甲狀腺病變的影像病理診斷與細(xì)針穿刺技術(shù)

 影像學(xué)檢查是甲狀腺診斷過程中不可或缺的一步，超聲是首選的檢查方法。PET 有助于良惡性鑒別（但一些學(xué)者認(rèn)為有局限性）。而 CT、MRI 作用有限。

近年來，多個機構(gòu)發(fā)表了幾份以超聲和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的判斷是否需要對甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲引導(dǎo)定位穿刺（FNAB）的指南，發(fā)布機構(gòu)有超聲醫(yī)師協(xié)會（2005），美國甲狀腺協(xié)會（2009），美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會 / 歐洲甲狀腺協(xié)會（2010），美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（更新于 2013）。

本文將討論甲狀腺疾病的影像表現(xiàn)，著重強調(diào)臨床背景，放射 - 病理的相關(guān)性；甲狀腺的超聲引導(dǎo)細(xì)針定向穿刺適應(yīng)癥及穿刺技術(shù)，還有樣本的細(xì)胞學(xué)分析等。

甲狀腺解剖

甲狀腺是分葉狀結(jié)構(gòu)，位于下頸部，氣管前方（圖 1）。左右葉緊密貼在氣管的兩側(cè)，中間有一薄環(huán)狀的甲狀腺組織連接左右葉稱為“峽部” 。頸動靜脈位于甲狀腺左右葉的側(cè)后方，前方是頸部肌群。

圖 1 甲狀腺解剖示意圖（編者注：感謝 @qclzh_ok 戰(zhàn)友指出上圖的兩處錯誤，“1. 圖上甲狀腺水平對應(yīng)的應(yīng)該上 CCA（頸總動脈），該圖標(biāo)成 ICA（頸內(nèi)動脈）。2. 食管應(yīng)該在氣管的左后方，該圖繪成正后方。”）

甲狀腺正常影像表現(xiàn)

甲狀腺正常影像表現(xiàn)與成像方式有關(guān)。在超聲中，正常甲狀腺組織表現(xiàn)為均勻一致回聲（圖 2），左右橫徑 4-6cm，前后徑 1.3-1.8cm，峽部前后徑一般不超過 3mm。

圖 2 橫斷面超聲圖像顯示正常甲狀腺實質(zhì)回聲均勻一致，及正常峽部的厚度。

平掃 CT 上甲狀腺為均勻一致高密度，CT 值 80-100HU。增強 CT 上甲狀腺組織均勻一致的明顯強化（圖 3），但要注意碘造影劑的使用會造成 4-8 周內(nèi)甲狀腺攝碘功能的異常，若是計劃準(zhǔn)備進行甲狀腺核素檢查或 ¹³¹I 治療者需要考慮這一點。

圖 3 橫斷面增強 CT 顯示明顯均勻強化的甲狀腺

MR 圖像（圖 4），甲狀腺組織信號略高于鄰近的肌肉信號，類似增強 CT。軋對比劑增強 MR 圖像甲狀腺均勻一致強化。

在 CT 和 MRI 檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率為 9%。但超聲仍是首選檢查方法，因為甲狀腺位置表淺，有利于超聲觀察，此外，超聲的操作簡便、費用低，因此，在 CT 、MRI 上發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)可選擇超聲進一步檢查。

圖 4 軸位 T1 加權(quán)圖像顯示甲狀腺信號均勻，略高于周圍肌肉信號。

在核素顯像上，甲狀腺左右葉攝取濃度對稱（圖 5），若局部濃聚為“熱”結(jié)節(jié)，減低則為“冷”結(jié)節(jié)。

圖 5 ¹²³I 顯像顯示甲狀腺左右葉攝取對稱、均勻。

結(jié)合促甲狀腺素釋放激素水平進行分析，若熱結(jié)節(jié)伴促甲狀腺素釋放激素水平減低，則結(jié)節(jié)為惡性可能性極小，不需要進一步的超聲或 FNAB 檢查。而冷結(jié)節(jié)中有 10%-20% 可能為惡性。

