劉觀濤按： 昨天發表了我對當代傷寒學術流派的文章，一石激起千層浪。有讀者來信，如果能邀請各家代表擔任我們的“專家志愿者”，該是多好的事情啊！對此，我會多加留意，因為很多專家較忙，這要看機緣巧合。 我回想了能夠有可能邀請的代表性專家： “臟腑經絡解六經”的代表，可邀請廣東中醫醫醫院的雒曉東教授； “八綱氣血解六經”的代表，可邀請北京中醫藥大學東直門醫院的張立山教授； “方證藥證解六經”的可邀請廣東名中醫黃仕沛老先生； “治病大法解六經”的，我不自量來，為大家擔任一個不太稱職的志愿者吧。 想到就開始行動，今天，立刻給廣東中醫醫醫院的雒曉東教授打了電話，他非常愉快地接受了邀約，特意把他覺得最能體現他學術思想的演講實錄發給我。 雖然這篇文章很長，但是，情深意長，值得收藏細讀。
靈活運用“五臟六經”, 達到庖丁解牛水平 廣東省中醫院 雒曉東 雒曉東教授，著名經方臨床家、廣州省中醫院主任醫師。他致力于經方醫學和仲景學術的研究，特別致力于《傷寒論》六經氣化學說，認為仲景六經乃人體生理，立志以六經統寒熱燥濕、外感內傷、內外婦兒一切病證。 作為國家級繼續教育項目“全國經方高級講習班”的組織者、主持人，雒曉東教授在全國范圍廣邀經方界有特色的醫家或者有特色的專題進行講解。總體定位是想跳出學院派的“藩籬”，多一些民間的、鮮活的、有特色的經驗和創新性思路奉獻給大家。
學習中醫，就像蓋大樓一樣，要從基礎開始。一般院校培養出來的學生普遍存在一個問題：按圖索驥。就像我們學完內科學以后，例如感冒，從風寒、風熱、風濕、兼證這幾個大的證候考慮，又如頭痛分外感、內傷兩大類證，每個證后都有一個治法、方藥體系，我們上臨床以后習慣套用這些證型，對號入座，看病人比較像哪個證型，就用它的治法、方藥，這樣一個一個按圖索驥，這有非常大的缺陷。 那我們應該有的一個方式是怎樣一個方式呢？應該是先掌握生理，五臟的生理、六經的生理。中醫學這么大一個體系，不管是哪個學說、哪個學派都好，最核心的學說還是臟腑經絡學說。因為中醫學是功能體系，所以臟腑學說叫藏象學說更合適。今天我們就從藏象經絡學說中更重要的學說——藏象學說開始。藏象學說里面最重要的還是五臟，雖然也有人說是六臟的，就是包括心包，但是主流學說還是五臟學說。臟腑經絡學說里是用臟腑統領經絡的。例如足厥陰肝、手少陰心，足少陰腎、足太陰脾等，但是每一條經絡之上，臟腑是核心，經絡是附屬。臨床上應該是掌握臟腑經絡的生理，掌握一個證候應該首先知道它的生理是什么，然后用生理去推病理，再用病理去反推生理。所以大家要對生理非常的熟悉。 今天主要跟大家講一下五臟六經的生理。中醫的藏象學說，或者說五臟學說，和西醫的解剖學不一樣，它基本講的是功能結構，人活著的時候心肝脾肺腎都是存在的，人死了以后就不存在了。例如中醫的脾，你們是怎么理解的？ 小王：脾主運化。 雒曉東：山山你講一下心呢？ 許山山：心是君主之官，心主血脈，心主神明。 雒曉東：也就是說，中醫五臟是有一定結構基礎的，但是中醫更注重他的功能，生理功能。它的生理功能不是建立在解剖學基礎上，而是建立在生理病理基礎上的。我們講心的時候，就是講心主血脈、主神明，面為心之華，講肝的時候就是講肝藏血，肝主疏泄，講腎的時候就是腎藏精主骨生髓，講脾臟就是講脾主運化，為氣血生化之源、升清、攝血。這些才是中醫藏象學說的核心。它雖然有一定的解剖基礎，但它不重視解剖基礎。中醫藏象生理如脾主運化心主血脈，在活人身上是存在的，在死人身上就不存在了，所以人死了以后，人的藏象就沒有了。