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沒有前奏，大腦容易創傷 過去曾經看過一個AIDMA行動理論，現在想想，得出簡單一句話，沒有前奏，大腦容易創傷。 就像一個男人看上一個漂亮的陌生女孩一樣，沒有前奏就上去和人家親近是一種流氓行為或犯罪，而這個前奏就是大膽追求唄，而如何追求呢，據說得遵循這個AIDMA行動理論。 我 們大腦聽一首音樂都有前奏，如果突然就開始進入高潮，大腦就容易產生排斥感。有時候，前奏甚至超過了主體的重要性，言歸正傳，AIDMA理論大概是說，大 腦要開始行動（A=Action），必須由四個前奏來推動，第一個前奏是要先引起大腦的注意（A=Attention），然后是要激發起大腦的興趣 （I=Interest），接來下大腦慢慢產生需求（D=Demand），久而久之大腦記住了（M=Memory），最后在記憶的驅動下，大腦才決定開始 行動了（A=Action）。我想“注意-興趣-需求-記憶”就是很重要的四個前奏吧，失去這個四個前奏，就開始行動的話，大腦容易產生創傷的。 現 實是人們追求急功近利，往往驅動別人行動時，跳過了這四個前奏，所以現代的功利社會使我們大腦容易創傷，人們跳過前4個前奏過程,利用權力和恐懼來驅使別 人的大腦下令行動,那么無疑容易使大腦是在進入能力衰退的過程，你看現代的精神疾病，恰恰就是這個四個病，不容易集中注意力，對什么東西不容易產生深度的 興趣，不容易識別內心深處的真正需求，不容易記住重要的東西，這就是大腦得病了。 首先,大腦怎么開始對某個事物注意呢?大腦在自動演算 中,大腦把注意力給配給它列為潛在目標的對象。就像走在街道上，有人對你大聲喊，你就會駐足看看，當大腦注意時，就是在自動演算一個公式“誒，有啥特別之 處？”，如同你經常去討好一個人，那個人就會注意上你，“啊，你有啥特別之處？” 其次,注意并不意味著會感興趣，大腦對不感興趣的東西就 會很快放下了，大腦怎么開始對這個目標感興趣呢?一定有某種因素在開始起作用了?對了，有關興趣這個問題，是許多人的研究課題，如果你有興趣，就去研究一 下吧，沒有興趣的話，我說了也白說。有句話說，人一旦產生興趣，魔鬼也會害怕。 其次,大腦怎么開始對這個目標產生需求呢?一定是這個目標在慢慢地能夠滿足大腦的需求,大腦感覺到了,并且列為可以滿足內在需求的路徑之一。每個人有不同需求，恰巧在別人最需要你的時候你的出現才是價值最大化的。 其次,大腦怎么開始對這個目標留下記憶的呢?留下記憶意味著能夠在夢中繼續存在,美好美味的記憶是強大的動力,糟糕討厭的記憶會產生退卻和恐懼。記憶不是死記硬背，而是在情感和感受系統里留下的美好印象和感覺之類的。 最后,大腦在美好記憶的感覺的驅使下，就開始下令行動了。行動和活動不同,活動處于我行我素的無意識狀態,而行動是有目標性的,一種不達目的不罷休的動力在支撐著行動的過程。 這 四個前奏，無論如何都不能省略，因為人是精靈的動物，是幾百億年宇宙進化的神奇產物。在每個富有創造力和創新力的企業中，都會有一個偉大的經營者，他的言 行舉止一定能夠引起你的注意，一定會激發起你的興趣，一定會給你一個舞臺讓你體驗滿足內心深處的需求，一定會給你留下一些美好的永久記憶。 沒有前奏，大腦容易創傷，急功近利地省略前奏，無疑是殺雞取卵了。 創傷性回憶是一種零碎的回憶 創傷性事件發生以后，大腦對信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫院調查了46位不同類型的創傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經歷戰爭等。他的調查涉及到受害人在創傷發生后的不同時間里對創傷的回憶方式： 創傷性回憶是一種零碎的回憶 創傷性事件發生以后，大腦對信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫院調查了46位不同類型的創傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經歷戰爭等。他的調查涉及到受害人在創傷發生后的不同時間里對創傷的回憶方式： 他研究了創傷剛剛發生時、在創傷程度最嚴重的時候、以及在進行調查三個不同的時點，并著重調查創傷回憶中有哪些元素參與，結果如下： 視覺由情景或由圖像引發的結果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創傷故事 這一研究所觀察到的一些現象特別值得關注，并且與治療有密切關系： 嚴重的精神創傷，在緊接事發之后，或在其痛苦程度最重的時候，往往也是最急切地尋求幫助的時候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現。 回憶中出現的元素不一定總與創傷經歷緊密相連。所以，當事人可以出現與創傷經歷毫不相關的回憶，如：聞到焦糊味但事發當時并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關于創傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會隨著時間的流逝自行減少。 創傷發生后的短時間里，沒有一個受害人會有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時候，也依然有超過50%的當事人不會去講述與創傷性事件有關的故事。 這一結果對于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創傷的典型特征之一。 我們對患者所表述對“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應該客觀地評價，不要馬上就把它們與精神病性的表現聯系起來。如果我們告訴他們，這些只是創傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會對他們是一種極大的安慰。有的時候，只有在病人對抗精神病藥物的擔心恐懼被消除后，病人才敢于報告上述癥狀。 因為病人無法真實準確地報告自己的體驗，治療師應該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創傷的記憶 慢性的精神創傷過程中，上述的片斷回憶可以持續存在幾年甚至幾十年。 Rauch 他研究了創傷剛剛發生時、在創傷程度最嚴重的時候、以及在進行調查三個不同的時點，并著重調查創傷回憶中有哪些元素參與，結果如下： 視覺由情景或由圖像引發的結果。 情緒感受（比如難過的感受） 者精神檢查時，以及在澄清、理解患者及其障礙時，必須要考慮到上述過程。對于患者來講，當他們知道不是因自己瘋了，出現那些癥狀只是他們對一種瘋狂的處境有正常的反應而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創傷故事 者精神檢查時，以及在澄清、理解患者及其障礙時，必須要考慮到上述過程。