乳癖(乳腺結構不良)

　　[病因病機]
　　一、病因
　　最主要的致病因素是內傷七情，如憂思傷脾，郁怒傷肝等。正如陳實功所云：“多由憂思傷脾，怒惱傷肝，郁結而成也。”此外，體質因素、年齡、性格特點亦有關。如素體虛弱、多產乳眾、年屆七七，而致沖任損傷。
　　二、病機
　　本病的發生，與足厥陰、足陽明、沖脈、任脈等有密切關系。屬氣、血、痰郁積在乳房為病。主要的病機有肝郁氣滯、痰瘀凝結、肝郁化火、沖任不調等。
　　因素性抑郁，情懷不暢，肝氣不舒，氣滯血瘀，瘀阻乳絡，聚結成癖。憂思傷脾，運化失職，或加肝氣郁結，戕伐脾胃，升降失調，津液不敷，聚液成痰，痰氣凝結于乳絡發為乳癖。郁怒傷肝，郁久化火，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀聚于乳絡成癖。婦人之乳，資于沖脈與胃經，沖為血海，肝氣不舒，肝郁腎虛，沖任失調；或年屆七七，多產乳眾，沖任虛損，乳絡失養，正虛邪客，痰瘀互結，積聚于乳而成乳癖。如《圣濟總錄》指出：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，……則氣壅不散，結聚乳間成硬成腫，疼痛有核。”又如《外科醫案匯編》云：“乳中結核，雖云肝病其本在腎。”
　　總之，本病的產生，概由情志所傷，肝、脾(腎)功能失常，沖任失調，氣結血瘀、痰凝郁聚于乳所致，其中肝郁是病機關鍵。又肝旺侮土，氣郁化火，或年屆七七，腎氣漸衰，肝郁氣滯，如此肝郁脾虛，肝郁化火，肝郁腎虛，虛實錯雜。
　　現代研究表明，本病的發生是由于內分泌激素失調所致。雌、孕激素平衡失調，使雌激素長期刺激乳腺組織。而無孕激素的抑制和保護作用是導致乳腺增生的重要原因。催乳素(PRL)的升高，也是乳腺增生的一個原因，催乳素的升高不僅能直接刺激乳腺組織，且能進一步抑制黃體期孕酮的分泌，刺激雌二醇的合成，導致雌激素持續對乳腺組織的刺激，從而引起乳腺增生。還有認為是分泌物郁積所造成。
　　[診斷與鑒別]
　　一、診斷要點
　　按國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》，中乳癖病的診斷依據為：
　　1．多數在乳房外上象限有一扁平腫塊，捫之有豆粒大小韌硬結節，可有觸痛。腫塊邊界欠清，與周圍組織不粘連。
　　2．乳房可有脹痛，每隨喜怒而消長，常在月經前加重，月經后緩解。
　　3．本病多見于20~40歲婦女。
　　4．鉬鈀X線乳房攝片，冷光源強光照射，液晶熱圖像等檢查有助診斷。必要時作組織病理學檢查。
　　據西醫學“乳腺結構不良”的診斷要點可歸納為臨床特點、物理學診斷、組織學檢查3方面。其臨床特點，又可根據其發展分為3個階段：
　　1。乳腺組織增生 是乳腺結構不良的早期病變，以乳房的周期性疼痛為特征，初起為彌漫性隱痛、鈍痛或脹痛，此后為局限性刺痛或刀割樣疼痛，乳房檢查可捫及乳腺組織增厚及彌漫分布的顆粒區域。 ．
　　2．乳腺腺病 特點是小葉間導管及末梢導管均有不同程度的增生及后期也漸有纖維組織的明顯增生，但小葉結構基本保存。臨床特點為一側或雙側乳房的疼痛伴局限性腫塊，腫塊體積較小，直徑1－3cm，質韌而不硬，界限欠清。