中醫的經絡也一樣，在活人是有的，人死了就不存在了。我們通過針刺等可以感知經絡的存在。中醫的核心一定是建立在生理病理學基礎上。 第二，中醫的五臟和四時、自然界是一體化的，如惲鐵樵所說：“中醫之五臟非血肉之五臟，乃四時之五臟。”心氣通于夏，肺氣通于秋。脈象上春弦夏洪秋毛冬沉，與四時相應。正常脈象首先須有胃氣，通融和緩，不浮不沉，節律正常。要與四時相應。金匱要略里講到，非其時色脈，為病脈。為什么叫非其時？就是說春天有春天的色脈，夏天有夏天的色脈，藏象功能也是，春天有春天的狀態，夏天有夏天的狀態，秋天有秋天的狀態，長夏有長夏的狀態，冬天的狀態本來是陽氣潛藏的，如若浮躁起來了，那么一定是病態，就是“真臟脈見”了?，F在一說轉氨酶升高、B超說肝大了，就以為是中醫肝病了。實際上這不是中醫，中醫只注重他的病理生理學。我今天主要就是梳理中醫病理生理，讓大家重新樹立這個中醫的觀念。 中醫還有一個六經辨證體系，六經體系不管你用什么學說去闡述，他也是在五臟的基礎上的。“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，為什么會這樣？太陰有問題之后，為什么會腹滿？因為太陰脾土不能運化，那么中焦氣滯，所以他會腹滿。那么脾主化生水谷精微，脾不運化，則食欲不振，就是食不下。吐就是胃氣上逆，脾不能運化，水飲積滯在里面，胃氣不能向下走，自然就向上逆。為什么會下利？這里的下利不是我們現在說的痢疾，這里的下利是指腹瀉，就是運化不了水濕，水谷不能化精微，便長驅直下，便出現腹瀉。脾正常的運化功能不能以后，就出現一系列的癥狀。少陰病為什么會出現“脈微細，但欲寐”呢？看起來好像是六經的，實際上是心陽命火的衰微。少陰用君火來概括，為什么會脈微細？心主血脈，心陽不足，不能推動血液前行，不能充盈脈管，自然就出現脈微細了。為什么但欲寐呢？因為心主神明的功能不行了，就昏昏欲睡了，不能旺盛神氣。鄭欽安講了一句非常好的話叫“神者，陽之靈也”，就是說陽氣的靈魂表現在神志上，看一個人，如果精神很好，那么這個人陽氣肯定旺，若是人昏迷了，他的陽氣就衰弱了。人但欲寐了，陽氣已經不足了，也就是臨床上見得“神?！?。神疲是精神狀態不好，君火不足。 大家要知道中醫最核心的就是五臟的基礎。現在我先講五臟中的心。心的生理為：心主血脈，主神明，開竅于舌，其華在面，汗為心之液。心是如何主血脈呢？它就像一個泵一樣，維持著血液循環，當然這個循環是沿著經脈進行的，按中醫經絡循環來看，是心臟像泵一樣給循環一個原始動力，然后血脈進行周流不斷的循環。另外《靈樞.決氣篇》講“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，就是血液需要在血脈內運行，血脈的一個作用就是約束血液，使血液循行在脈管里。而這些血脈都是歸心臟所主管的，其中最重要的還是心陽對血脈的原始動力。判斷心陽，一方面從神志，一方面從脈象來看。脈象最主要最直接反應的就是心臟心陽的情況。心主神明，狹義的神明就是意識思維活動。就是我們的思考活動，如我現在想去活動，我現在想寫字，我現在想參加會議之類的，這些精神活動，意識思維活動都是心所主的。另外所有潛意識的思維活動，如七情六欲，也是心之所主。所以講心是五臟六腑之大主。“心動則五臟六腑皆搖”。如果心臟功能不行了，其他臟腑的功能也不行了。比如說，中央就是國家的心臟，心臟就是我們身體的中央，是最高領導，在《素問.