對于患者來講，當他們知道不是因自己瘋了，出現那些癥狀只是他們對一種瘋狂的處境有正常的反應而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。這一研究所觀察到的一些現象特別值得關注，并且與治療有密切關系： 和van der Kolk對這種現象的神經生理學機制作了進一步的研究。在一個后續的研究中，他們讓8位有不同創傷經歷的當事人（比如其中一位女性，因為闖紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創傷故事（事故現場記錄）而引發創傷回憶，再通過正電子發射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區域葡萄糖的消耗量增加。把這一結果和閱讀毫無壓力的對日常生活流水賬似的記錄時所作的PET結果進行比較，關鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當大腦中出現對創傷性事件的片斷凌亂的回憶時，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區域是對情感信息的處理極為重要的一些區域，比如： 杏仁核，島狀結構（腦島），顳葉中部，右側視皮質。 與此同時，左側的額葉下區域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區域附近，其功能主要是將經驗轉化為可用于交流的語言。 這一結果在晚些時候由Shin等人發表的研究結果所證實（Shin等，1997）。簡言之，在嚴重精神創傷患者發生以后，受害人兩側大腦半腦的重要區域的功能會出現脫節： 左半球的主要功能在于對信息進行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號進行操作。而右半球則主要負責對來自杏仁體周圍核團的非言語性、整體的、動力性的信息進行處理，例如恐懼等情緒信號。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優勢。 兩種回憶方式 對于創傷受害人來講，由于對創傷經歷的回憶常常會伴隨情緒的負擔，因此回憶的時序性很差（比如患者常常會說：“簡直就像剛才發生的一樣”），并且常常在緊隨創傷之后會出現失語（van der Kolk等，1997）。此時，信息處理的過程被“卡住”，相關的信息滯留在大腦的某些區域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續引發痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結果對于我們理解精神創傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠的意義： 在精神創傷發生的時候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負性情緒的機制都停滯下來。那些負性的、凌亂的信息以片段的形式被儲存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經歷創傷之后無法做到完整清晰地敘述創傷過程這個“故事”的最重要的神經生理學基礎。 因此，我們為患 嚴重的精神創傷，在緊接事發之后，或在其痛苦程度最重的時候，往往也是最急切地尋求幫助的時候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現。 者精神檢查時，以及在澄清、理解患者及其障礙時，必須要考慮到上述過程。對于患者來講，當他們知道不是因自己瘋了，出現那些癥狀只是他們對一種瘋狂的處境有正常的反應而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。回憶中出現的元素不一定總與創傷經歷緊密相連。所以，當事人可以出現與創傷經歷毫不相關的回憶，如：聞到焦糊味但事發當時并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關于創傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會隨著時間的流逝自行減少。 創傷發生后的短時間里，沒有一個受害人會有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時候，也依然有超過50%的當事人不會去講述與創傷性事件有關的故事。 患者精神檢查時，以及在澄清、理解患者及其障礙時，必須要考慮到上述過程。對于患者來講，當他們知道不是因自己瘋了，出現那些癥狀只是他們對一種瘋狂的處境有正常的反應而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 我們對患者所表述對“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應該客觀地評價，不要馬上就把它們與精神病性的表現聯系起來。如果我們告訴他們，這些只是創傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會對他們是一種極大的安慰。有的時候，只有在病人對抗精神病藥物的擔心恐懼被消除后，病人才敢于報告上述癥狀。 和van der Kolk對這種現象的神經生理學機制作了進一步的研究。在一個后續的研究中，他們讓8位有不同創傷經歷的當事人（比如其中一位女性，因為闖紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創傷故事（事故現場記錄）而引發創傷回憶，再通過正電子發射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區域葡萄糖的消耗量增加。把這一結果和閱讀毫無壓力的對日常生活流水賬似的記錄時所作的PET結果進行比較，關鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當大腦中出現對創傷性事件的片斷凌亂的回憶時，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區域是對情感信息的處理極為重要的一些區域，比如： 杏仁核，島狀結構（腦島），顳葉中部，右側視皮質。 與此同時，左側的額葉下區域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區域附近，其功能主要是將經驗轉化為可用于交流的語言。 這一結果在晚些時候由Shin等人發表的研究結果所證實（Shin等，1997）。