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隨著經濟的發展、社會的進步和人口整體素質的提高，新的技術、新的理念和新的思維引入醫學檢驗領域，使醫學檢驗技術呈現兩大發展趨勢。一方面是在疾病診斷治療及維護人體健康過程中（特別是健康信息檔案的建立）需要掌握的個人健康信息量越來越大，使臨床檢驗向高分析速度，高自動化程度，高智能化水平，高信息傳遞速度，高精度分析結果方向發展。另一方面，由于醫學模式和人們對健康理念的改變，自我保護意識的增強，人們對有關醫療、保健知識的了解及關心程度不斷提高，特別是亞健康及慢性病患者需要經常了解身體及疾病進展情況。這些需求促使臨床檢驗儀器、試劑向攜帶便捷，操作方便，結果“即時即地”可得的所謂POCT(point of care testing)方向發展，為了促進POCT合理的使用和健康的發展，筆者概述了POCT的概念、應用、進展及質量管理等問題，供同道參考。 一、POCT的概念 POCT目前尚無確切的中文解釋，寬泛地說是指近患者床旁進行的一種快速檢測分析技術，它能在床旁、病房或中心實驗室之外的其他地方開展。床旁檢測是檢驗醫學發展的一種新趨勢，國外對其有多種表述，如床邊檢測（bed side testing），家庭檢驗（home use testing），實驗室外檢驗（extralaboratory testing）及醫學診所檢驗（physicians office testing）等，最常用的是POCT，即我們所說的床旁檢測。POCT是一類極具潛力的檢測技術，它快速簡便，效率高，成本低，有檢驗周期短、標本用量少等優點。同時，其試劑穩定且便于保存和攜帶，已經被廣泛用于臨床，甚至自我檢測。 床旁檢測不是一個新生事物，早在公元1500年前，當時的醫師觀察到螞蟻可以被一種“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推測這種患者尿液中含有糖分，從而認識了糖尿病。這種用螞蟻來檢測糖尿病的方法現在被認為是最早的床旁檢測。而真正使用床旁檢測這種說法還是在近十幾年內。1995年，美國臨床化學學會（AACC）年會上辟出一個特殊的展區，專門展示一些可以移動快捷、操作簡便、結果準確可靠的技術和設備，這些新穎的技術和設備令所有參觀者耳目一新。人們開始逐漸了解床旁檢測技術。在第二屆國際實驗診斷學學術交流暨教學研討會上，這一臨床診斷方式被列為我國實驗室診斷教學與臨床研究的發展方向。 POCT不需專業的臨床檢驗師操作，可以省去諸多標本預處理步驟，以及大型儀器設備檢測、數據處理及傳輸等大量繁瑣的過程，直接快速地得到可靠的結果，為醫師進一步診治贏得寶貴的時間，目前正顯示出良好的發展勢頭。文獻報道，POCT市場在美國每年大約以12%的速度增長，銷售額達數十億美元。2004年在歐洲市場儀器和試劑的銷售額為1.22億歐元，2007年銷售額將達到24.8億歐元。在我國僅血糖儀一項產品就有數十個品牌，其市場前景可見一斑。 二、POCT技術高速發展的基礎 POCT從簡單的干化學技術發展到傳感技術、生物芯片技術，其檢測項目覆蓋了幾乎所有的醫學檢驗領域。僅僅幾十年的時間，發展速度如此之快，應用范圍如此之廣，筆者認為主要有以下幾個原因： （一）健康理念的轉變促使POCT的發展 醫學模式的轉變使社會和患者對醫療服務的需求發生新的變化，這種轉變體現在：（1）從單純生物醫學向生物-心理-社會醫學模式轉化。（2）由單純治療轉向預防、保健、治療和康復。（3）醫院工作由院內醫療擴大到院外社區。醫院檢驗科的模式不適合這種變化，POCT正適應了這種觀念的改變和醫療市場的需求。 （二）醫療體制改革需要POCT的發展 我國政府在十七大報告中明確指出：建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品保障體系；加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，深化公立醫院改革。