靈蘭秘典》里講到，“君主之官，神明出焉”，說明在內經時代，我們已經認識到心臟的重要性。為什么叫君主呢？就像古代的皇帝一樣，其他臟腑脾、肝、肺、腎，都受心的統帥，心是領導者。心臟的功能不足以后，其他臟腑的功能也全部都不行了。當然這個心臟是中醫的心臟，而不是西醫的心臟。講到人的君火衰，火不生土的時候，脾胃的功能不行了，就是心陽不足，脾陽也受影響。 在少陰方面，存在兩個東西，一個是君火，一個是命火，等講到腎的時候再講命火。命火是人最原始動力的來源，受之于先天父母之精氣，君火是命火的反映，是人體生命的直接統帥。就像企業有一個董事長，一個總經理，君火相當于總經理的角色，是一個直接指揮、直接領導人物，而董事長是最基礎最實在的東西，是壓根的，沒有命火，君火就不能產生。謝利恒在《中醫大辭典》里寫道“君火者，元氣之所付麗也”，就是說君火是命火的反應，命火一般我們是看不到的，君火可以反映命火充不充足。命火一衰，君火必衰。心臟的第一要點是主血脈。是血液運行的原始推動力，還有脈管系統也是心臟所主的。這個系統的旺盛與否，是取決于心臟的。第二個是心主神明，狹義的就是指我們的意識思維活動，廣義的就是整體人體的生命活動。那么主血脈和主神明之間有什么關系呢？心奉血于腦。就是意識思維活動要靠血的供養。若心主血脈的功能失常，那么心主神明的功能也便失常。所以心主神明必須依賴于心主血脈。汗為心之液，若汗出過多，傷及心陽，桂枝甘草湯主之。所以陽虛漏汗不止，使用桂枝甘草加附子湯，以補助心陽，振奮心陽收攝汗液。如何判斷一個人心陽足與不足呢？病人心氣虛的時候，表現為心慌，心慌和心悸是不一樣的。心悸是跳的感覺，正常人是感覺不到心跳的，能夠自我感覺到心跳就是心悸。心慌是在心悸的基礎上，是一種空虛的感覺、慌張的感覺，一種惕惕然而動，空虛的感覺，就是心慌。這種心慌的存在是用桂枝甘草湯。不能用養心湯，養心湯太過龐雜。我個人來講，寧愿用小方，不愿意用大方，為什么呢？小方我們自己心里有數，大方心里沒數。小方的話，我細細體會每一味藥，這個藥用多大量，怎樣的煎煮法?！鞍l汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！彼晕覀兪褂霉鹬Ω什轀委熜年柼撔募碌膯栴}。桂枝甘草湯是四二，就是四兩桂枝，二兩甘草，以水三升，煮取一升，頓服之。我們就照著仲景的煎服法去做，觀察有效無效。這是心氣虛的心悸，當然心氣虛還有其他的表現，氣短，面白，舌淡脈弱，這都是心氣虛的表現。如果心陽虛就不一樣了。心陽虛有畏寒、肢冷等共同的心陽虛表現，最主要的是脈沉遲無力，沉遲微弱，為什么呢？因為心主血脈，心陽虛是比較嚴重的證候，從脈象就可以看出來，還有就是面浮足腫等其他心陽虛的表現。心陽虛還有一個重要表現就是汗多。到亡陽的時候，就是少陰之陽，心陽之陽這一部分，大汗淋漓，冷汗不止，人處于虛脫狀態，就是心陽虛、亡心陽的表現，這時候就用四逆法啦，就是我們看心氣虛到心陽虛，心陽虛就是心主血脈出現嚴重的問題了，脈沉遲微弱了，脈沉細無力了，大汗淋漓了。面浮足腫一般在少陰是用真武湯來治療，在太陰的話則用苓桂術甘湯。不管怎樣，我是希望大家知道心的生理有心主血脈心主神明。為什么出現意識思維紊亂？出現但欲寐了？出現困倦？出現昏迷？出現嗜睡了？就是因為心陽不振或衰竭。面為心之華。心氣虛的時候，會有面色的改變，因為氣為血之帥，氣虛的時候就會有面色無華的表現。還有看舌脈。就是我們生理情況下看舌脈是正常的，但是病理情況下就明顯了。