簡言之，在嚴重精神創傷患者發生以后，受害人兩側大腦半腦的重要區域的功能會出現脫節： 左半球的主要功能在于對信息進行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號進行操作。而右半球則主要負責對來自杏仁體周圍核團的非言語性、整體的、動力性的信息進行處理，例如恐懼等情緒信號。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優勢。 兩種回憶方式 對于創傷受害人來講，由于對創傷經歷的回憶常常會伴隨情緒的負擔，因此回憶的時序性很差（比如患者常常會說：“簡直就像剛才發生的一樣”），并且常常在緊隨創傷之后會出現失語（van der Kolk等，1997）。此時，信息處理的過程被“卡住”，相關的信息滯留在大腦的某些區域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續引發痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結果對于我們理解精神創傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠的意義： 在精神創傷發生的時候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負性情緒的機制都停滯下來。那些負性的、凌亂的信息以片段的形式被儲存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經歷創傷之后無法做到完整清晰地敘述創傷過程這個“故事”的最重要的神經生理學基礎。 因此，我們為患 慢性創傷的記憶 慢性的精神創傷過程中，上述的片斷回憶可以持續存在幾年甚至幾十年。 Rauch和van der Kolk對這種現象的神經生理學機制作了進一步的研究。在一個后續的研究中，他們讓8位有不同創傷經歷的當事人（比如其中一位女性，因為闖紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創傷故事（事故現場記錄）而引發創傷回憶，再通過正電子發射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區域葡萄糖的消耗量增加。把這一結果和閱讀毫無壓力的對日常生活流水賬似的記錄時所作的PET結果進行比較，關鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當大腦中出現對創傷性事件的片斷凌亂的回憶時，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區域是對情感信息的處理極為重要的一些區域，比如： 杏仁核，島狀結構（腦島），顳葉中部，右側視皮質。 與此同時，左側的額葉下區域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區域附近，其功能主要是將經驗轉化為可用于交流的語言。 這一結果在晚些時候由Shin等人發表的研究結果所證實（Shin等，1997）。簡言之，在嚴重精神創傷患者發生以后，受害人兩側大腦半腦的重要區域的功能會出現脫節： 左半球的主要功能在于對信息進行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號進行操作。而右半球則主要負責對來自杏仁體周圍核團的非言語性、整體的、動力性的信息進行處理，例如恐懼等情緒信號。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優勢。 兩種回憶方式 對于創傷受害人來講，由于對創傷經歷的回憶常常會伴隨情緒的負擔，因此回憶的時序性很差（比如患者常常會說：“簡直就像剛才發生的一樣”），并且常常在緊隨創傷之后會出現失語（van der Kolk等，1997）。此時，信息處理的過程被“卡住”，相關的信息滯留在大腦的某些區域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續引發痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結果對于我們理解精神創傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠的意義： 在精神創傷發生的時候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負性情緒的機制都停滯下來。那些負性的、凌亂的信息以片段的形式被儲存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經歷創傷之后無法做到完整清晰地敘述創傷過程這個“故事”的最重要的神經生理學基礎。 因此，我們為患和van der Kolk對這種現象的神經生理學機制作了進一步的研究。在一個后續的研究中，他們讓8位有不同創傷經歷的當事人（比如其中一位女性，因為闖紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創傷故事（事故現場記錄）而引發創傷回憶，再通過正電子發射斷層掃描（和van der Kolk對這種現象的神經生理學機制作了進一步的研究。在一個后續的研究中，他們讓8位有不同創傷經歷的當事人（比如其中一位女性，因為闖紅燈而直接造成了自己同在車上的孩子們的死亡），通過朗讀創傷故事（事故現場記錄）而引發創傷回憶，再通過正電子發射斷層掃描（PET）研究在大腦的哪些區域葡萄糖的消耗量增加。把這一結果和閱讀毫無壓力的對日常生活流水賬似的記錄時所作的PET結果進行比較，關鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當大腦中出現對創傷性事件的片斷凌亂的回憶時，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區域是對情感信息的處理極為重要的一些區域，比如： 杏仁核，島狀結構（腦島），顳葉中部，右側視皮質。 與此同時，左側的額葉下區域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區域附近，其功能主要是將經驗轉化為可用于交流的語言。 這一結果在晚些時候由Shin等人發表的研究結果所證實（Shin等，1997）。簡言之，在嚴重精神創傷患者發生以后，受害人兩側大腦半腦的重要區域的功能會出現脫節： 左半球的主要功能在于對信息進行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號進行操作。而右半球則主要負責對來自杏仁體周圍核團的非言語性、整體的、動力性的信息進行處理，例如恐懼等情緒信號。