經絡學說的演變

摘  要　本文在“經絡學說的由來”一文基礎上，進一步論述早期的經絡學說演變為《靈樞·經脈》經絡系統的具體過程，并深入分析了其演變的原因及其文化背景，同時輯出三種與《經脈篇》不同的古代經絡學說佚文，供進一步研究之參考。

主題詞　經絡學說／歷史

    筆者在“經絡學說的由來”一文(《中國針灸》1993年第5期）中已闡明古人在長期的針灸診療實踐中總結出了人體上下聯系的規律；并認為這種聯系是通過血脈，以最簡單的直線聯系實現的，從而產生了早期的經脈學說以解釋人體上下所存在的生理、病理方面的聯系。后來古人通過對江河湖海、日月星辰等自然現象的觀察，推測出人體的氣血運行是循環的。這種認識在’《內經》中反映得很清楚。例如“夫血脈營衛，周流不休，上應星宿，下應經數”； (《靈樞·癰疽》) “經脈流行不止，環周不休”。 (《素問·舉痛論》)為了使經脈流注如環無端，原先的自下而上向心性流注的經脈中就必須有一半是離心性流注。同時基于“外有源泉而內有所稟”的認識，古人又將每一經脈都與特定的臟腑相聯系，最終形成一個內外相連，上下相貫的復雜的經絡系統。以下從經脈循行及經脈與臟腑聯系兩方面具體論述《經脈篇》經絡學說的形成過程以及建立這種新型學說的理論基礎。

    1 經脈循行《經脈篇》經脈循行的一般變化主要有四點；①增加了相關經脈之間相互銜接的分支，以建立經脈依次循環流注說。②增加了體內經脈屬絡臟腑的循行線，以強調經脈與臟腑之間的聯系。③經脈流注次順：先手經、后足經，按三陰（太陰）、二陰(少陰)、厥陰(一陰)順序流注。即：手太陰→足太陰；手少陰→足少陰；手厥陰→足厥陰。這種三陰排列順序還見于同篇十五絡脈及《經筋篇》。④經脈起止點：兩種帛書《十一脈》所記經脈起點多位于手足腕踝部(《陰陽十一脈》肩脈止于手背；太陰脈止內踝上廉)。而《經脈篇》手三陽與足三陰經均起于相應手足指端(足少陰起于足下)；手三陰與足三陽經則止于相應手足指端。因為指端可以觸及脈動（古人也曾用作診脈部位），《經脈篇》手三陰、足三陽(除足太陽外)終點仍作“出其端”，沿用了原帛書中以“出”表示脈動處的原意。將經脈起止點由原腕踝部脈動處延至相應指端脈動處是很自然的。早在《足臂十一脈》手陽脈中已出現“出小指”、“出中指”的記載。至《太素·陰陽合》、《靈樞·根結》所載經脈之根已全部移至指端。經脈行至指端也便于手足部表里經的相互銜接。此外，《經脈篇》所載經脈循行在某些方面還有以下一些特殊的改變。

    (1)手足陽明經在面部的左右交叉《經脈篇》十二經脈中只有手足陽明經在面部出現左右交叉現象。這主要不是基于解剖上的新發現，而主要是出于陽明脈“入鳩遍齒”的需要。《陰陽十一脈》中手陽明脈作“齒脈”，其循行“入齒中”。《靈樞·寒熱病》更明確指出臂陽明“入鳩遍齒”；手陽明之絡也“上曲頰遍齒”。而上下齒并非一體，故左右陽明脈欲遍布于齒，則只有在上唇或下頦部左右相交，而且是自上而下的足陽明脈交于下頦，自下而上的手陽明脈交于上唇。《靈樞·寒熱病》謂足太陽脈“入鳩遍齒”，而漢代古籍中確有記載足太陽脈循行至“兩板齒”者。但從《寒熱病》所載脈行部位“在鼻與鳩前”看，仍屬《經脈篇》足陽明經范疇。而且，手足同名陽經的終點，在兩種帛書《十一脈》中即有趨于一致的傾向，《靈樞》載陽經之“標”的部位更明顯地反映了這一規律。故《經脈篇》以足陽明，而不是足太陽，入齒中，是合乎這一規律的。