比如舌尖紅點的，舌尖潰瘍，再加上小便不利，血尿的情況，我們要懷疑心有熱，是心火盛，下移小腸，就是導赤散證。生理情況下見不到的，在病理情況下才能見到，就是我們中醫學上有一句話叫“善者不可得見，惡者可見”，如一個人是好人你不知道，但是他一做壞事，我們就知道了。就是我們正常的生理狀態下，你體驗不到的，但是心一出現問題，我們就感覺到神疲心慌了，心主神明的功能不行了，心主血脈的功能不行了，我們到了掌握病理的時候，我們才知道他的生理功能是什么。在中醫學上，很多情況下都是從病理去推生理的。而不是用解剖去推生理。解剖上，心在縱膈之上，兩肺之間，宮城之內，倒置如蓮花，這些都不重要，對我們真正重要的是他的生理：主血脈主神明汗為心之液，其華在面，開竅于舌。我們要知道怎樣是心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰虛、痰火擾心、飲遏心陽、心脈瘀阻，心氣虛主要就是心慌氣短，面白舌淡脈沉弱。心陽虛就是汗多，面浮足腫、脈沉遲微弱或沉細無力、沉微，心氣虛的時候用桂甘湯、保元湯。心陽虛就用四逆類，四逆湯、通脈四逆湯，甚至用李可老的破格救心湯。心血虛有心悸、心煩、少寐，舌嫩，心血虛的失眠跟心陰虛的失眠是有區別的，心血虛是入睡可以，但易醒，醒后就難以入睡，夢多，心陰虛及痰火擾心就是不寐，整夜都睡不著，煩躁不安，甚至癲狂。心血虛睡眠不能持續，易醒，夢多，多用酸棗仁湯、歸脾湯，心陰虛有煩躁、心悸、不寐，舌嫩、手足心熱，甚至五心煩熱，等虛熱表現，脈細數。在心血虛的時候還是脈細，到了心陰虛就是脈細數，可以用天王補心湯。痰火擾心，我在臨床上一般使用黃連溫膽湯，心悸、煩躁不安，體質就是痰多體質，舌紅苔黃膩脈滑。黃連溫膽湯使用的效果挺好，但是量要比較大，我的半夏一般用30克以上。到了心脈瘀阻，出現心悸心痛，以痛為主要表現，如心絞痛、心梗等，脈沉澀，舌淤暗，痛以刺痛、悶痛為主，這時候最好的方子就是冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯，《醫宗金鑒》的木金散也不錯。陽虛陰盛，陰寒上盛的痰多凝滯，像瓜蔞薤白系列。如果是飲遏心陽，心悸，氣短，喘促，眩暈，心跳為筑筑然而動，跳的很有力，是飲邪為主，用苓桂術甘湯去解決。如果出現畏寒肢冷，少陰的振振欲辟地，出現真武湯證的話，就是到了少陰，是陽虛水泛，也是心陽虛的一個分支，但真武湯已涉及太陰，不是單純少陰的問題了。還有一些癲狂，也是痰火擾心。如果是痰火蒙蔽心竅，就用至寶丹、安宮牛黃丸；如果就是癲狂為主，痰火擾心，癲狂舌紅苔黃脈數大便干燥，用礞石滾痰就不錯。礞石滾痰丸跟三寶癥狀不一樣，安宮牛黃丸是以神昏為主，到了礞石滾痰丸是以癲狂為主的。如果是痰濁，沒有火，一派陰暗之象，面色是灰暗的，神神叨叨的，就是用蘇合香丸。這也是痰濁蒙蔽心神，但是痰濁為主，還沒有痰火，所以他沒有登高而歌棄衣而走，但是他思維錯亂，很可能像范進一樣到處喊“我中舉啦，我中舉啦”，就是屬于癲證，屬于痰濁蒙蔽心包，沒有火熱之象?？捎冒捉鹜韬咸K合香丸，白金丸由白礬郁金做成。中醫里還有一個稀涎散，化痰濁很有效，像白礬這些東西，對老年癡呆，從現在研究來看還是有一些問題的。朱砂，當年我跟的那些老師用得挺好的，治失眠比安眠藥還好的。但是現在我為什么不用？因為它是一個含汞制劑，是有毒的。作為醫生，我們救了很多人，但是決不能害一個人，盡量少用有毒之品?？偟膩碚f，中醫就是要從病理去推生理，而不是去背教材，去對號入座。掌握了生理就會知道病理情況怎樣子。