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優勢。 兩種回憶方式 對于創傷受害人來講，由于對創傷經歷的回憶常常會伴隨情緒的負擔，因此回憶的時序性很差（比如患者常常會說：“簡直就像剛才發生的一樣”），并且常常在緊隨創傷之后會出現失語（van der Kolk等，1997）。此時，信息處理的過程被“卡住”，相關的信息滯留在大腦的某些區域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續引發痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 這些研究結果對于我們理解精神創傷以及此間的信息處理過程還具有更加深遠的意義： 在精神創傷發生的時候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負性情緒的機制都停滯下來。那些負性的、凌亂的信息以片段的形式被儲存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經歷創傷之后無法做到完整清晰地敘述創傷過程這個“故事”的最重要的神經生理學基礎。 因此，我們為患PET）研究在大腦的哪些區域葡萄糖的消耗量增加。把這一結果和閱讀毫無壓力的對日常生活流水賬似的記錄時所作的PET結果進行比較，關鍵性的差異就出來了（Rauch等）。 PET結果顯示，大腦被激活的模式非常有趣： 當大腦中出現對創傷性事件的片斷凌亂的回憶時，被激活的部分基本上都在右腦。其中，特別活躍的區域是對情感信息的處理極為重要的一些區域，比如： 創傷性回憶是一種零碎的回憶 創傷性事件發生以后，大腦對信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫院調查了46位不同類型的創傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經歷戰爭等。他的調查涉及到受害人在創傷發生后的不同時間里對創傷的回憶方式： 他研究了創傷剛剛發生時、在創傷程度最嚴重的時候、以及在進行調查三個不同的時點，并著重調查創傷回憶中有哪些元素參與，結果如下： 視覺由情景或由圖像引發的結果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創傷故事 這一研究所觀察到的一些現象特別值得關注，并且與治療有密切關系： 嚴重的精神創傷，在緊接事發之后，或在其痛苦程度最重的時候，往往也是最急切地尋求幫助的時候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現。 回憶中出現的元素不一定總與創傷經歷緊密相連。所以，當事人可以出現與創傷經歷毫不相關的回憶，如：聞到焦糊味但事發當時并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關于創傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會隨著時間的流逝自行減少。 創傷發生后的短時間里，沒有一個受害人會有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時候，也依然有超過50%的當事人不會去講述與創傷性事件有關的故事。 這一結果對于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創傷的典型特征之一。 我們對患者所表述對“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應該客觀地評價，不要馬上就把它們與精神病性的表現聯系起來。如果我們告訴他們，這些只是創傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會對他們是一種極大的安慰。有的時候，只有在病人對抗精神病藥物的擔心恐懼被消除后，病人才敢于報告上述癥狀。 因為病人無法真實準確地報告自己的體驗，治療師應該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創傷的記憶 慢性的精神創傷過程中，上述的片斷回憶可以持續存在幾年甚至幾十年。 Rauch杏仁核，島狀結構（腦島），顳葉中部，右側視皮質。 與此同時，左側的額葉下區域的活躍度有顯著性下降，比如布洛卡區域附近，其功能主要是將經驗轉化為可用于交流的語言。 這一結果在晚些時候由Shin等人發表的研究結果所證實（Shin等，1997）。 左半球的主要功能在于對信息進行分析、連慣、分類，主要通過詞語、符號進行操作。而右半球則主要負責對來自杏仁體周圍核團的非言語性、整體的、動力性的信息進行處理，例如恐懼等情緒信號。總的說來，左半球略受抑制，而右半球略占優勢。 兩種回憶方式 對于創傷受害人來講，由于對創傷經歷的回憶常常會伴隨情緒的負擔，因此回憶的時序性很差（比如患者常常會說：“簡直就像剛才發生的一樣”），并且常常在緊隨創傷之后會出現失語（van der Kolk等，1997）。此時，信息處理的過程被“卡住”，相關的信息滯留在大腦的某些區域，并常常在隨后的幾年甚至幾十里持續引發痛苦和癥狀，而不是一般情形下，能夠“吃一塹，長一智”。 在精神創傷發生的時候，似乎往日行之有效的信息處理過程以及消除負性情緒的機制都停滯下來。那些負性的、凌亂的信息以片段的形式被儲存在右半球。這些令患者感到困惑，以各種元素的方式閃回的信息片段，是患者在經歷創傷之后無法做到完整清晰地敘述創傷過程這個“故事”的最重要的神經生理學基礎。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式：者精神檢查時，以及在澄清、理解患者及其障礙時，必須要考慮到上述過程。對于患者來講，當他們知道不是因自己瘋了，出現那些癥狀只是他們對一種瘋狂的處境有正常的反應而已。 談到治療，不可避免地還要提及與創傷性疾病的治療密切相關的（至少以下）兩種回憶方式： 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 一是顯性（敘事式的）回憶，主要儲存在左半球。它與如何講述創傷性經歷的能力及其象征性意義有關。 二是隱性回憶，主要儲存在右半球。它主要受（感官）信息片斷激發，與負性情緒相關聯，部分或完全受無意識現象比如情境性因素影響（Argen lander 1970），并參與回避過程。 創傷性回憶是一種零碎的回憶 創傷性事件發生以后，大腦對信息的處理如何？為了研究這一課題，美國麻省綜合醫院調查了46位不同類型的創傷性事件的受害者（van der Kolk＆Fisler 1995），創傷類型涵蓋了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期經歷戰爭等。