　　3．乳腺囊腫病 特征為乳腺小葉小管及末梢導管高度擴張而形成的囊腫，可為單個，表面光滑，界限清楚，亦可為多個小囊性結節，1乃病例在發病早期有周期性乳房隱痛。
　　據其不同的臨床特點，結合有關檢查則可進一步明確病變類別。
　　二、鑒別
　　本病以乳房內腫塊和乳房脹痛為主癥，故要與經前乳脹和乳房內的其他腫塊相鑒別。
　　1。經前乳脹 以月經前乳房脹痛為特征，一般無乳房腫塊。
　　2．乳癆(乳房結核) 乳房結塊單個或數個，質地較硬，邊緣不清，可和皮膚粘連，形成膿腫則變軟，潰后易成漏管，伴低熱等。
　　3。乳癰(急性乳腺炎) 初起結塊可較硬實，但疼痛較劇并伴發熱，血白細胞升高等。
　　4．乳癌 生長迅速，質硬，與周圍組織皮膚粘連，皮膚水腫呈“酒窩”征或橘皮樣變，乳頭回縮，并有分泌物溢出，同側腋窩淋巴結轉移。確診則有賴于病理檢查。
　　[辨病論治]
　　辨乳腺結構不良主要依據發病年齡、癥狀、體征和輔助檢查四方面。本病多發于中青年婦女，常有與月經有關的一側或雙側乳房周期性疼痛及月經失調。檢查可見單側或雙側顆粒狀乳腺或體積較小、扁平、邊界不清、質韌的腫塊；或單個或多個囊性腫物；輔助檢查如B型超聲波、鉬鈀X線攝片、冷光源強光照射、液晶熱圖像等得以支持。有些婦女可無任何癥狀，而是在普查或自我檢查時無意中發現乳腺的結節、腫塊或囊
腫，診斷明確后，常采用如下方法治療：
　　1．逍遙散(《太平惠民和劑局方》)加味
　　組成：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、煨姜、薄荷，選加山慈菇、夏枯草、漏蘆、山甲片、土貝母、地鱉蟲等。
　　本方有疏肝理氣。通絡散結之功。
　　哈荔田經驗認為乳腺增生病(乳癖)的發病機理多為內傷七情，肝氣郁結，氣滯痰凝，脈絡瘀阻所致。治療常以疏肝理氣，通絡散結為主，常用疏肝解郁，和營健脾的逍遙散加減。乳部有腫塊者，加用赤芍、川I棟子、海藻、昆布、橘核以軟堅散結止痛，另以白芷、五倍子、荔枝核、皂角子各9g煎水浸濕紗布，熱敷乳部，冷則更換，每日3次，每次15分鐘，以增強療效。
　　治療本病采用局部與整體相結合，內服與外用相結合，藥治與心理疏導相結合，是一種切實可行的方法。局部治療逍遙散為主，整體治療可按補腎調經法論治，外治可選陽和解凝膏(《外科正宗》)敷貼。
　　2．乳癖消(《中醫雜志》1992(8)：22)
　　組成：天冬、大貝母、生蠣(先煎)、白芥子、白僵蠶、露蜂房、昆布、海藻、荔枝核、橘核、鹿角片(先煎)、三棱、莪術、生麥芽。
　　本方有疏肝理氣化痰，軟堅散結，消腫止痛之功。每日1劑，2個月為一療程。
　　3．乳腺散結湯(《羅元愷女科述要》)

　　組成：柴胡、青皮、郁金、白芍、橘核、桃仁、浙貝母、海藻、丹參、生牡蠣、麥芽、薏苡仁。
　　本方有舒肝解郁，行氣散結軟堅，兼祛痰化瘀作用。用于乳腺增生病，尤以初起者效果較佳。每日l劑，3個月經周期為一療程。
　　4．單方、驗方
　　(1)全蝎(《江西中醫藥》1994(1)1：61)
　　疏肝散結化痰，通絡止痛。每曰服5g，10天為一療程，連服1—2個療程。
　　(2)全蜈蛋(《四川中醫》1994{5)：36)