中醫的價值主要在辨證論治，最主要是掌握病機，張景岳講到，“機者要也，病變之所由出也”。病變發生的原因也是病機的一部分，是病的最關鍵的靈魂部分。劉力紅講“主發之謂機”，就是扳機點就是最關鍵的地方。但中醫的病機實在太復雜了，一句兩句說不清楚，中醫治病不只是考慮這些，要綜合考慮四時五臟，就是冬天用什么藥，夏天用什么藥，甚至考慮到子午流注，考慮到上午用什么藥，下午用什么藥，下午到日晡潮熱的時候我們用白虎承氣湯了。上午陽氣不升的時候就用小柴胡了，中午太陽病易解，我們就可以用發汗。就是要關注一天之中的陽氣變化，時間不同就用藥不同。中醫一定要有這樣的思維。用寒遠寒，用熱遠熱，白虎承氣湯在夏天可以用，到了三九天用就要注意了。但是最主要是要綜合判斷。因時因地因人，辨證用藥。西醫就不一樣了，西醫今天用這個藥，明天還是用這個藥，上午這個藥，下午還是這個藥，男人這個藥，女人還是這個藥。中醫的就不一樣了，中醫是因時制宜，因地制宜，因人制宜，南方北方，冬天夏天，男人女人，老老少少，用藥都不一樣。我們講中醫的治法，不是汗.吐.下.和.溫.清.消.補八法，也不是十法。富人是富人的治法，窮人有窮人的治法，少年是少年的治法，老年是老年的治法，男人是男人的治法，女人是女人的治法，少年人要調理脾胃，老年人要補益肝腎，女人要以血為本，男子以氣為本。在《肘后方》里，有一個青囊丸，有一個黃鶴丹，男人要想長壽，吃黃鶴丹，女人則吃青囊丸。這是兩種完全不同的藥。中醫治中風也有不同，左邊癱有左邊癱的治法（朱丹溪），右邊癱有右邊癱的治法，富人有富人的治法，窮人有窮人的治法，先富后貧是一種治法，先貧后富又是一種治法，完全是不一樣的，這個道理講得很清楚是陳士鐸的《石室秘錄》，寫得非常好的一本書，推薦大家看一下。這就是心臟方面的內容。那么下一部分就講腎。因為心是君主之官，所以先講了心。 第二個講腎，腎是我們生命的來源，我們生命的統帥是心臟，我們生命的基礎、生命的起源就是腎。父母先天之精給了我們生命以后，我們身體才發育起來的，所以它主藏精主骨生髓，我們的腦、脊髓都是腎精所化生的，我們骨質疏松、骨折都是屬于骨弱范疇，這個時候要治什么？要治腎。腎主水，水液代謝方面。小孩的五遲五軟也都是從腎論治?！渡瞎盘煺嬲摗放訌钠邭q到七七四十九歲，男子從八歲到八八六十四歲，主要是講腎的變化。中醫辨證的時候我們要注意指甲的變化，爪甲為肝之余，而腎的表現為腰酸、骨弱、牙齒松動、頭發稀疏等。如果病人染了頭發、指甲，就無法從中判斷肝腎氣的盛衰。作為一名醫生，對病人的望診的功底要求非常扎實，在坐診時從病人的外形及活動形態判斷病情。眼睛是肝的外在表現之一，判斷肝血足否?？诖綖槠⒅馊A，面色紅潤則為心血足的表現，發為血之余，但是更為腎之華，腎開竅于耳，內經中亦有心開竅于耳之說。大家要知道我們的臟腑經絡、五體九竅、四肢百骸都是非常系統的一個整體。看見一個病人哪一部分有問題就知道從何而治。有一個同學脫發很嚴重，是由于壓力大，失眠引起的，頭發一塊一塊的往下脫，當時的一位老中醫開的就是杞菊地黃湯，其中劑量比我們的常規劑量翻了一倍，吃了2月以后他的頭發長得就像豬鬃一樣，比他原來的還要粗密，從而知道只要辨證對了，中藥是很有效的。 接下來我們講足太陰脾。脾這一部分最重要的就是理解它的運化功能。一個是運化水谷精微，你吃進去的食物要化生成我們人體的精微物質、營養物質供身體所需，“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”，這也是依靠脾胃運化功能而成的。