    (2)足太陰、厥陰脈終點足太陰脈終點，《足臂十一脈》止于大腿內側根部—腹股溝處；而《陰陽十一脈》載太陰脈起點“被胃，出魚股陰下廉”。《經脈篇》足太陰脈終點為“連舌本，散舌下”；足太陰經別“貫舌中”；足太陰之標為“舌本”。《素問·熱論》也曰：“太陰脈布胃中絡于嗌。”可見，足太陰脈與舌、咽聯系的文獻記載很多。至于足厥陰脈的終點，兩種帛書《十一脈》中均止于小腹前陰部。《太素·陰陽合》載厥陰脈“結于玉英”，楊上善注為前陰部。至《素問·熱論》則補充為“厥陰脈循陰器而絡于肝。”厥陰脈與與舌的聯系蓋源于古人對前陰與舌的病理聯系的把握。張家山漢簡《脈書》謂“舌捆囊拳則筋先死”。《素問·診要經終論》則發展為“厥陰終者……甚則舌卷卵上縮而終矣。”《經脈篇》則解曰：“腫肝者，筋之合也，筋者聚于陰氣(器)，而脈絡于舌本也，故脈弗榮則筋急，筋急則引舌與卵”。于是王冰在注《素問》時，在《刺腰痛》、《刺熱》、《厥論》三篇注足厥陰脈循行時，均注有“絡舌本”字樣，宋臣《新校正》已言其誤。至于《經脈篇》足厥陰脈循行“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔強；其支者，從目系下頰里，環唇內”一段，系《素問·骨空論》督脈行處，而督脈只與足太陽、少陰聯系，與足厥陰無關。《經脈篇》足厥陰脈循行中增此一段，蓋出于經脈連環的需要。因《靈樞·營氣》足厥陰之后須接督脈。

    (3)足少陰脈與沖脈《內經》所載沖脈的循行與足少陰脈很相似。在腰背部，二脈并行于脊內；在腹部，“沖脈者，起于氣銜，并少陰之經，俠臍上行，至胸中而散”，而《用乙經》足少陰注文日：“一本云從橫骨中挾臍，循腹里上行入肺”：在下肢，沖脈“注少陰之大絡，出于氣銜，循陰股內廉……其下者并于少陰之經……” (《靈樞·逆順肥瘦》)。為什么《內經》中常將沖脈與足少陰脈相聯系呢2。《素問·陰陽離合論》曰： “圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰”。正因為太沖、少陰同處一個方位，自然在循行分布上有相同之處。也可以認為二者本是源于一脈。由于二者關系密切，王冰注《素問》時也難以明辯，而將《定論》中“伏膂之脈” (《靈樞·歲露》作“伏沖之脈”，均指沖脈)注作“腎脈之伏行者”。

    (4)軀干部足三陰脈的循行分布由于軀干只有一個，由兩下膠而來的陰、陽脈不可能在軀干表面按下肢的陰、陽脈排列規律加以區別排列。故《經脈篇》足三陽經在腹部的排列仍為陽明在前，少陽在側，太陽在后，與下肢陽經排列規律相同。而足三陰經行于腹內后，循行于各自相表里的陽經區域，即太陰行前腹部，厥陰行于側脅部，少陰行于后背脊內廉。從腧穴排列規律看，前腹部為足陽明、太陰脈氣所發穴，側脅部為足少陽、厥陰脈氣所發穴；背部二行應為足太陽、少陰脈氣所發穴。但由于腹第一行穴已歸入沖脈、足少陰脈氣所發，則背部第一行穴便無脈可歸。或許正由于此，《經脈篇》足太陽脈在背部又增一分支。“從髆內左右別下貫胂”(現行本誤作“胛”，并混入“挾脊肉”注文三字)，但從字面上看不出與足太陽脈直行支“循肩髆內挾脊”有什么區別。雖然王冰注本《素問·氣府論》將五臟六腑之俞歸入“足太陽脈氣所發”，但楊上善《太素·氣府》中沒有這樣的記載。看來《經脈篇》所增之足太陽在背部的分支在當時并未被普遍接受。

    在《內經》時代，除了《經脈篇》修定的經絡學說外，尚有一些不同的經絡學說流行。今之可考者有以下幾種：①漢代鄭玄注《易緯通封驗》曰：“手太陰脈起手大指內側，上貫咒唾，散鼻中”；“太陽脈起足小指端，至前兩板齒”； (這與《靈樞·寒熱》觀點相同) “手太陽脈起手小指端，上口下目內眥”；“足少陰脈起于足，上系口”。從這幾條注文看，不僅經脈循行與《經脈篇》不同，而循行方向也均為四肢末端向心性流注。②《史記·倉公傳》：“肝—絡連屬結絕乳下陽明”。《婦人良方》第22卷引《經》云：“期門乃胃之大絡”，蓋承倉公之說也。③《針灸甲乙經》注足少陰脈曰：“一本云從橫骨中挾臍，循腹里上行而入肺”；又注足厥陰脈曰：“一云其支者從小腹與太陰、少陽結于腰髁，夾脊下第三、第四骨孔中”。上述足少陰脈分支為腹部第一側行穴歸沖脈、足少陰脈氣所發提供了理論依據；而足厥陰脈分支內容又見于《素問·刺腰痛》王冰注。這一分支為肝經病候“腰痛”提供了經脈循行的依據。值得一提的是這一分支在《明堂經》殘頁八髎穴中得到印證，可見確有所本。