　　全蝎1個，蜈蚣1條，雞蛋1枚。前兩味藥焙干研粉，將雞蛋打一小孔吸出少許蛋清裝入藥粉，以白面包裹蒸熟。
　　解毒散結，通絡定痛。每日1次，10曰為一療程。
　　《醫學衷中參西錄》謂：“蜈蚣……走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”全蝎通絡解毒，二藥相輔相成，其效倍增，佐以雞蛋，甘平鎮心安五臟，益氣補血，助全蝎、蜈蚣驅邪扶正，故奏效良。
　　(3)還精煎口服液(《中國中西醫結合雜志》1993(8)：457)
　　補腎益精，扶正驅邪，益元強壯。用于乳腺小葉增生癥。每次1支(10m1)，每日2--3次，20日為一療程，連用3個療程。重者用20m1，每日2—3次，或延長用藥時間至4—6療程。總有效率96．25％。
　　[辨證論治]　
　　一、辨證要點
　　本病之辨證，首應重視乳痛發生的時間及其與月經周期的關系，疼痛的范圍、性質。參合脈證、體質、年齡、性格特點、月經情況，以辨臟腑的寒、熱、虛、實。同時根據乳塊的大小、性質、長勢，以辨病程、病勢。
　　1．辨乳痛 痛發于經前，痛連胸脅，經后自消者，多屬肝郁氣滯；范圍局限，固定不變，鈍痛、刺痛或呈刀割樣痛，多屬痰瘀壅結；刺痛或局部有灼熱感，為肝火之征。
　　2．辨乳塊 結塊細小如粟或砂粒樣，長勢緩慢，經后自消，質韌不堅，推之可移，皮色不變，無溢液、溢血，為發病尚早，屬善證；若結塊如丸卵，質較實，經后不消，屬病邪既久；兼見生長迅速，固定不移，質堅硬或溢血、溢液，多屬惡候。
　　3．辨全身證候 抑郁嘆息，胸脅滿悶，脈弦者，病由肝郁氣滯；頭昏，身重，舌胖，脈滑者，為兼痰；多夢少寐，咽干口苦，舌紅苔黃，脈弦細數，為肝郁化火；腰膝酸軟，神疲乏力，舌黯苔白，脈濡者，辨為沖任不調。
　　4．辨體質因素兼察年齡、性格特點 如素性抑郁，多致肝郁氣滯；性格暴躁，經前尤甚，責之于肝火；素多帶下，為濕盛寒痰之征；年屆七七，或多產乳眾，當考慮沖任不調。
　　5．辨月經 察其期、量、色、質變化，以分寒、熱、虛、實。
　　二、治療原則
　　乳癖的發病多責之于肝氣郁結，故治療多從肝經著手，且側重于理氣疏肝，以冀肝氣疏泄，氣機暢達。同時又根據不同證型，分別結合活血化瘀、化痰溫陽、清熱涼血、調理沖任等。此外尚應注意及時發現，早期治療；扶正驅邪，善后治腎，順應月經周期調治；內服結合外治，重視調暢情志，以期提高療效，避免復發。
　　三、分證論治
　　1．肝郁氣滯證 ．　　　　　查閱藥方用法　　查閱藥味加減 　查閱三反九畏　　查閱療效評定

　　(1)臨床見證：多見于青年婦女，乳房內捫及腫塊如粟、如砂粒樣，脹滿鈍痛不適，隨月經前后加重或減輕，兼有情緒郁悶，心煩善怒，胸脅滿痛，可伴有月經不調、痛經、不孕等，舌質淡黯苔薄白，脈弦。此型多見于單純型乳腺增生。乳房為肝胃二經所屬，若素性憂郁，多愁善感，情懷不暢，或惱怒郁悶，日久不得解脫，則肝氣郁結，橫逆犯胃，致肝胃氣滯，氣血逆亂，氣滯血瘀，凝結于乳房，乳絡瘀阻，結核生塊，聚結成癖。
　　(2)辨證依據：
　　①乳核增大，結塊如粟或如砂粒樣，隨月經周期及情志波動而有改變。
　　②乳房脹痛，痛連胸脅，經前加重，經后緩解。
　　③月經周期先后不定，量或多或少。