我們的胃氣強不強，就是我們的運化功能好不好。運化除了水谷精微轉化成精微物質以外，還有就是對水液代謝的作用。內經描述了“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”水液代謝過程，水液在人體代謝的過程還是從中焦開始，我們的十二經脈從肺經開始，肺經也是起源于中焦的。人的精微來源，先天部分來源于腎，后天部分來源于中焦的水谷精微和大自然的清氣這三部分組成。三焦里運行的是三元之氣，體內五臟六腑里運行的就是這三元之氣，就是脾胃化生的水谷精微、大自然的清氣和父母給予的先天之精氣合并在一起的，這就是我們人身最重要的經氣。經氣一分而為五，氣血精津液都是我們人體的營養物質。脾的運化功能一方面產生了我們的氣血，是我們的氣血生化之源，另一方面將我們的水谷精微轉化為人身的經氣，另一方面就是水液代謝方面，就如之前內經所講的水液代謝過程，就是脾的運化功能所起的作用。第二個就是脾的升清、升降，陽明胃的降是人身最重要的降，就是胃腸道的通暢，濁邪向下降，還要靠肝疏泄作用的幫助，而相對應的上升方面，主要是脾主升清。李東垣與張仲景最大的區別就是在陽氣的升降，張仲景重在調整陽氣的出入，李東垣重在調整陽氣的升降，李東垣在水谷精微代謝、人體能量物質代謝、升降代謝這一方面做了很大的貢獻。他所有的方子都是補陽氣、瀉陰火的。為什么說辛開苦降？所有苦味藥物都有一個降的功能，都是向下走的。但是李東垣所有的方子里都有升的藥，按我們理解，像升麻柴胡葛根才是升藥，但是在他看來不一樣，在他的方里，荊芥防風都是升清的藥，都可以上升的，疏散的、清輕的都是升的，“諸花皆升”，凡是花草類的都是升的，比如像荷葉。還要像補陽氣瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、升陽益胃湯、補中益氣湯。參芪術草是用來補中的，升麻柴胡是用來升清的，桔梗也都有上升的作用。外感之病病在出入，內傷之病病在升降，所以李東垣治療內傷病的效果非常好。但是真正能用好李東垣方的人很少。因為李東垣的方子太大，都是“韓信點兵，多多益善”，能夠真正理解到他的精華的人很少，但是他總的原則大家都是很清楚的。他是在調節升降。他是在半夏瀉心湯辛開苦降的基礎上升華出來的。所以說他的學說還是很大程度受到仲景的影響。脾還有統攝血液的的作用，像皮衄，皮下紫癜這一類疾病，像一些下焦出血的疾病，用治脾的觀點來治療，像歸脾湯這一些補脾攝血的方劑。還有氣血生化方面，我們所有營養都是脾胃為中心。李東垣的《脾胃論》《內外傷辨惑》，他所有的學說都是圍繞脾胃后天展開。至于先天部分，已經沒辦法補了，父母該給你的已經給你了，再給的也只是后天的，而不是先天的。雖然他們可以把腎臟移植給兒女，但是做不到替你生長發育，也做不到把他們的水谷精微轉化給下一代。所以人在出生之前依靠父母，出生以后身體就靠自己生長了。大自然的清氣這一部分，一般來說我們都能夠通過肺臟攝取到。在我們人身攝取營養、能量、物質代謝這一方面，后天脾胃是最最重要的。先天的已經不能再生，大自然的清氣又不容易缺損，我們能有所作為的就是脾胃這個后天之本了。我們可以用李東垣的學說來解決這一問題。但是我們要知道李東垣是生活在戰亂貧窮年代，那是一個戰火紛飛、營養物質匱乏的年代，與我們現代明顯不同，我們是營養過剩的時代，我們所有的代謝病，像高尿酸、高血脂、高血壓、高血糖，都是吃出來的，都是營養過剩，像這些病應該怎么治療呢？