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CHARISMA 試驗最新的回顧性分析顯示，β受體阻滯劑不能使穩定型冠心病或者僅伴有冠心病危險因素的患者獲益，甚至有潛在危害。越來越多的相關證據，使得β受體阻滯劑在那些能明顯獲益患者中的使用日益受到質疑。 該分析研究的首席作者 Sripal Bangalore 博士表示，闡釋該結果比較重要的是，不能將所有冠心病患者歸為一類，因β受體阻滯劑獲益可能存在差異性，應對不同的患者亞組進行分析。 因此 Bangalore 及其同事將試驗中患者進分為心肌梗死史（4772 例）、明確的動脈粥樣硬化血栓形成疾病（7804 例）以及僅有冠心病危險因素但無心衰（2101 例）三個亞組，分別研究不同亞組的非致死性心肌梗死、卒中事件或心血管死亡率。根據患者納入試驗時是否服用β受體阻滯劑對每個亞組進一步分析。 28 個月隨訪顯示，伴有心肌梗死病史，且基線服用β受體阻滯劑患者，其主要復合終點事件風險下降 31%，其中新發心肌梗死風險下降近 40%。但是該亞組中，服用β受體阻滯劑與不服用患者之間的死亡率無顯著差異。然而在另外兩個亞組，即明確的動脈粥樣硬化血栓形成疾病組以及僅有冠心病危險因素組，β受體阻滯劑并未顯示出獲益。 增加卒中風險 值得注意的是，僅有冠心病危險因素，服用β受體阻滯劑患者的卒中風險有增加趨勢。并且 POISE 試驗中接受β受體阻滯劑的圍術期患者以及 REACH 注冊研究中患者也出現該卒中風險增加趨勢。 對此 Bangalore 表示，CHARISMA 最新分析中出現的這一卒中信號，連同其他隨機試驗數據、注冊研究數據以及觀察性研究結果，均提示β受體阻滯劑可能會增加患者卒中風險。其機理可能是β受體阻滯劑使得中心動脈壓“低效下降”而減慢心率。 重要的警示 Bangalore 表示，該 CHARISMA 分析存在重要的局限性，包括納入使用老一代β受體阻滯劑的患者，無法確認納入患者在隨訪期間是否持續服用β受體阻滯劑以及非β受體阻滯劑治療組患者隨訪期間有無使用該藥物等。并且冠心病患者的護理模式在過去十年已有較大變化。但另一大型真實世界 REACH 研究，納入了更多當代患者并基于治療持續時間分析效果，發現不同治療時間的結果十分相似。 Bangalore 同時指出，那些支持β受體阻滯劑用于該類患者的隨機對照試驗證據，也是來源于使用老一代藥物的過時研究，并且研究都是在 PCI、他汀藥物以及其他新藥的普及之前進行的。“人們會傾向于認為，β受體阻滯劑在過去有效，那么現在依然如此” Bangalore 說道，然而事實并不一定如此。 β受體阻滯劑也伴隨著其他副作用，如增加體重、致新發糖尿病、使得膽固醇更難控制、性功能障礙而致依從性差以及疲勞等。如果研究結果確實證實β受體阻滯劑能使患者獲益，那我們可將其潛在的風險留作考慮。但若風險 / 獲益比較高，就應當重視其副作用了。 但 Bangalore 表示，對于那些心肌梗死病史、收縮壓下降且非心源性休克高危患者，β受體阻滯劑短期應用還是有較強指征的。他說道：“對于心梗后患者，如果他們射血分數下降，我給他們用較長一段時間。但如果患者心臟收縮功能正常，我會慎重。” 他提到，現在的問題是很多內科醫生傾向于讓病人終身服用β受體阻滯劑，盡管目前尚未有證據支持該做法。即使是與特定人群，如心梗后患者，最佳的治療時間也存在爭議。如美國 STEMI 指南中推薦使用 3 年，而在歐洲指南中為 1 年。 目前看來觀察性研究數據和隨機試驗的回顧性分析結果是一致的，均提示β受體阻滯劑的廣泛使用證據是不足的。不僅是對于心梗后患者，對于非心臟手術的圍術期患者、伴有房顫的心衰患者、穩定型心絞痛患者亦是如此。但很多醫生已默認使用該藥物。如果獲得新一代β受體阻滯劑在特定人群作用的隨機對照試驗證據是一個亟待解決的問題。 Bangalore 認為，只要患者仍持續服用β受體阻滯劑，制藥企業就缺乏足夠的動力去進行新的隨機對照試驗，因其耗時耗力且費用不菲。現在亟需的是以某種方式來明確向公眾表明，目前使用該藥物證據不足，需要更多的隨機試驗。 目前很多醫學研究也傾向于研究何種新藥物能夠加入患者的治療中，而不是去關注那些可以舍棄的藥物，盡管后者才能真正改善患者護理。因患者服藥種類越多，其藥物依從性越差。 微信關注“丁香園心血管時間”，即可獲得 5 個丁當獎勵。
編輯： heart204 |
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