20 例，X 線胸片散在斑片影 7 例，多發斑片影或大片滲出影 14 例；APACHEⅡ評分（16.1±1.6）分，CPIS 評分（8.2±0.7）分，3 組患者住年齡、基礎疾病、咳嗽能力、APACHEⅡ評分、CPIS 評分、入組時氣道分泌物性狀等方面比較，差異無統計學意義（均P＞0 05）。 微量泵組用注射器抽取生理鹽水 50 ml，連接細延長管與吸氧管一起插入氣管套管內 5～8cm，調節微量泵泵入速度為 4～6 ml/h。人工鼻組將氣管套管直接與美國泰利福公司生產的 41312 型人工鼻相連，其側孔與吸氧管相連，常規 2d 更換 1 次，痰液污染隨時更換。濕化器組使用新西蘭費雪派克公司的 MR850 濕化器和 RT308 氧療裝置，通過 10cm 延長管和專用氣管切開面罩連接在患者氣管套管開口處，選擇有創模式（圖 1）. 觀察指標：通過溫濕度記錄儀（ZDH20，杭州澤大公司）分別測量各組患者氣管切開處吸入氣溫溫度、相對濕度以及當時的環境溫度和濕度。每次測量連續記錄 5 個數據。并根據公式計算絕對濕度，絕對濕度 = 相對濕度×飽和蒸汽壓÷[461×（273+ 溫度）]。每日測量溫濕度前，進行氣道分泌物性狀的評估（痰液黏稠度分為 3 級）。記錄各組患者氣道形成痰痂的例數和 X 線胸片新出現肺不張的例數，每日進行 CPIS 評分，記錄各組患者肺部感染控制時間（CPIS 評分＜6 分則認為肺部感染已控制）記錄人工鼻組每日更換人工鼻的次數。同時記錄各組患者治療后前 3 天的日平均護理時數和氣道濕化相關的醫療費用（包括吸痰）。 應用 SPSS13.0 軟件包，計量資料用 ±s描述。酌情采用卡方檢驗和單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 法。 結 果 3 組患者測量時的環境溫度之間比較差異無統計學意義（F=0.4.，P=0.7），濕化器組患者氣管切開處測得的溫度和絕對濕度最接近下最佳濕化的要求，和微量泵組以及人工鼻組分別比較，差異有統計學意義（均P＜005），見表 1。 表 1 3 組患者吸入氣溫度和濕度的比較（±s）  注： 與微量泵組比較，P＜0.05； 與人工鼻組比較，P＜0.05 表 2 3 組患者治療后 3d 氣道分泌物性狀及其他指標的比較（例）  注：與微量泵組比較，P＜0.05；與人工鼻組比較，P＜0.05 第 2、3 天，濕化器組患者氣道分泌物性狀較其他 2 組更加稀薄、量更少（表 2）。微量泵組肺部感染控制時間為（12.5±3.3）d、人工鼻組為（10.8.4-2.2）d、濕化器組為（7.6±2.6）d，差異有統計學意義（F=5.03，P＜0.05）。人工鼻組在第 2 天每例患者平均更換人工鼻（6.5±1.7）個，第 3 天為（3.6±1.2）個。微量泵組患者治療后 3 d 的日平均護理時數和氣道濕化相關的醫療費用分別為（2.9 4-0.7）h 和（156±30）元，人工鼻組分別為（2.2±0.6）h 和（380±61）元，濕化器組分別為（1.1±0.3）h 和（181±21）元，濕化器組日平均護理時數少于其他 2 組（F=3.98，P＜0.05）。 討 論 人工氣道的建立失去了上氣道的溫濕作用，容易導致氣道分泌物更黏稠，在本研究中微量泵組明顯濕化不足，氣道分泌物的性狀相對于其他 2 組更黏稠。另一方面濕化不足可能導致氣道黏液纖毛轉運功能明顯下降甚至停止，不利于分泌物的排出，在本研究中，微量泵組有 4 例患者新出現了肺不張。人工鼻是一種被動的濕化方式，并不提供額外的水汽和熱。研究結果顯示，人工鼻的輸出氣濕度為 22～28 mg/L，溫度約為 30℃，在本研究中也得到了證實，人工鼻只能部分替代上氣道的溫濕作用。研究結果表明，只有最佳濕度氣體才不會增加痰液的黏稠度和影響黏液纖毛轉運功能。 MR850 濕化器采用雙伺服的主動加熱濕化方式，理論上濕化罐出口處氣體為 37℃，氣體經過吸氣管路時會產生一定的冷凝水，然而其內的加熱絲會對冷凝水加熱，使其蒸發。補充到氣體當中；氣體到管路末端時，溫度為 40℃；氣體經過延長管時，會因其內無加熱絲加溫而降低 3℃；最后輸送氣體到達氣管切開處時為最佳濕化氣體。本研究結果也證實。上述的加熱濕化方式最接近于最佳濕化的要求。最佳濕化氣體維持了氣道黏膜細胞完整及纖毛的正常運動，有利于分泌物排出。分泌物從肺部排除的時間越短，細菌從肺部清除的時間就越短，細菌繁殖及感染的機會就越少。 研究結果表明，穩定期支氣管擴張患者每日應用 MR850 濕化氧療系統濕化治療 3 h，7 d 后患者的纖毛黏液轉運功能明顯優于濕化治療前。這可能解釋了 MR850 濕化氧療組患者的肺部感染控制時間明顯短于其他 2 組的原因，這也意味著患者醫療費用和住院時間的降低。另外，MR290 型濕化罐與袋裝的滅菌注射用水相連，能夠自動續水，無需人工定時向濕化水罐加水，減少了護理工作量。 不同的濕化方式各有利弊。微量泵持續泵入濕化方式雖然濕化效果欠佳，而且護理支持強度較大，但對濕化設備的要求低，氣道濕化相關的醫療費用低，因此臨床應用最廣泛。人工鼻濕化方式雖然濕化效果較好，但也具有一些局限性，尤其是在已有肺部感染患者中可能更需要有選擇性的應用，痰液的黏附會增加氣道阻力，甚至導致氣道阻塞。人工鼻是一次性使用，如有污染應立即更換，這明顯加重了患者的經濟負擔。參照 Branson 制定的濕化流程圖，如果每天需要 4 個以上的人工鼻，則應考慮改用加熱型的濕化裝置。目前我科在已有肺部感染，尤其是氣道分泌物多的患者人工氣道濕化中，并不常規應用人工鼻，而選用 MR850 濕化氧療系統即可以起到良好的濕化效果，同時也減少了護理工作量。人工鼻可以過濾呼出氣體病原微生物，因此在呼吸道傳染性疾病患者的人工氣道濕化中可能應該首選人工鼻，因此在新型甲型 H1N1 流感患者的治療中，我們對 6 例氣管切開的患者全部使用人丁鼻進行濕化管理。 總之，對于肺部感染后氣管切開患者，與傳統的濕化方式相比，MR850 濕化氧療系統能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，使氣道保持良好的濕化，縮短肺部感染的控制時間，同時也減少了護理工作量。
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