我一般都是用平胃二陳湯加減，民間中醫網上說二陳湯是清除體內垃圾的千古名方，這很有思路。盧崇漢那一派是宣揚桂枝法，其實大多數還是開中焦的，還是以平胃二陳湯為底，盧崇漢、盧鑄之、劉力紅這一派方劑總結出來就可以看出來了。我在中風治療上，一般都是以醫學心悟的半夏白術天麻湯作底，因為半夏白術天麻湯里有六君湯、二陳湯的成分，李東垣也有一個半夏白術天麻湯，李東垣的方子更注重調節升降。這可以看出脾胃有多么重要。脾胃論就是圍繞我們營養代謝最重要的環節。營養物質的三個來源里，我們只能改變脾胃運化這個環節，從而改變我們的營養代謝情況。大多數人吃了這些方子都是合適的。張悟本說“吃出來的病，也可以吃回去”也是有一定道理的，有一定預防作用的。這些營養代謝的病想要通過飲食調節完全治愈不太現實，但在疾病預防方面，飲食控制還是起到很大作用的。大家還要知道脾主四肢，為胃行其津液，脾主肌肉，像肌肉病變可以從脾論治。 肝臟方面，肝最大的作用就是疏泄，肝主疏泄有兩個方面的意義，一方面是調暢情緒，使人的氣機暢達，我們五臟六腑的功能才能夠調暢。氣機暢達我們的情緒才能夠開朗，心情才能夠好。郁怒傷肝，郁悶傷肝，怒是發泄出去的，悶是悶在里面，生悶氣也都是傷肝的。怒是疏泄太過了。為什么會出現肝風呢?就是疏泄太過了。厥陰是風氣之至，什么叫風氣之至？就是肝的疏泄出現問題。肝的疏泄功能另一方面就是幫助膽汁的排泄和調暢脾胃的功能。肝氣犯胃會出現嘔吐，噯酸等情況，就是肝郁的情況還會有胃病的表現。肝氣犯胃最好的代表方就是柴胡疏肝散。肝脾不和的病人會出現腹瀉，食欲不振，大便稀溏，月經不調等，可以用逍遙散。有郁火的可以用丹梔逍遙散。肝第二個重要功能就是藏血?！案问苎芤暎闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝”。藏血又分為儲蓄血液和調暢血液兩方面，從而達到按需發放血液的作用。月經跟肝的關系比較密切。血海、月經、沖氣與肝的聯系非常緊密。肝陽上亢、肝風上擾、暴怒與肝疏泄太過有關，而郁悶、犯脾、犯胃都是疏泄不足。爪為筋之華。肝藏魂，晚上夢太多、夢游，都是肝不能藏魂的表現。肝也有氣虛、陽虛的情況，可用溫陽升肝之法，黃芪、黨參、肉桂、蓯蓉、巴戟、葫蘆巴等。肝血虛的話，有四物湯，補肝湯。肝陰虛有一貫煎，杞菊地黃湯，滋水清肝飲可以解決問題。肝陽亢方面，如果是單獨的肝陽亢，使用天麻鉤藤飲便可，頭痛、頭脹，沒有虛像表現。如果是陰虛陽亢，一派陰虛表象，舌嫩紅，脈細數、潮熱，并有肝陽亢表現如頭痛、脈弦，這時候用鎮肝熄風湯。肝風方面，如果是熱極生風，用羚角鉤藤湯；肝虛的病理涉及氣血陰陽，但以陰血虛為主，肝實的病理這一部分，就是氣、火、風、陽、寒。肝氣郁的話就用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等加減；肝火方面，如果是肝經濕熱，或者肝火上炎，可用龍膽瀉肝湯加減；肝風內動的話，如果是熱極生風還是陽亢生風，還是陰虛生風，如果是陽亢生風可以用天麻鉤藤飲，如果是肝虛生風，可以用溫病的救逆湯類，熱極生風的話羚角鉤藤湯比較合適；還有寒凝肝脈方面，如果是臟寒，像吳萸四逆湯、吳茱萸湯；如果是肝經寒的話，用當歸四逆湯，如果是肝經臟皆寒的話，用當歸四逆加吳茱萸生姜湯；少腹痛、月經不調，痛經明顯者可以用當歸四逆湯，但是要用夠足夠的量，仲景的一兩相當于如今的15克。有熱化傾向的可以用金匱的溫經湯也不錯。