國家醫療改革也提出了“戰略前移和重點下移”和“治未病”的政策。這些方針、政策和措施要求大的醫療中心除了擁有大型設備、更先進的檢驗項目之外，還應該走出醫院，面向社區，走進家庭，面向農村，這也就要求在檢驗設備和方法上有所改進，更適合基層的需要，POCT應是完成這一功能變化的重要選擇。 （三）急救醫學的發展帶動了POCT的發展 隨著急救醫學的診斷和治療水平的不斷提高及實際工作的需要，特別是ICU或手術室，緊急救災的現場，刑事偵察及軍事檢驗醫學的發展以及環保監測都需要POCT提供更新、更快、更準確、更方便的參數。 （四）先進的檢驗技術推動POCT的發展 基礎醫學的深入研究，高科技引入檢驗醫學實踐，特別是化學、酶、酶免疫、免疫層析、免疫標記、電極、色譜、光譜、生物傳感器及光電分析等技術在POCT中的應用，使醫學檢驗在臨床和社區醫療中發揮重要的作用。 1.膠體金免疫標記技術：氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可聚合成一定大小的金顆粒，形成帶負電的疏水膠溶液，由于靜電作用而成為穩定的膠體狀態，故稱膠體金。免疫金標記技術類似酶免疫技術，它是用膠體金標記單克隆抗體，可用于快速檢測蛋白質類和多肽類抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗體測定。 2.免疫層析技術：將金標抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，浸入樣品后，此金標單抗即被溶解，并隨 樣品上行，若樣品中含有相應抗原時，即形成Ab-Ag-Ab-金復合物，當上行至中段醋酸纖維薄膜，即與包被在膜上的抗原（抗體）結合并被固定呈現紅色線條（陽性結果）。免疫層析技術問世已有十多年時間，可檢測項目已達數十項。如：心肌標志物、激素和各種蛋白質等，可用于測定肌鈣蛋白T和肌紅蛋白，以及D-二聚體等。定量測定甲胎蛋白和HCG的金標檢測技術已在國內研發成功。 3.免疫斑點滲濾技術：其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測物抗原（抗體）的醋酸纖維膜放置在吸水材料上，當樣品滴加到膜上后，樣品中的待測物質結合到膜上的抗原（抗體）上。洗去膜上的未結合成分后，再滴加金標抗體，若樣品中含有目標物質，膜上則呈現Ab-Ag-Ab-金復合物紅色斑點。該技術目前已被廣泛應用于結核分枝桿菌等細菌的抗原或抗體檢測，從而達到細菌的快速鑒定。 4.干化學技術：將一種或多種反應試劑干燥固定在固體載體上（紙片、膠片等），用被測樣品中所存在的液體作反應介質，被測成分直接與固化于載體上的干試劑進行呈色反應。包括：（1）單層試紙技術：包括單項檢測試紙和多項檢測試紙。單項試紙一次只能測1個項目，如目前被廣泛應用的血糖檢測試紙、血氨檢測試紙、尿糖檢測試紙等。而多項檢測試紙一次在1條試紙上可同時檢測幾項、十幾項甚至幾十項，其技術也要相對復雜一些。（2）多層涂敷技術：由多層涂敷技術制成干片，主要包括3層：擴散層、試劑層和支持層。樣品加入干片后首先通過擴散層，樣品中的蛋白質、有色金屬等干擾成分被擴散層中的吸附劑過濾后，液體成分滲入試劑層進行顯色反應，光線通過支持層對反應產物進行比色，以此通過計算機計算樣品中待測物質的含量。此技術目前已被廣泛應用于血糖，血尿素氮，血脂，血氨及心臟，肝臟等酶學血生化指標的POCT檢測。 5.生物和化學傳感器技術：生物及生化傳感器是指能感應（或響應）生物和化學量，并按一定的規律將其轉換成可用信號（包括電信號、光信號等）輸出的器件或裝置。它一般由兩部分組成，其一是生物或生化分子識別元件（或感受器），由具有對生物或化學分子識別能力的敏感材料（如由電活性物質、半導體材料等構成的化學敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）組成；其二是信號轉換器（換能器），主要是由電化學或光學檢測元件（如電流、電位測量電極、離子敏場效應晶體管、壓電晶體等）組成。 