他的調查涉及到受害人在創傷發生后的不同時間里對創傷的回憶方式： 他研究了創傷剛剛發生時、在創傷程度最嚴重的時候、以及在進行調查三個不同的時點，并著重調查創傷回憶中有哪些元素參與，結果如下： 視覺由情景或由圖像引發的結果。 情緒感受（比如難過的感受） 觸覺身體感知的方式（比如是以沖撞還是以觸摸的形式） 嗅覺作為嗅覺印象（比如焦糊氣味） 聽覺作為聽覺回憶（比如槍擊聲、尖叫聲） 敘事作為可以向人們講述的創傷故事 這一研究所觀察到的一些現象特別值得關注，并且與治療有密切關系： 嚴重的精神創傷，在緊接事發之后，或在其痛苦程度最重的時候，往往也是最急切地尋求幫助的時候，主要以單一的、片段的知覺回憶出現。 回憶中出現的元素不一定總與創傷經歷緊密相連。所以，當事人可以出現與創傷經歷毫不相關的回憶，如：聞到焦糊味但事發當時并沒有東西被燒糊。 畫面回憶最為常見，但也有20%的受害人沒有關于創傷的畫面回憶。 凌亂、片段的回憶很少會隨著時間的流逝自行減少。 創傷發生后的短時間里，沒有一個受害人會有敘事式回憶。即使在最痛苦，也是最有可能尋求治療性接觸的時候，也依然有超過50%的當事人不會去講述與創傷性事件有關的故事。 這一結果對于這類患者的治療還有以下一些意義：部分混亂的感官印象和凌亂片斷的回憶是精神創傷的典型特征之一。 我們對患者所表述對“我是不是要瘋了”、“我簡直不敢相信這是真的”等等的恐懼應該客觀地評價，不要馬上就把它們與精神病性的表現聯系起來。如果我們告訴他們，這些只是創傷后的假性幻覺，而不是精神病性的幻覺，會對他們是一種極大的安慰。有的時候，只有在病人對抗精神病藥物的擔心恐懼被消除后，病人才敢于報告上述癥狀。 因為病人無法真實準確地報告自己的體驗，治療師應該能夠妥善巧妙地使用心理治療最主要工具之一的語言幫助。 慢性創傷的記憶 慢性的精神創傷過程中，上述的片斷回憶可以持續存在幾年甚至幾十年。 Rauch在治療過程中，我們應該同時注意到這兩種不同類型的記憶方式。因為成功的治療往往不僅僅表現為分析、理解受左半球支配的認知功能的加強，同時也應關注和處理創傷回憶中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存在右半球的隱性回憶。 令人感到十分無奈的是，作為心理治療主要手段的語言本身，對于隱性回憶似乎常常也是一籌莫展。相反，許多受害人在歷經多年的心理治療之后都會說出下面這番十分經典的話來：“沒錯，現在我知道應該怎樣來看待和處理這些回憶和感受了。但從感覺上講，它給我帶來的負擔和治療開始的時候相比沒什么兩樣。” 盡管患者能更平靜地看待和處理相關回憶，但臨床癥狀（感覺的涌入和回避）的真正改善只有當這些片段的信息在治療直接被提出并被處理后才有可能。 人腦奧秘之恐懼由來 l 人腦是如何工作的呢？人腦處于好像是為其量身定造的顱骨內，遠離體內其他器官，其粘稠度與半生的雞蛋類似，而且沒有活動的部分。很顯然，大腦無法承受任何物理張力或化學刺激。古希臘人由此得出結論：這個隱蔽的實體是靈魂的理想棲身所。 l 希臘哲人醫生Alcmaeon發現確有連接物導向腦部，他斷定這個區域就是思維的發生地，這個革命性的想法與埃及解剖學家Herophilus,、Erasistratus的觀察異曲同工。 l 但是，如果腦是思維的中心，那么靈魂又該棲身何處呢？ l 神經科學研究是多學科、多層次的。神經科學的每一次飛躍幾乎都與某種研究方法的出現有關。從形態學的束路追蹤法、組織化學法、原位雜交擊；從聚焦激光掃描 顯微境，到生理學的腦內微透析書、腦片、微電泳及行為學方法；從電生理的電壓鉗、膜片和腦電波，到生物化學的層析法、放射免疫法、免疫印跡法等；從種類繁 多的分子生物學方法到各種腦成像技術。每種新方法的出現都打開了一扇門，引入一個新領域。 l 實踐證明，即使不能 徹底了解人腦的奧秘，也可無限地逼近。廣義的恐懼 我們大多數人都怕成為無名小卒，總想在社會地位上尋求滿足，因為我們的社會就是如此現實，有地位的權貴就備受尊崇，沒有地位的人就被踢來踢去。世上每個人都想在社會、家庭中爭一席之地，甚至還想坐在上帝的右邊，這個地位還必須是眾人共同向往的，否則就算不上什么地位了。 這種對地位、權勢、利益的追求，希望在某方面被社會視為卓越的心理，都不過是一種駕馭他人的欲望。這種欲望本身就是某種形式的侵略性。那種侵略性和院子里到處啄食的小雞有什么兩樣？造成這種侵略性的原因何在？不就是內心的恐懼嗎？--外表強勢，內心脆弱。 恐懼絕不是抽象的，我們的恐懼通常都和某個事物相關。你是否認識自己的恐懼？怕失去工作，怕衣食金錢匱乏，怕鄰居或大眾對你的評語，怕成就不夠大，怕失去社會地位、被人譏諷歧視，或是害怕痛苦和疾病，怕受人控制，怕沒有愛與被愛的因緣，怕死亡，怕活得像行尸走肉，怕寂寞無聊、不能活出別人對你的期待、失去信仰等。 l 18/40/60原則 l 當你18歲時，你擔心每一個人怎樣看你； l 當你40歲時，你不在乎任何人怎樣看你； l 當你60歲時，你了解根本沒有人在意你。 狹義的恐懼 恐懼癥是以恐怖癥狀為主要臨床表現的神經癥。患者對某些特定的對象產生強烈和不必要的恐懼，伴有回避行為。恐懼的對象可能是單一的或多種的，如動物、廣場、閉室、登高或社交活動等。恐懼發作時往往伴有顯著的植物神經癥狀。當事人極力回避所害怕的處境，恐懼反應與引起恐懼的對象極不相稱，他本人也知道害怕是過分的、不應該的或不合理的，卻難以控制而反復出現。 恐懼案例1 站在野三坡蹦極跳臺上， 我承認我當時很害怕，看到55米下的溪水，清澈見底，我的第一反應就是水好淺，要是繩子斷了，我就跟與天地同寂了。一只強壯有力的手臂放在我的背后，是工作人員的，我下意識地回頭看了一下工作人員，他們身上都綁著密密麻麻的保護繩子，難道是之前曾經有過工作人員和身強力壯的客戶在糾纏中反被推下去的先例？我的意識就到此為止了。那只手推了我一把，一個筆直下墜的僵硬的身影，出現在野三坡的天空，我大腦一片空白，好幾秒過去了，怎么還沒有停？難道給了我60米的繩子？我考！一聲氣壯山河的慘叫撕破了岸邊的叫好聲 恐懼案例2 23歲的Cari開始因為背部疼痛就診，常規B超檢查發現他的腎臟上有很淡的斑點，于是要求他進一步做X光片，一進入放射室Cari就認為醫生一定會查出自己患了癌癥，而且必須接受化療，10秒鐘后，他就想到了化療的副作用：頭發掉光、不停嘔吐、痛不欲生、死了。30秒之后感到非常恐懼，出現心跳加快、雙手冰涼、大口喘氣、全身冒汗，然后他對醫生說“我不能照X片”。 恐懼案例3 美國有個心理學家名叫Watson, 他認為恐懼可以通過學習而產生, 同樣也可以通過學習而消除。 Watson試圖在實驗室里證明他的理論, 他找來一個剛剛出生十一個月名叫Albert的嬰兒。 他的第一個實驗是想使Albert對大白鼠產生恐懼反應。 實驗一開始他發現孩子聽到大的聲音和失去支持時, 便產生恐懼反應, 還發現不管是什么東西, 只要距離他在十二英寸之內, 他就想法得到它, 得到之后便擺弄它。 