腎病方面，如果是腎陰虛，一般使用六味地黃湯，腎陽虛的話，八味地黃湯，左右歸丸、左右歸飲加減。先天的五遲五軟可以用六味地黃湯也可以用李可的培元固本散。腎陽虛的可以用附子湯，陽虛水泛的用真武湯。陰虛的用六味，陰虛火旺，用知柏地黃湯，或者滋水清肝飲。具體的用藥要根據病人不同情況選擇。脾氣虛方面，脾氣不升的用補中益氣湯、升陷湯、舉元煎。脾陽虛的用理中湯，脾腎陽虛用附桂理中湯或附子理中湯。水瀉可用參苓白術散。 肺方面，肺主氣，宣發肅降，主水道。和自然界相通應的功能。肺主治節，劉力紅解釋“主治節”就是人與天地、與自然相交通的功能，我們的呼吸、毛孔是與天地相呼應的，這些功能都是靠肺來組織的。胃氣是需要靠肺來宣發出去的。肥腠理，司開合，這些都是肺來統帥的。人感冒了，就是肺的衛外功能不足，柯韻伯說過一句話“太陽病則營衛病,營衛病則心肺病矣”感冒其實是心肺陽氣不足的表現，手太陰手少陰不足，正氣不足以抗御外邪。所以李可說所有外感都是正氣不足，外邪侵襲引起的。他搞了一個麻細梅參湯，他所有病人的感冒都可以吃麻細梅參湯。就是所有感冒都要扶正，扶助陽氣。肺最主要的功能就是宣發肅降。宣發和肅降是不一樣的。有些藥物是幫助宣發的，有些藥物是幫助肅降的。像麻黃，主要是協助宣發、開表郁、通陽的。像杏仁、蘇子等沉降的藥物是解決肅降問題的。肺陰虛，肺腎陰虛的，可以用百合固金湯加減。還有風寒犯肺、風熱犯肺，桑菊飲、麻黃湯可以解決。像桂枝湯就沒有宣肺的功能，所以它到了喘家就要加杏仁。麻黃湯證里本身就有“無汗而喘”，同治太陽，同治表證，實際上一個涉及營衛，一個沒有涉及的，桂枝湯實際上解決營衛不和問題。麻黃湯不止解決營衛不和問題，還解決肺氣不暢的問題。太陽表證有什么？主要是上竅不利、營衛不和、肺氣不暢三大病機，到了麻黃湯、麻黃加厚樸杏子湯，解決肺氣不暢問題；單獨的桂枝湯、單獨麻桂湯系列都是解決營衛不和的問題。營衛不和什么表現？就是發熱惡寒、頭痛身痛。肺氣不暢就是咳嗽喘促。上竅不利就是平時所講的傷風：鼻塞流涕噴嚏等。溫病里的桑杏湯、桑菊飲都可以解決相關問題，咽癢咳嗽舌紅，桑杏湯就可以解決了。到了喘的時候，桑杏湯就解決不了了，銀翹散也解決不了，這時候就要用麻杏石甘湯。今天講課的目的就是希望大家一定要對五臟的生理非常的熟悉，因為我們用生理來推導病理，不要背書上的證型，被條條款款所束縛。大家要學會用生理去認識病理，從生理的角度認識病人的病變關鍵。像一個病人咳嗽了，就明白是肺氣不暢、宣發或者肅降失常，食欲不振，就是脾主運化功能不行了，這樣去思考問題，這樣的思路去處方，而不是在書本上挑一個最合適的方子，對號入座。要改變院校里按圖索驥這個壞習慣，而不是按病辨證論治處方。古代師帶徒的教學模式反而更好，晝臨床，夜攻書，白天看病，晚上看書，對經典特別的熟悉，現在的學生對經典掌握不精。接下來講一下兼證，就像心腎不交，用黃連阿膠湯，或者加交泰丸。心脾兩虛，脾氣虛加心血虛，用歸脾湯。肺腎陰虛，百合固金湯，既有肺陰虛，又有腎陰虛。木火刑金，就是肝火犯肺，用黛蛤散。兩臟同病，要用五行生克制化的觀點來施治。肝腎兩虛，可用杞菊地黃湯。希望大家熟悉掌握五臟六經生理，知常達變，靈活運用，達到庖丁解牛的水平。怎樣成為一個好中醫？王永炎講“讀經典做臨床，參師襄診悟性強” 就是讀好經典，做好臨床，跟好師傅，多思考參悟，這才是成就名醫之路。希望大家好好體會，成為明日好中醫。 2013.6.10 |
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