6.生物芯片技術：生物芯片又稱微陣列（microarray），是20世紀末在生命科學領域中迅速發展起來的一項高新技術，它主要是指通過微加工技術和微電子技術在固相載體芯片表面構建的微型生物化學分析系統，以實現對核酸、蛋白質、細胞、組織以及其他生物組分的準確、快速、大信息量的檢測。其基本原理是在面積很小（可達幾個平方毫米）的面相材料（玻片、硅片、金屬片、尼龍膜等）芯片表面有序地點陣固定排列一定數量的可尋址分子（DNA、抗體或抗原等蛋白質及其他分子）。這些成分及相應的標記分子結合或反應，結果以熒光、化學發光或酶顯色等指示，再用掃描儀或CCD攝像等技術記錄，經計算機軟件處理和分析，最后得到所需要的信息。而組織芯片的原理是將不同的組織樣品點陣固定排列在一張芯片上，再通過免疫組化、原位雜交等手段對芯片上組織樣品進行分析。由于生物芯片能夠在短時間內分析大量的生物分子，快速準確地獲取樣品中的生物信息，效率是傳統檢測手段的成百上千倍，因此有人認為它將是繼大規模集成電路之后的又一次具有深遠意義的科學技術革命。由于生物芯片技術在疾病篩查和早期診斷上具有優勢，已經成為檢驗醫學發展的熱點之一。目前，通過基因多態性芯片，對不同的個體藥物代謝能力分析，從而實現臨床的個體化用藥；通過基因芯片進行細菌檢測和細菌耐藥性分析；通過生物芯片對腫瘤、糖尿病、高血壓、傳染性疾病的篩查和檢測方面的檢驗產品日臻成熟。 三、存在的問題及改進措施 POCT作為一種新的發展方向，在它的產生和發展中均存在許多需要改進的地方，如質量控制、操作者的技術水平參差不齊及臨床管理不夠完善等，醫院應該把POCT納入整體管理體系之中，提高床旁檢驗的準確性，有效實現床旁檢驗的全面質量控制（quality control），使其結果更加有效地指導臨床診斷和治療。在POCT的質量控制中應該注意以下幾個方面的問題： 1.標本采集和患者準備：臨床檢驗對測試標本都有專門的要求，或是標本類型，或是抗凝劑種類，不一而足。操作者必須明確患者在受檢前要注意或禁忌的事項，這是保證檢驗合理性的前提。首先要了解在檢驗原理上對標本有哪些具體要求，如：光學法檢測的儀器多數會受到標本中溶血和乳糜的干擾，化學顯色法會受到外源性氧化還原物質的影響。采血對象要處于空腹平靜的狀態，飽食和油膩食品會干擾血小板因子和纖溶成分的測定；情緒緊張，激烈運動也將導致測量的偏差；必須保證標本新鮮，并核實患者是否服用藥物，利尿劑可導致亞硝酸鹽檢驗試驗出現假陽性，尿液被甲醛污染等可使白細胞檢驗出現假陽性。血細胞比積高低的不同可能導致全血葡 萄糖含量測定的差異，試劑中酶（氧化酶、脫氫酶、幾糖基酶）的差異可能在方法學之間被進一步反映出來，甚至毛細管、靜脈和動脈之間的含氧量差異也可能影響某些儀器的檢測結果。 2.試劑（帶）的儲存和使用：基于免疫層析、色譜和干化學技術的各種試劑條和儀器都會因溫度、濕度和pH值的不同影響反應基質中微蛋白的活性，進而影響結果。特別要注意試劑條的干燥，試紙應隨取隨用，不要長時間地暴露在空氣中，以防試紙受潮或污染；基于磁場變化的分析儀應避免反映卡中的鐵粉被磁化，以試管作為檢測載體的實驗要注意管中激活劑或抗凝劑等的活性和有效期。 3.儀器校準和質量控制：潮濕空氣附著在儀器光路系統上會影響結果，所以光學原理檢測的儀器（如光學生物傳感器）測量葡萄糖、電解質或動脈血氣的儀器要特別注意干燥存放。堅持質量控制，以確定儀器在使用期間是否出現異常，使用儀器廠家提供的質控物繪制質控圖并對質控圖進行統計學分析。原則上儀器校準每周至少1次。例如，便攜式血凝儀，不僅每天要用儀器廠商提供的正常和異常血漿進行室內質控，每月還要用新鮮的靜脈血漿在方法學相同且試劑接近的同類儀器間進行室間質控。儀器保管者和自行監測的患者要熟悉儀器的性能和存放條件。 4.操作人員的培訓：由于POCT可以發生在床旁、門診、患者家中、救護車、事故現場等地點，因此對操作者（包括醫護人員、患者和其家屬）必須進行專業而嚴格的培訓，培訓內容應包括了解儀器的技術參數和基本性能，以及熟練操作儀器等，并通過考核對其資格和能力予以確認。 