這個孩子對巨大聲響的反應同其它孩子的反應是一樣的。 Watson找來一根直徑一英寸, 長三英尺的鋼棍, 當用錘子敲擊這根鋼棍時, 孩子便產生明顯的恐懼反應, 在做完上述預備實驗之后, Watson便開始正式做實驗, 他先讓Albert玩弄一只大白鼠, 孩子玩得很高興, 幾周之內毫無懼怕的跡象。有一天正當Albert伸手去觸摸那只大白鼠時, Watson用錘子猛敲那只鋼棍, 發出很強的噪聲, 使Albert產生了很不愉快的感覺。 Watson是這樣描述當時孩子的表現的: 他被嚇得猛然跳了起來, 然后跌倒, 一頭扎進床上的被子里, 可是孩子并沒有哭叫。以后Watson便重復地這樣做, 每當孩子伸手觸摸大白鼠時, Watson便敲擊鋼棍, 孩子便猛然跳起然后跌倒, 繼而哭泣這種作法顯然給Albert留下了很深的印象。一周之后Watson又讓Albert玩弄大白鼠, 這時孩子對動物不怎么感興趣, 看來有點膽怯。 Watson對當時的情況是這樣描述的: 當把動物突然呈現在孩子的面前時, Albert并沒有走上前去接近它。 當實驗者逐漸把大白鼠移近阿爾伯特時, 孩子便試探性地伸出左手。 當動物用鼻子嗅他的左手時, 他立刻把左手縮了回去。 后來他伸手去摸大白鼠的頭, 當還沒有碰到動物時, 便又把手縮了回來。 在進行本實驗之前, Albert是不怕大白鼠的,而這種實驗重復多次之后, 他不但懼怕大白鼠, 而且害怕兔子, 害怕用海豹皮作的衣服外套和棉花。 所幸的是Watson還可以通過重新形成條件反射的方法, 或者稱作去條件反射 (deconditioning) 的方法, 使形成的恐懼予以消除。 Peter是一位三歲的男孩, 他不但懼怕大白鼠, 也怕兔子、毛大衣、羽毛、棉團、青蛙、魚和機械玩具。 Peter很象剛才所說的Albert, 所不同的是, Peter的恐懼不是在實驗室里而是在家里養成的。 Watson有一位研究生名叫Jones, Watson交給他一項任務, 要他設法減輕Peter的恐懼行為。 Jones想出了一個好主意, 她把Peter置身于他所害怕的那些東西面前, 同時讓其它一些孩子在場, 而那些孩子對Jones害怕的動物并不害怕。 Jones把這種方法叫做 "社會因素法"。 Jones之所以這樣做是因為她推想, 如果他看到其它孩子玩弄這些東西, 他的好奇心就足以使他戰勝恐懼。 這種方法取得了一定的效果, Peter的恐懼開始逐漸消退, 不幸的是, 在實驗過程中Peter患了猩紅熱, 住了兩個月醫院。 出院那天, 正當他和護士上出租汽車時, 有一只個子很大的狗向他們發起了攻擊, 他們兩個一陣慌忙, 當Peter躺在汽車上時, 顯得精疲力竭。 經過幾天恢復之后, Jones又把Peter帶進實驗室, 想看看他是否還害怕以前所害怕的那些東西, 出乎意料的是, 他比以前怕得更厲害。 在Peter身上所作的實驗失敗了, 但Jones和Watson并不灰心, 他們決定變換一下方法再做一次。 他們想,如果把Peter所害怕的東西, 同可能引起愉快感的東西放在一起, 呈現給他, 也許他就不會再害怕了。 于是他們獨出心裁地利用Peter吃午飯的機會進行實驗。 他們把Peter領進退一個長約 40 英尺的大飯廳里, 讓他坐在一把高椅子上, 當他吃得正高興的時侯, 把一只兔子放在遠處讓Peter看。 因為距離遠, 兔子又是放在鐵絲籠子里的, Peter并不害怕, 照樣吃他的飯。 以后每當吃午飯時便如法炮制。 不過逐日將兔子移近, 后來竟把兔子放在桌上, 進而又放在他的大腿上, 最后Peter一手吃飯, 一手玩兔子, 恐懼就這樣消除了。 創傷性記憶(精神創傷或心理創傷）是指那些由于生活中具有較為嚴重的傷害事件所引起的心理、情緒甚至生理的不正常狀態。 創傷性記憶 post－traumatic stress disorder 縮 寫 PTSD 這種不正常的狀態可能比較輕微，經過一段時間（通常在三個月之內）的自我調整就可以自動痊愈。但是也有一些精神創傷的影響會延續較長的時間，甚至常常是終身的。對于較為嚴重的精神創傷，在心理學和精神科的分類中被稱為“創傷后應激障礙” 英文： post－traumatic stress disorder 人們常常根據創傷事件的嚴重程度來判斷精神創傷的嚴重程度，認為如果一個人遇到了嚴重可怕的災難事件（如911，東南亞海嘯等），那么他一定受到了嚴重的精神創傷，相反，如果創傷事件不很嚴重（如失戀或職場挫折等），就會認為這個人的精神所受到的傷害不會很嚴重。其實這種看法是非常錯誤的。對一個內心堅強的人來說，非常嚴重的創傷事件也可能并不引起嚴重的精神創傷，相反，對一個心理比較脆弱的人來說，一般人認為并不很嚴重的事件也足以引發嚴重的精神創傷。所以我們判斷一個人的精神創傷的嚴重程度并不根據創傷事件的嚴重程度，而是根據當事人的心理，情緒和生理的反應程度。 輕度的精神創傷可能表現為情緒低落，郁郁寡歡，傷心落淚，生活動力下降，不愿和人交往，對生活缺乏興趣等等。這種情況在我們的生活中非常常見，甚至嚴格地講，每一個人在自己的一生中都要多次經歷到。這種情況通常通過親人和朋友的安慰和支持，自我的調節，經過一段時間的調整，就可以自我痊愈，而不需要專業的治療。但是如果上述狀態持續超過3個月以上，就應該考慮尋求專業人士的幫助了。治療可以是通過藥物，但也可以通過非藥物的心理咨詢或心理治療。 中度的精神創傷可能表現為長時間的情緒低落，悲觀厭世，社會性孤獨自閉，或嚴重的睡眠障礙，焦慮緊張，恐懼膽小，甚至出現自殺傾向。這時候常常會被誤診為抑郁癥，神經衰弱，焦慮癥或恐懼癥。經過服用抗抑郁藥物，抗焦慮藥物后效果并不佳。因此需要特殊的，專門針對精神創傷的治療方法進行治療才會奏效。治療主要依靠非藥物的心理治療，藥物治療只能起到輔助的的作用。 嚴重的精神創傷也被稱為PTSD，它除了上述癥狀之外，還具有典型的癥狀，如傷害事件的記憶或畫面不斷地出現在夢境中，或即使在清醒狀態中也不斷地在腦海中重現，因而使受害者經常處于驚恐和痛苦之中不可自拔，好像創傷事件就發生在剛才。這種現象被稱為“閃回”。另外，生活中的很多正常的場景可能成為誘發創傷記憶的“扳機點”，喚醒對創傷事件的回憶和體驗，從而造成強烈的情緒和生理反應。更為嚴重創傷，特別是童年期創傷還可能造成嚴重的人格扭曲，心理變態。對于這種情況，必須需要經過系統嚴格的精神創傷治療治療方可治愈或得到改善。 遺憾的是我國目前真正受到系統嚴格的精神創傷治療師并不多，所以大量精神創傷的受害者都是被作為普通的抑郁癥，神經衰弱，或者神經癥進行治療的，其療效非常有限。 PTSD的患病率 據美國精神病協會(American Psychiatry Association，APA)統計，美國PTSD的人群總體患病率為1～14%，平均為8%，個體終生患病危險性達3～58%，女性約是男性的2倍。