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四、升陽(yáng)散火湯（一） 升陽(yáng)散火湯見(jiàn)于《脾胃論》與《內(nèi)外傷辨惑論》中，《蘭室秘藏》中叫柴胡升麻湯。升陽(yáng)散火湯由生甘草二錢(qián)、防風(fēng)二錢(qián)五分、炙甘草三錢(qián)、升麻、葛根、獨(dú)活、羌活、白芍、人參各五錢(qián)、柴胡八錢(qián)組成。而《內(nèi)外傷辨惑論》中柴胡是用的三錢(qián)。東垣的用法是煮散，每次服用半兩。如果按每天服用三次藥計(jì)算，東垣提供的劑量，可以服用兩天。 東垣用此方，治療：男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱、筋痹熱，骨髓中熱，發(fā)困，熱如燎，捫之烙手。此方具有祛風(fēng)升陽(yáng)、散火益氣之功。東垣論曰：此病多因血虛而得之，或胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土，火郁則發(fā)之。方中柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根等風(fēng)藥辛甘發(fā)散，升陽(yáng)解肌，人參、甘草益脾，芍藥瀉火斂陰。 東垣所強(qiáng)調(diào)的，是有熱陷在脾土之中，或脾土中郁而化熱，而脾主肌肉和四肢，所以見(jiàn)脾之所主部位發(fā)熱。而筋痹熱，骨髓中熱，則可認(rèn)為是肝腎中有郁熱，也可用此方發(fā)之，因肝主筋、腎主骨。此方我的理解，就是治療郁熱的，羌活、獨(dú)活佐以防風(fēng)，從少陰提邪到太陽(yáng)；升麻、葛根，從陽(yáng)明升；柴胡從少陽(yáng)升。然后以人參、甘草甘味藥從中焦接住，有利于風(fēng)藥將邪氣提至肌表；而風(fēng)藥之多，必慮其傷陰，所以用芍藥甘草湯固住陰液；生甘草可瀉心火，這與東垣補(bǔ)氣、升陽(yáng)、瀉心火的思路是一脈相承的。柴胡、白芍、甘草，就是四逆散去枳實(shí)，強(qiáng)調(diào)肝之體用的基礎(chǔ)上，而不用其降。此方與九味羌活湯相比，前者慮其虛，而后者慮其熱，故用黃芩、生地于其中。此方與人參敗毒散相比，都可看作逆流挽舟的治法，但是人參敗毒散主要強(qiáng)調(diào)寒邪作用于脾虛肌體，導(dǎo)致寒邪下陷，所以辛溫風(fēng)藥重，而此方風(fēng)藥輕，主要著眼于宣散郁熱。 我以前此方基本不常用，直到有一次醫(yī)一位張姓遺精患者，男，31歲，舌淡苔白膩，舌兩邊有黃豆大瘀斑兩三個(gè)。脈弦而見(jiàn)于中部。舉凡疏肝、健脾、活血、通絡(luò)、清熱諸法用盡，患者每周必遺精一次。后來(lái)患者說(shuō)身上經(jīng)常容易發(fā)熱，我突然醒悟，此人是升陽(yáng)散火湯證，以此方合溫膽湯加丹參投之，居然一月不遺精。膩苔漸褪，瘀斑漸暗，脈見(jiàn)緩象。后來(lái)患者出差，未曾服藥，飲食不規(guī)律，加之勞累，又三五天遺精一次，仍投此方服用。患者服藥既久，諳熟中醫(yī)方劑，堅(jiān)信此方能痊其遺精，來(lái)看病只是找我求證一下而已。升陽(yáng)散火湯 (二) 上面提到的張姓患者，讓我一下知道升陽(yáng)散火湯該怎么用了。后又治療一江姓女患者，45歲，體型中等，不算胖，主要癥狀是小腹脹痛不適，西醫(yī)檢查無(wú)陽(yáng)性指征發(fā)現(xiàn)。容易疲倦，下午加重，并有自覺(jué)發(fā)熱的感覺(jué)，而測(cè)體溫，則正常。舌淡苔白膩，舌面津液不多，兩手脈沉弦。先予柴胡溫膽湯合平胃散加片姜黃不效，后以升陽(yáng)散火湯原方予之，小腹脹痛，疲倦、發(fā)熱諸癥均緩解。服藥兩周，患者覺(jué)得異常舒服。我想患者畢竟是女性，如此一堆風(fēng)藥使用半月，難免耗傷陰血，又換為柴胡類(lèi)方劑服用，患者服兩三付藥即來(lái)反饋，沒(méi)有上方服用后感覺(jué)好，小腹又開(kāi)始有點(diǎn)脹痛。