    2 經脈與臟腑的聯系早期的經絡學說反映的是一種人體上下聯系的規律，與內臟不發生聯系。后來陰經由四肢內側順勢入行胸腹內，逐漸與五臟相聯系，而陽經與六腑的聯系則出現較晚。例如《素問·熱論》足三陰經已與相應內臟聯系，而足三陽經均未與相應六腑聯系。《三部九候論》手陽明脈候胸中之氣而不是大腸之氣，即是很好的例證；經脈與臟腑聯系是《經脈篇》與兩種帛書《十一脈》分歧最大的部分，有必要展開討論。

    (1)心與足陽明在《經脈篇》，心與手少陰脈聯系。而在《內經》其他篇中，心多與陽明相聯系。例如《素問·脈解》曰：“陽明絡屬心”。此外，《素問·逆調論》、《陰陽類論》、《四時刺逆從》、《太素·陰陽雜說》、《脈論》等篇均以心與陽明聯系，這很可能是受了易學的影響。《周易·說卦》曰：“離也者，明也，萬物皆相見，南方之卦也。圣人南面而聽天下，向明而治，蓋取諸此。”故《素問·陰陽離合論》曰：“圣人南面而立，前曰廣明”，即陽明之地。王冰注曰：“心，廣明藏”；《太素·脈論》及金元起本《素問·經脈別論》均曰：“陽明藏何象？象心之大浮”。故《內經》中多以心與南方火相配，《太素》及《靈樞·九宮八風》：即以心與南方離卦陽明之位相配。至于《經脈篇》手少陰脈分支“從心系上挾咽，系目系”亦受“陽明絡屬心”的影響，《靈樞》陽明之別載有同樣的內容，蓋因陽陰離卦在人體配目。附帶說明，《內經》中對“陽明”一詞的解釋“兩陽合明”，或“兩火合明”原本是對離卦卦象？的說明。因為？為火，為明，兩？相合而為離卦，即所謂“兩陽合明”、“兩火合明”。《經脈篇》雖以陽明脈配胃，但陽明經病候中仍以神志病變為主。

    (2)胃與足太陰脈《陰陽十一脈》及《脈書》均曰：“太陰脈是胃脈也，被胃”；《素問·熱論》也謂太陰脈“布胃中”。為什么太陰脈與胃聯系？因為早期胃屬五臟之一，相當于后來脾的地位。《淮南子·墜形訓》正以中尖黃色主胃，開竅于口。后來脾逐漸與胃相提并論，例如《素問·三部九候論》以足太陰脈候“脾胃之氣”；《靈樞·五邪》論五臟之邪，也唯獨脾臟作“邪在脾胃”。漸漸脾完全取代了胃的地位而屬足太陰脈，但在《素問》中一些早期篇章如《刺禁論》、《刺瘧論》及《太素·陰陽雜說》等篇中仍可見有胃與五臟相提并論的記載，這些都是早期胃屬五臟的臟腑學說的反映。《經脈篇》雖以足太陰脈屬脾，但其病候仍以胃的病候為主。(3)三焦與手少陽、足太陽脈《內經》中三焦與膀胱的關系密切。《靈樞·本輸》謂三焦者“屬膀胱”；《靈樞·本藏》也曰：“腎合三焦膀胱”。而且，某些三焦、膀胱病癥的論述也完全相同，例如《素問·宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃；不約為遺溺”；《靈樞·本輸》則曰：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺。”可見，三焦與足經，特別是與足太陽膀胱經的聯系遠比手經密切。故《經脈篇》雖以手少陽配三焦，但對三焦病的治療，仍取足太陽經穴——委陽。為了解決這一理論與實踐不符的矛盾，《本輸》又另立一足三焦脈，作為足太陽之別。敦煌卷子佚名氏《脈經》也曰：“右腎及手心主合三焦。三焦之氣有名無形，在手名少陽，在足名巨陽”。《醫心方》引《產經》文也以手少陽脈內屬于上焦。又大腸、小腸均在膈之下，從臨床角度看，與足經的關系更為密切，治療上也取足經穴，故《靈樞·本輸》曰：“六府皆出足之三陽，上合于手者也”。

    《經脈篇》在經脈與臟腑聯系方面之所以與《內經》其他篇及非醫書有所不同，是因為早期的臟腑學說本身并不統一，諸說并存，而且經脈學說與臟腑學說原本是獨立發展的，經脈與五臟的三陰三陽命名也存在分歧，同時二者的命名方法也不同，這樣兩種學說在相互結合的過程中必然會出現矛盾和分歧。至于《經脈篇》經絡學說中與臨床實踐不合之處則顯然是受當時機械的陰陽五行學說的影響。本文及“經絡學說的由來”一文，重在討論經脈循行部分，關于經脈病候的來龍去脈已另文論述此處從略。