德國研究結果為人群總體患病危險性僅為1.3%，而阿爾及利亞研究結果顯示高達37.4%，同時PTSD患者的自殺危險性亦高于普通人群，高達19%。一般說來，不同的人群或個體，不同應激事件所致PTSD的患病危險性亦不相同。有研究表明，交通事故后，無論受傷與否，約25%的兒童會患 PTSD，且缺乏父母關愛的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待，10～55%的患者成年后患PTSD，50～75%兒童PTSD患者癥狀會一直延續到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。Brimes對8名空難幸存者研究發現，創傷后一周有4名患急性應激障礙，一個月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障礙。另一項對海灣戰爭的3000住院士兵研究發現，有13%的士兵患有PTSD。 Goenjian等調查了1988年美國斯巴達克地區地震后的582名受災者，74%患PTSD，22%患抑郁障礙。Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，一周后約75%患者主訴有強烈的精神痛苦，3個月后19%診斷為PTSD，時點患病率為9%，交通事故后患者的早期精神痛苦嚴重程度、老齡、外傷嚴重程度等是PTSD患病的主要影響因素。 ICD-10對于創傷后應激障礙的癥狀標準： 標準A 對于如何定義精神創傷，至今仍然眾說紛紜。如果定義過于嚴格，某些極有臨床治療價值的病人就會被排除在外（例如燒傷經過臨床治療緩解之后）。但如果定義過于寬泛，則會納入太多的生活事件（比如在一個孩子輕微的摔傷），精神創傷就離臨床現實太遠而顯得不可信。在ICD-10的標準A中，就明確地定義和羅列了可以稱之為精神創傷的范圍，是指： “某種由非同尋常的威脅或災難性事件所引起的精神緊張狀態……包括自然災害、人際爭斗、嚴重的外傷、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行為的受害者。” 如果發生上述創傷事件，受害者陷入或感覺自己正處于生存受到威脅的狀態之中。在此情境之中，受害人感到焦慮，有抗爭和逃避的沖動，進退兩難。并超越了S.Freud稱之為“防御機制”能夠代償的范圍。 DSM-IM中所提及的A2標準：焦慮、無助感、恐懼，在障礙產生過程中的意義又重新得到重視。尤其無助感、在經歷創傷過程中的情感隔離與后期出現的PTSD的多種癥狀有密切的關系。 標準B 受害者以自身獨特的方式重復著創傷性事件的刺激。在所謂“閃回”現象或事后回憶，包括某些被潛抑的夢境中，這些情境不斷重現。在典型的“閃回”現象中，創傷性事件不斷重現，使受害者感到，仿佛創傷性事件就發生在剛才。這種回憶缺乏時間上的先后關系，因此患者也無法將它體驗成“過去”發生的事件。 另一方面，由特定的誘因（也稱“扳機點”）或情境又可以喚起受害者對受害經歷的回憶，引發閃回現象。例如： 視覺現象（樹林引發某人曾在樹林中遭遇暴力的回憶） 聲音 （直升機螺旋槳的聲音對親身經歷越戰者） 氣味 （酒的氣味對一曾被酗酒的父親虐待的患者） 觸覺印象（性伴侶的親近對童年曾被性虐待的婦女） 特定的感受（如某種情景突然使某人回憶起一次乘車時始于輕松愉快，止于嚴重車禍的景象）。 有些時候，閃回現象找不到明確的誘因，還有些誘因無法被當事人自己察覺。有的時候，閃回現象可以出現在經歷創傷很久之后，在當事人自己感到緊張恐懼的時候，由某種具有象征性意義的場景激發（比如，持續的被害夢境）。還有的時候，這種誘因在一夜之后便無法再被回憶起來，只能從一些零碎的感覺（比如焦慮）以及配偶的描述（夜間的躁動不安）來尋找相關的癥狀（如D2標準里羅列癥狀：睡眠障礙）。 標準C 很多時候，患者為了回避再次觸發對創傷的回憶，會在此后盡力避免與創傷性經歷有關事物的接觸。比如一位嚴重車禍的受害者，便有可能從此避免乘車或開車。相關恐懼如果泛化，患者可能會避免使用任何公共交通工具，甚至害怕上街。恐懼對象的泛化聯想與日常聯想聯系起來，有些暴力侵害的受害人，可能會為抵制“骯臟的行為”，而對“日常生活里的臟東西”也很恐懼。由于這種泛化，也可以導致患者發展出相應的杜絕自己“被污染”的應對策略（患者在創傷發生以前就有的行為方式當然不包括在內）。 標準D1 經歷創傷之后，部分患者可以“部分或完全不能回憶”創傷時的經歷，這種對創傷史的遺忘有時會使得確診創傷性障礙十分困難。比如一位患者，具有創傷后應激障礙的其它所有癥狀，但卻唯一回憶不起明確的精神創傷過程。正因為這種對創傷的遺忘并不少見，美國學者Diana Elliontt在美國人中間做了一個樣本數超過1000的研究（Elliontt，1997）。在研究中，她所關注的每一個問題就是某人是否有過嚴重創傷性的生活事件。第二個問題則是患者在經歷創傷性事件之后，是否有過一段時間對此完全或部分遺忘。參照下列圖表，統計結果顯示：即使現在沒有明確的創傷發生，按照每個人對創傷嚴重程度的感受排序，可以發現：對創傷的遺忘程度與創傷的嚴重程度密切相關。像交通事故、性暴力等都被單獨列舉出來加以描述。遺忘程度最低的，是那些參加越戰時平均年齡19歲，并有9個月時間生活處在有生命威脅環境中的受試者。相反，遺忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群體，達到20%。這一高遺忘率也在一項大樣體的研究中得到映證。 防御性遺忘 Williams對在童年期有確證曾經遭受性暴力的人在17年后做了門診隨訪。相關的遺忘率也在20%左在（Williams 1994，1995）。 Elliontt女士還研究了與引發創傷性回憶相關的情況。由媒體，比如電影引發的占54%，環境事件占37%，由心理治療引發的童年期創傷性經歷回憶的只占14%。在我們開始討論創傷治療以前，即使沒有詳細討論許多關于遺忘的研究數據，引述這些研究結果應有助于我們了解臨床治療的一些背景。 D1癥狀標準還有一個顯而易見的問題，就是關于創傷后遺忘癥狀的診斷：事實上，D1標準是一個關于分離性的診斷，亦即關于“分離性遺忘”的診斷標準（F44.0）。將遺忘納入創傷后綜合征的診斷后，在創傷后遺忘癥狀中，ICD和DSM在診斷焦慮障礙和分離性障礙之間的分歧就很明顯了（Spiegel 1993）。 標準D2 這組標準描述的是患者與創傷相關的激惹癥狀群，包括： 睡眠障礙 易激惹和發作性暴怒 過度警覺，部分病人可能會有聽力明顯增強 過分的驚跳反應（可以用“受驚敏感度”量表進行評定） 難以集中注意（也是創傷受害者并非少見的癥狀，應在進行鑒別診斷時加以注意。） 總體上講，絕大多數患者會主訴自己有“內心的不安”，而這一點往往難以被精確描述。 標準E 是關于癥狀出現的時間范圍的標準。對此，至今眾說紛紜。按照ICD-10的界定，B、C、D標準中所羅列的癥狀應該在“在創傷性事件發生后的6個月之內或在某一創傷周期結束之后”出現。