　　④舌質淡黯，脈弦或沉弦。
　　⑤或有情志內傷史。
　　(3)治法與方藥
　　治法：疏肝解郁，健脾養血。
　　①逍遙散(《太平惠民和劑局方》)
　　組成：柴胡、當歸、白芍、白術、云苓、甘草、煨姜、薄荷。
　　原治肝郁氣滯，脾胃氣虛之證。
　　該方為疏肝解郁，養血健脾之劑，加用活血化瘀、軟堅散結之品，使肝郁解，脾氣健，氣機條達，氣血舒暢，瘀阻得通，結塊消除。
　　若乳房脹痛較甚者，加延胡索、川楝子。臨證常選加貝母、牡蠣、皂角刺、烏藥、陳皮、橘核、郁金等理氣行滯、化痰散結等品。
　　②乳塊消(《新醫藥學雜志》1979{4)：29)
　　組成：丹參、橘核、王不留行、川棟子、土鱉蟲、皂角刺。
　　全方有疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結之功。用于肝郁氣滯之乳癖證。
　　③乳核散結丸(《廣東實用中成藥》)
　　全方有舒肝解郁，軟堅散結，理氣活血。用于乳腺囊性增生病。每次4片，每日3次。
　　2．痰瘀凝結證
　　(1)臨床見證：乳房結塊，狀若核桃或丸卵，質堅硬，大小不一，表面光滑，推之可動，皮色不變，可無明顯脹痛，局部觸痛甚輕，生長緩慢，常伴經行小腹痛，經色瘀黯夾塊，塊下痛減，兼頭暈胸悶身重，食少納呆，痰多，舌質紫黯苔白稍膩，脈沉弦或細澀。
　　脾為生痰之源，脾胃素虛，或飲食不節，勞倦思慮傷脾，或郁怒傷肝，肝氣郁結，戕伐脾胃。肝郁則氣機升降失調，脾虛則運化失職，均可致津液不及敷布，水飲不化，水濕內停，濕聚成痰，痰濕凝結，隨氣積聚于乳絡，結塊日增而成乳癖。

　　(2)辨證依據：
　　①乳房結塊狀若核桃，質堅硬，不痛或輕微脹痛，和月經周期變化關系不大。
　　②頭暈身重，胸悶納呆。
　　③經行腹痛，塊下痛減。
　　④舌質紫黯苔白膩，脈沉弦滑。
　　⑤或有憂思傷脾、郁怒傷肝史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：理氣化痰，養血活血。
　　①海藻玉壺湯(《外科正宗》)加三棱、莪術、水蛭
　　組成：海藻、貝母、陳皮、海帶、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、昆布、獨活、甘草、三棱、莪術、水蛭。
　　原治痰氣凝結之乳癖、瘰疬者。此方重在理氣散結，養血活血，化痰軟堅，使痰凝得散，氣血和調，加三棱、莪術、水蛭，活血化瘀散結，使氣血暢行，痰濁得除，瘀血得化，乳癖自消。
　　如腫塊堅牢，痰氣較盛者，可加皂角刺、山慈菇、急性子、貓爪草等。帶下量多，加白芷、冬瓜仁、敗醬草以驅風除濕、化痰止帶。胸中滿悶，加橘核、枳殼以行氣散結。
　　②活絡效靈丹(《醫學衷中參西錄》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加三棱、莪術。
　　前方組成：丹參、赤芍、乳香、沒藥。
　　原治氣血瘀滯癥瘕積聚。加三棱、莪術以增消癥散結之功。
　　后方組成：法半夏、橘紅、茯苓、炙甘草、生姜。
　　原治痰多所致嘔吐惡心、頭眩、心悸等癥。