患者在家中自行檢測使用的主要是簡單的試劑（帶）類分析儀，實現了取樣與分析同步進行，檢驗過程進一步簡化。艾滋病監測及口服抗凝劑檢測等在國外已經相當普遍，妊娠檢測在國內業已普及，如果沒有專業的解釋說明，缺乏相關的專業知識很可能會產生錯誤的檢驗結果或者對結果的曲解。因此，對普通患者進行普及教育是必須的，患者也應該與指定的專業人員保持聯系，以便在需要時得到必要的咨詢服務。 對于相對復雜的POCT，專業機構要對普通使用者進行相關培訓來保證分析儀的正確使用。在國外，已經有正規的培訓機構對口服抗凝劑患者進行凝血酶原時間（PT）分析儀的相關培訓。培訓內容包括理論部分和實踐部分，學員將學到凝血檢驗的基本理論、儀器的使用和相關問題的處理方法，以及食物營養學和其他疾病等對口服抗凝藥物效果的影響。最后會對學員使用凝血儀的情況進行測試。培訓時間為6h，分兩次進行，統計學表明學員均能在指定的時間內完成指定的學習任務。培訓以后在使用過程中遇到問題可以向專業咨詢機構進行咨詢。呼吸道感染疾病POCT也有類似培訓。 5．檢驗報告及其管理：標準統一的結果不僅是臨床科室與檢驗科室互信的需要，更是救治患者的需要。比如檢測PT的POCT儀器，WHO建議對凝血活酶試劑的國際標準化比值（ISI）予以校正，使全血和血漿試驗的ISI值保持一致，盡量減少床旁PT檢測結果偏低的影響。現代醫學的發展使醫務人員的分工不斷細化，實驗室不僅要加強與臨床的信息交流，而且承擔著解讀檢測信息的責任，檢驗結果差異的產生與消除以及背景知識的介紹都要求實驗室工作人員樹立高度的臨床意識，這也是實驗室質量管理對人員的基本要求。 不僅床旁分析儀與實驗室儀器的數據在一定程度上存在差異，床旁檢測的系統特異性也增加了結果處理的難度，干擾了臨床決策。因此，需要床旁檢測能夠對患者的檢驗數據加以儲存、回放、分析甚至生成質控圖表。近年來，在追求床旁儀器小型化的同時，部分廠家推出的配套數據管理系統就包括上述功能，方便了調試人員，并賦予分析儀一定的質量保證。 6．法規管理： （1）法律法規：美國早在1988年的《臨床實驗室檢查改進修正案》中就已經明確規定所有實驗室檢查都要符合同樣的質量標準，并且要受聯邦管理部門的監督。雖然我國的法律法規中對POCT還沒有很明確的規定，但《中華人民共和國職業醫師法》及《中華人民共和國護士管理辦法》中有規定：醫師或護士從事醫師職業活動或護理工作必須通過“資格考試”及“執業注冊”。隨著法律法規制度的健全，質量管理的加強，對檢驗工作包括POCT將有更高的要求，同時需要學習國外的先進經驗。 （2）行政管理和規章制度：醫院應成立專門的POCT委員會，委員會可以包括實驗室人員、醫師、護理人員、管理人員等。委員會的作用是制定該學科的政策，選擇和評價POCT的儀器試劑，安排并監督POCT工作，協調各方面的矛盾，制定醫院POCT項目，由委員會制定POCT的規章制度，規章制度應對委員會的職責、人員、POCT操作人員的配置、質控程序、結果的影響因素、標本取材、儀器操作、結果分析、報告發放、數據保存、儀器校準、維護保養等作出詳細的規定。 四、展望 分析儀器自動化、小型化，檢驗項目的多樣化是未來POCT發展的方向。分子生物學相關技術將不斷應用到POCT，生物芯片的開發和小型智能化生物芯片分析系統，特別是蛋白芯片對POCT將起極大的推動作用，在病原體的快速診斷，微生物耐藥性檢測，遺傳性疾病的篩查等方面，DNA芯片因其特異性和高通量將會有很好的應用前景。非創傷性經皮檢測可能是POCT一個重要的發展方向，經皮近紅外光譜分析技術逐步成熟和相應檢測技術的改進將使這一領域有廣泛的前景，特別在新生兒檢測方面意義重大。小型單項患者自身檢測對建立家庭健康中心模式、個體化醫療有一定的意義。POCT資料的處理與網絡技術的結合對個人健康檔案的建立，亞健康狀態的分析及疾病的預防將會起很重要的作用。 |
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