“特殊情形下，部分患者的癥狀可以較晚出現”。而DSM-IV則強調，只有在創傷性事件發生一個月以后，才能診斷創傷后應激障礙。可以這樣講，在診斷中雖然有明確的時間框架做參考，但也并非是一成不變的。相對于臨床標準來講，時間標準的意義相對較小。 創傷后的認知模式 有一部分受害人可以在經歷創傷一段時間以后自行對以上描述的這種“”與情境有關的片段信息進行處理。這時，創傷會與整個回憶系統進整合，而相關癥狀才會有所消退。 但也有一部分患者并非如此。依創傷的嚴重程度不同，環境中存在的與引發創傷相關的元素，會導致大約四分之一（交通事故）甚至半數（性暴力）受害人長期陷入受到創傷引發的負性情感的侵襲之中。用醫學術語來講，心理的創傷不會自然愈合，常常會遺留很多并發癥。 隨著時間的推延，創傷狀態會滲透進那些沒能自行消化創傷經歷受害人的主觀解釋與行為模式、認知模式等方方面面。這種創傷狀態可以逐漸形成一種皮亞杰總結的“創傷模式”（Fischer&Riedesser 1998）。 從心理學的角度看，這一創傷模式是種于現實脫節的模式，很多時候是陷入抗爭/逃避的矛盾之中。它既有被其它認知結構同化的傾向，也完全有可能被卷入一種慢性的疾病過程。在精神創傷發生時，它也可以延伸到所謂創傷過程之中。 比如一位受性暴力侵害的受害人有強迫性清洗自己的身體或者其他物件的現象，就是因為性暴力很容易讓人聯想起“玷污”一詞。盡管我們在此無法詳盡介紹相關理論，但還是要提到，在這一創傷模式中，當然還可以包括回避、認知上的歪曲比如“我有罪”或者“我無能為力”等。 處理與治療： 1、 安全的治療關系是任何創傷治療的基礎：創傷大多來自于人際關系，即人為的創傷，如犯罪等。中立的態度并不適合于治療創傷，這和普通的心理治療不同。 2、 癥狀的正常化（normalization of symptoms）：告訴病人他的反應是神經心理學過程，會隨著創傷的修復而自動消失。對急性創傷的病人解釋一段時間后會有那些情緒反應和心身反應，讓他有一個心理適應和準備時間，可以減少PTSD的發生。這一過程，即“心理教育”。 3、 重新獲得控制感：PTSD患者對生活的控制感受損，尤其在急性期可能出現自控能力的損害。要在早期提供細致的幫助，無論這種幫助多么細小，以幫助病人重獲控制感。例如讓病人選擇座位，選擇是否關閉窗戶，拉上窗簾等。 4、 與患者保持合適的身體距離（distance - techniques），不可隨意觸摸患者以免誘發創傷回憶與恐懼體驗。 如何與創傷患者建立治療關系 最重要的是安全，提供和和創傷性情境完全相反的品質。 1、 給與必要的安全的信息。 2、 讓病人感到他已經脫離了危險境地或可以克服現在的危機狀況。 3、 讓他感覺自己可以選擇和控制與醫生的接觸。 4，與病人保持適當的距離，減少他可能引發的焦慮。 5，耐心與和藹的態度。 6，不要讓病人懷疑你的立場，讓他確信你只是想幫助他。 治療原則 1、 把權力交給病人。告訴患者“你付出很大的努力前來看心理醫生，你正在做一些對自己好的事情。” 2、 促使病人關注自我，關注現實生活。 3、 讓病人感到自己是正常的，可自控的。 4、 首先要做穩定化工作，讓病人從驚恐中安定下來。 治療的階段 穩定化處理 與創傷情境相反的情境，提供一個安全的環境，幫助病人情緒舒緩下來，不同的患者需要的時間有很大差異。穩定化即幫助病人從應急狀態中恢復，再觀察病人有無能力來接受心理治療。 軀體的穩定：可以通過軀體治療技術，如有節奏的拍打膝蓋或身體的某部分，讓患者找到軀體感覺。有節制的放松指導，主要指醫生語言要用平緩安撫的語調。對酗酒、吸毒者需要先做毒、酒的戒斷治療。 治療關系的穩定：治療師要給與病人穩定的感覺，不要隨便取消預約，治療時間醫生要先在診室內等候。 在初期階段，建立成人間的關系，尤其對二型（慢性復合創傷）病人。如果病人把治療師看作是父母，要和病人討論這種扭曲的關系（創傷關系的移情。）與其他方法不同的是，治療師需要主動投入到治療關系的發展中。 明確闡述治療的目的。 給與必要的解釋。 讓病人獲得控制感、自我責任感和自我照顧的能力。 不要試圖成為拯救者。 幫助患者重新進行生活定向，學習新的生活技能。包括軀體傷殘后重新開始生活。 社會關系的穩定：幫助患者建構良好的人際關系，重獲社會資源。如果創傷來自于童年，病人可能很孤立，需要幫助病人建立社會網絡，例如治療小組等。如果病人的生活完全沒有穩定的基礎，例如難民，就需要首先幫助他們建立可以生存的環境，否則治療要花費大量的精力。 心理方面的穩定：抑郁焦慮嚴重的可以用藥物治療，軀體化癥狀明顯的要先對癥治療，以便于患者有能力與醫生溝通。 海絲講解穩定化的重要性。 1、 兩個反向的螺旋。Bad things and good things. 病人往往有被壞的事情“吸進去”的感覺，我們要用好的事情，用相反的螺旋加以對抗。好的事情總是存在的，因為病人活到了現在。將好的事情和壞的事情加以整合。 2、 只談好的事情，讓患者感覺好些，意識到生活中積極的方面。建立好的內在圖像、內在感覺和身體感覺。 3、 反復考慮好的事情，好事情的螺旋就會逐漸擴大，而壞事情的螺旋會逐漸縮小。如果考慮好事情的過程中又想到了壞事情，沒有關系，重新進入好事情的螺旋。 4、 考慮好事情之后，可以讓病人在10點量表上評估現在的感受。10表示最糟糕的情況，而0表示沒有不良情緒。 5、 穩定工作非常重要，可以防止病人的情緒進入我們無法控制的狀態。在處理創傷的過程中要反復進行穩定。 創傷的暴露 視情況而定，對急性創傷的患者，在開始時要首先進行穩定工作而不要關注與創傷。如果病人直接開始談論創傷事件，怎么辦？ 1， 向病人解釋創傷治療的過程，講解大腦工作的方式。 2， 努力不去談論創傷的細節，只談談如何應對創傷。 了解創傷的意義， 整合生活，重新定位。分化與重新整合。分化指分辨不同的信號，危險的或不危險的。 比如向患者解釋分離癥狀的功能——一種生存策略（心理防御機制），這些策略有效的保護自己生存。給生活史中所有的事件以意義，將癥狀與生活相聯系。 治療的進程： 穩定化、治療關系建立——分化、穩定（成長）、共同面對創傷、治療關系——成長、區分、穩定、創傷工作、新的治療關系。 1、 建立安全與信任感。 2、 營建寬松、成熟、開放、友好的氣氛。 3、 挖掘或創造病人內心的保護、安全、舒適感。 4、 重新面對、理解和處理創傷過程 如何辨別是否完成了穩定工作？嘗試，在安全第一的前提下進行嘗試，如果感到病人無法耐受對創傷事件的處理，就回到穩定工作。 在咨詢中提議讓病人談談創傷事件，從病人的反應中可以看出他是否足夠成熟可以討論創傷了。這叫“探針技術” 治療過程相當于兩個成年人（醫生與患者）一起治療患者一個人的內在兒童。治療過程中，患者不是一個將全力完全交給治療師的兒童。治療過程應當相信病人可以幫助自己。“你可以幫助你的內在兒童。” |
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