于是又以升陽(yáng)散火湯與服，諸證皆平，又服用兩周，舌苔漸化，脈象變緩。目前是將羌活、獨(dú)活換為蘇葉、荊芥之類(lèi)的在服用。此方能用一兩月，可見(jiàn)有些郁證是多么的重，如果動(dòng)手就亂補(bǔ)，后果會(huì)不堪設(shè)想。 此后又治療一例老年女性，患者60余歲。主訴癥狀為腹瀉，一天大便一般在四五次，有時(shí)次數(shù)更多。患者伴失眠、口苦等癥狀。舌苔膩，黃白相兼，舌邊有瘀斑。脈帶弦象，稍按始得，但是脈體感覺(jué)偏粗，不是很細(xì)的那種弦脈。口苦、失眠最容易從黃連溫膽湯考慮，但是以柴胡溫膽湯加黃連之類(lèi)服之無(wú)效，后從虛證考慮，以胃關(guān)煎為主加減服之亦無(wú)效。最后干脆從升陽(yáng)散火湯考慮，患者服藥一周，口苦有緩解，原來(lái)整夜不能入睡，變?yōu)槊恳鼓芩?—5個(gè)小時(shí)，大便每天變?yōu)槿巍＿@些癥狀改變是患者之子代訴的。患者來(lái)復(fù)診，云此方亦無(wú)效。見(jiàn)其膩苔變松，脈形變小，沉取濡脈。我知此方已效，可擊鼓再進(jìn)。患者云無(wú)效，是因?yàn)橄Ｍ粍┲┮涯欠N效果，但是老年疾病，盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，非一潰即散那么簡(jiǎn)單。升陽(yáng)散火湯劑量稍加重，合黃連溫膽湯，7劑，囑咐患者兩日服用一劑。又過(guò)一周，患者之子來(lái)復(fù)診，云其母服藥后諸癥進(jìn)一步緩解，大便已成型，睡眠佳，口苦減。升陽(yáng)散火湯 (三) 這三例患者是我最有印象的，使我基本明確了升陽(yáng)散火湯的使用指征。當(dāng)然也有一些使用失敗的案例，讓我進(jìn)一步修訂了這個(gè)使用指征。現(xiàn)在來(lái)歸納一下：舌象一般是舌淡，苔白膩，或者稍兼黃膩苔，舌面津液不可太多，太多成水滑苔，是陽(yáng)虛夾水飲的證，就不是升陽(yáng)散火湯證了。舌面也不可太干，太干則濕熱已傷陰，也不是此方證。如果舌質(zhì)暗，或舌面，尤其是舌邊有瘀斑，一旦適合應(yīng)此方，多需要長(zhǎng)期服用。這是因?yàn)闈駳饣蝻L(fēng)邪久羈，已經(jīng)導(dǎo)致經(jīng)脈堵塞，形成瘀血了。舌質(zhì)暗或有瘀斑的，使用此方，可以稍佐一兩味活血之品，如川芎、丹參、桃仁、紅花之類(lèi)。脈象一般弦脈多見(jiàn)，但脈不宜浮，如有外感，浮脈可以考慮用此方；如不合并外感，脈浮弦者，多不能用此方，因內(nèi)傷雜病，脈浮弦，多是以虛證為主的，不耐此方宣散。如舌苔膩，脈沉而濡滑者，有時(shí)也可用此方，這是以濕郁為主的，濕性下趨，如見(jiàn)濕邪下陷的癥狀，可用此方升提，但宜配合化痰祛濕的治法。 此方的劑量，羌活、獨(dú)活這些辛燥的，一天的劑量我常用3-5克，升麻、柴胡、防風(fēng)5-8克，葛根10-15克。白參量患者的虛實(shí)程度，用5-10克，白芍10-15克，生、炙甘草一般3-5克。有時(shí)叫患者兩天吃一付，就是將上述劑量加倍，方便藥房配藥，老是讓藥房抓3、5克，也不方便。此方如果覺(jué)得使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，羌活、獨(dú)活這些可以用蘇葉、荊芥、藿香之類(lèi)的換掉。五、清暑益氣湯（一） 此處所論，是李東垣之清暑益氣湯，非王孟英之清暑益氣湯。李氏清暑益氣湯，見(jiàn)于《脾胃論》卷中、《內(nèi)外傷辨惑論》卷中。由升麻、葛根、黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸身、麥冬、五味子、蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、神曲、陳皮、青皮、炙甘草等組成。此方結(jié)構(gòu)精巧，是氣陰兩虛、而又夾有濕熱的治法，非獨(dú)用于夏季或長(zhǎng)夏季節(jié)。先援引《脾胃論》中所論，以有助于理解。 “脾虛，緣心火亢甚而乘其土也；其次肺氣受邪，為熱所傷，必須用黃芪最多，甘草次之，人參又次之，三者皆甘溫之陽(yáng)藥也。脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫，以益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元?dú)庖病Ｉ洗瓪舛虘姓Z(yǔ)，須用人參以補(bǔ)之。心火乘脾，須用炙甘草以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)猓桓什葑钌伲仲Y滿也。” “脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽(yáng)明、太陰引經(jīng)之藥也。使行陽(yáng)道，自脾胃中右遷，少陽(yáng)行春令，生化之根蒂也。” “心火乘脾，乃血受火邪，而不能升發(fā)，陽(yáng)氣伏于地中；地者，人之脾胃也。必用當(dāng)歸和血。” “長(zhǎng)夏濕土客邪大旺，可以從權(quán)加蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，上下分消其濕熱之氣也。濕氣大勝，主食不消化，故食減，不知谷味，加炒曲以消之。復(fù)加五味子、麥門(mén)冬、人參，瀉火益肺氣，助秋損也。此三伏中長(zhǎng)夏正旺之時(shí)藥也。” 這是東垣對(duì)清暑益氣湯組方原理的闡述，簡(jiǎn)而言之，對(duì)于氣陰兩虛而有夾濕熱的治法，以黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾胃以生肺金，因肺主一身之氣；麥冬、五味子合人參為生脈散，泄心火，補(bǔ)肺金生腎水；濕熱逆亂于中焦，蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，上下分消；青皮、陳皮、神曲消食快氣，防止食積與濕熱裹結(jié)；黃柏與蒼術(shù)為二妙散，祛下陷之濕，以救腎水；氣陰兩傷，必波及血，故以當(dāng)歸和血分。
評(píng)分五、清暑益氣湯（三）我不記得自己什么時(shí)候開(kāi)始使用的清暑益氣湯，但有些病案印象很深刻。一例是患者楊某某，男，45歲。2010年冬陪其家人來(lái)看病，我發(fā)現(xiàn)其舌質(zhì)暗，建議需堅(jiān)持服用中藥，患者服藥一月后即停，2011年春末夏初因兩腿乏力，眼瞼睜開(kāi)困難，被診斷為重癥肌無(wú)力。小便有灼熱感，大便偏稀軟。舌暗苔黃膩，兩寸脈弱，關(guān)尺濡滑。先予調(diào)中益氣湯合四妙散，服半月膩苔漸褪，疲乏有所緩解，隨著氣溫升高，口干，汗出變多，改用清暑益氣湯： 升麻10g、柴胡10g、葛根15g、黃芪15g、人參10g、白術(shù)20g、蒼術(shù)15g、黃柏10g、澤瀉12g、青皮8g、陳皮8g、神曲15g、麥冬15g、五味子8g 兩日服用一劑，又一月而腿腳疲乏及眼瞼睜開(kāi)難癥狀大減，精神充沛勝于往昔，舌質(zhì)暗也漸漸褪去。大便不爽快去麥冬、五味子加用過(guò)香連丸，苔膩而口干使用過(guò)黃芩。后從金剛丸、四斤丸方義，加味于上方。前后治療約三月，將激素停完，又五月，患者感覺(jué)癥狀已無(wú)，身體康健，即停藥。 東垣雖有清燥湯置于清暑益氣湯之后，為后者去葛根、青皮，加黃連、生地、茯苓、豬苓。但是當(dāng)時(shí)只熟悉清暑益氣湯和葉天士用金剛丸、四斤丸的經(jīng)驗(yàn)，故從此治療。仔細(xì)想想，東垣的加減法，強(qiáng)調(diào)的是養(yǎng)陰利水祛濕，而金剛丸、四斤丸是強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)肝腎，佐以清熱燥濕。如何運(yùn)用，還是得以具體情況為指歸。 |
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來(lái)自： johnney908 > 《讀醫(yī)札記》