　　以上各藥合用，能活血祛瘀，燥濕除痰，消癥除癖，切中痰瘀凝結之乳癖病證。如腫塊質堅可酌加穿山甲、地龍干、水蛭，以增搜風走竄，祛瘀除癖之功。痰濁甚者，加瓜蔞皮、貝母、白芥子除痰軟堅。經行腹痛劇，人延胡索，臺烏藥行氣活血止痛。
　　③小金丹(《外科全生集》)
　　全方有舒肝解郁，化痰軟堅之功。用于肝郁痰凝之乳癖等證。每次l粒，每日2次，3個月為一療程。
　　3。肝郁化火證
　　(1)臨床見證：乳中結塊，脹痛灼熱，情志不暢，心煩易怒，口苦咽干，多夢少寐，尿黃，或經量增多色深紅，或乳頭溢液色黃或赤，呈漿液或血性，舌紅赤或邊尖紅，苔薄黃，脈弦細數。多見于中年婦女或素體陰虛火旺者。素體陰虛火旺，或年近七七，肝腎虛虧，陰津不足；或肝氣郁結，郁久化火，火灼津液成痰，痰火凝結，積于乳絡；又郁火傷津耗血，致陰更虛而火益旺，乳核不消。
　　(2)辨證依據：
　　①乳中結塊，脹痛灼熱。
　　②心煩易怒，多夢少寐，口苦咽干。
　　③舌紅苔黃，脈弦細數。

　　④素體陰虛火旺或情志內傷史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：疏肝清火，健脾養血。
　　①丹梔逍遙散(《內科摘要》)合消瘰丸(《許履和外科醫案醫話集》)
　　組成：丹皮、梔子、當歸、芍藥、柴胡、白術、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷、生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草。
　　丹梔逍遙散為疏肝解郁、養血健脾、清熱涼血之劑。消瘰丸具化痰軟堅之功。原治痰氣凝結之瘰疬者。諸藥合用，具清肝理氣、化痰軟堅、泄火散結之功，使肝郁解，郁熱除，痰凝化，乳癖可消。
　　②清肝解郁湯(《證治準繩．瘍醫》)
　　組成：丹皮、炒梔子、當歸、白芍、柴胡、白芍、茯苓、甘草、川芎、陳皮、黨參、貝母。
　　原方治肝經郁火傷血，乳內結核之證，本方實為丹梔逍遙散去煨姜、薄荷之辛散，加川芎、陳皮活血行氣，貝母化痰散結，黨參扶脾生血而成，對肝郁化火兼脾虛血少之乳癖更為相宜。臨證酌加連翹、莪術、穿山甲以增散結消癖之功。
　　乳房痛甚、灼熱，加川棟子、延胡索以清熱行氣止痛。經量多者，去當歸、煨姜，加茜草、側柏葉。乳頭溢液夾血性者，山梔子炒炭用，再配旱蓮草、地榆以涼血止血。
　　③乳結平膠囊(《廣東實用中成藥》)
　　軟堅散結，消炎止痛。用于乳腺囊性增生癥。每次4—6粒，每日3—4次。可與丹梔逍遙丸同時服用，具有協同作用。
　　4．腎虛肝郁證
　　(1)臨床見證：多見于絕經期前后婦女，乳房之結塊質韌、邊界不清、能活動、隨情志變化而消長，乳房疼痛，經前明顯，經后減輕或消失。兼月經紊亂，經量少色黯。
，易煩易怒，神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴視蒙，舌淡黯苔薄，脈濡細。此型多見于乳腺囊腫病。
　　腎氣不足，或惱怒、房事過度，以致肝虛血燥，腎精虧虛，肝失涵養，木氣不舒。氣滯血瘀或氣滯生痰；又年近七七，腎精不足，沖任虛弱，乳絡失養，正虛邪客，痰瘀互結；上則乳房痰瘀凝結成塊，發為乳癖，下則經水逆亂，并隨情志消長進退。
　　(2)辨證依據：
　　①絕經期前后，乳房結塊，隱隱作痛。
　　②心煩易怒，腰膝酸軟、耳鳴視蒙，月經不調。
　　③舌淡黯苔白，脈濡。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：疏肝理脾、補腎調沖。
　　①逍遙散(《太平惠民和劑局方》)合二仙湯(《中醫方劑臨床手冊》)
　　組成：柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、煨姜、薄荷、仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、黃柏。
　　逍遙散為疏肝理氣，健脾養血之劑，二仙湯原治腎陰陽不足之證，兩方合用，共奏疏肝解郁，補益腎氣，調攝沖任之功。

　　乳核明顯者，可加浙貝母、郁金、莪術、橘核等。
　　②消癖湯(《婦科名醫證治精華》)
　　組成：柴胡、香附、八月札、當歸、生白芍、首烏、菟絲子、川楝子、元胡、肉蓯蓉、巴戟天、昆布、海藻、夏枯草、王不留行。
　　原方治肝郁氣滯，沖任失調型乳癖，諸藥合用使郁解癖消，沖任調暢。
　　③乳結平膠囊(見本節肝郁化火證)
　　[其他療法]
　　一、針灸療法
　　(一)體針
　　取穴：乳根、膺窗、膻中、期門。均用瀉法，留針20—30分鐘。
　　氣滯痰凝型加豐隆、足三里。氣滯血瘀型，加膈俞。肝郁化熱型加太沖。每日或隔日一次，14次為一療程，經期停針，可治療2—5個療程。
　　(二)耳針
　　乳腺、神門、內分泌。
　　二、物理療法
　　1．氦一氖激光治療：氦一氖低功率激光針垂直照射患部，如面積大可加散光鏡頭照射或分區照射。
　　2．敷貼療法
　　(1)陽和解凝膏(《外科正宗》)外貼，5天一換。
　　(2)神威膏(《山東中醫學院學報》1995(6)：386--387)
　　通絡散結，活血化瘀，消腫止痛。用于乳腺小葉增生病。敷貼乳房患部，10天更換1貼，3貼為一療程。
　　3。中藥乳罩法
　　藥物組成：為全蝎、地龍、檀香、玫瑰花等分。
　　用法：上藥研末，裝入小布袋，并分別置于乳罩中的各小口袋內，使戴上乳罩后各小袋正好對準肝俞、乳根、阿是穴等相應位置，連續佩戴1個月左右。
　　三、飲食療法
　　鮮甲魚1只，去腸雜洗凈加蘇梗lOg，姜、橙皮、水適量，清蒸或煲，每日2—3次。可用于各型乳癖，沖任失調者尤宜。
　　四、手術療法
　　如乳房腫塊較大，經治不消或患者家庭中有乳癌病史，或活組織檢查發現上皮細胞增生顯著，宜行手術治療。
　　[預防與調護]
　　一、預防
　　1．重視乳房普查及自我檢查，常能早期發現及時治療。
　　2．本病與情緒、精神狀態有密切聯系，要性格開朗，避免情志抑郁、惱怒，生活要有規律和注意休息。
　　3．有月經不調或其他內分泌疾病者，須同時治療。
　　4．對于未排除癌變的患者，需行有關檢查，及早明確診斷，采用正確的治療措施。

　　二、調護
　　1．對患者施以心理治療，解除恐懼心理。
　　2．保持乳房、乳頭清潔，避免外傷。
　　3．適當控制脂肪的攝人，忌食油炸炙博，避免煙酒嗜好，多食富含維生素的水果及新鮮蔬菜。
　　[療效判定]
　　治愈：乳房腫塊及疼痛消失。
　　好轉：乳房腫塊縮小，疼痛減輕或消失。
　　未愈：乳房腫塊及疼痛無變化。