¹³¹I 有助于整體評價甲狀腺切除術(shù)或消融術(shù)后殘余部分腺體的情況或有否轉(zhuǎn)移。

在 PET，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率為 2%-3%，相對于正常的甲狀腺組織，良性和惡性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為 FDG 攝取增加。研究顯示，惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)攝取率（SUV）高于良性結(jié)節(jié)，但至今仍無公認(rèn)的預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的 SUV 閾值參考標(biāo)準(zhǔn)。

FDG 攝取率增加的結(jié)節(jié)有 14%-40% 可能為惡性，因此，仍然需要超聲、FNAB 進一步檢查，明確診斷。

甲狀腺病變概述

高達 50% 的成年人發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，但只有 3%-7% 的結(jié)節(jié)可觸及。其中惡性結(jié)節(jié)占 5%-7%，但在美國人中，甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險低于 1%。

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在性別中女性高于男性，分別為 4:1 和 2-3:1，一般說來，結(jié)節(jié)惡性率在男性和年齡小于 15 或大于 45 歲人群中發(fā)病率較高，其中 45 歲以上的人群死亡率較高。

對于放射學(xué)醫(yī)師來說，熟悉甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)和影像特點，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)診斷的限度非常重要。

學(xué)習(xí)要點：良性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)包括有完整的光環(huán)，絕大部分為囊性，無血管，甲狀腺增大伴多發(fā)結(jié)節(jié)。可疑惡性征象包括微鈣化，突出甲狀腺輪廓，頸部淋巴結(jié)增大，橫斷面上高度大于寬度的橢圓形結(jié)節(jié)，并呈明顯的低回聲。

其他可疑惡性征象有，無完整的光環(huán)，輪廓不規(guī)則，有實性成分，中央?yún)^(qū)血管增多等。惡性結(jié)節(jié)至少平均顯示 2 至 3 個以上征象。

微鈣化代表結(jié)節(jié)內(nèi)的砂粒體，表現(xiàn)為直徑小于 1mm 的半透明的無聲影的回聲光斑；而大鈣化為大于 1mm 的強回聲光斑且伴有聲影。微鈣化是典型乳頭狀甲狀腺癌的表現(xiàn)，而大鈣化代表的惡性的可能性小，但也可見于乳頭狀癌和髓樣癌。

19% 的甲狀腺癌會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是乳頭狀癌和髓樣癌，濾泡狀癌轉(zhuǎn)移少見。淋巴結(jié)的異常表現(xiàn)包括囊變、微鈣化、正常結(jié)構(gòu)消失等。其中 70% 的乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為囊性。

相對于邊緣血管來說，在結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)域血管豐富提示惡性可能性更大，而前者一般是良性炎性病變的表現(xiàn)，但也有少數(shù)見于惡性病變。

細(xì)胞學(xué)報告的 Bethesda 系統(tǒng)

在 2007 年提出的 Bethesda 系統(tǒng)是用于細(xì)胞學(xué)報告的六分類系統(tǒng)。

6 個類別如下（括號中為惡性風(fēng)險的百分比）：無診斷（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），濾泡狀新生物或濾泡狀腺瘤（15%-30%），可疑惡性（60%-75%），惡性（97%-99%）。

在所有 FNAB 報告中，6 個類別的診斷所占百分比分別為：7%-10%，60%-70%，3%-6%，6%-12%，3%-5%，3%-8%。但在超聲引導(dǎo)的 FNAB 報告中，惡性所占比例較大，與病例的選擇偏倚有關(guān)。

甲狀腺良性病變

良性濾泡結(jié)節(jié)

良性濾泡結(jié)節(jié)主要由膠質(zhì)成分和不同比例的良性形態(tài)的濾泡細(xì)胞構(gòu)成，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤樣或增生結(jié)節(jié)，膠質(zhì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性 Graves 病及大濾泡型腺瘤。FNAB 無法區(qū)別不同類型的良性濾泡結(jié)節(jié)。

腺瘤樣或增生性結(jié)節(jié)是一種非腫瘤性病變，主要由濾泡、膠質(zhì)和不同比例的纖維構(gòu)成。一般無完整的包膜（圖 6），少數(shù)可為實性，一般發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上。

圖 6 66 歲老年男性，甲狀腺腺瘤。（a）橫斷面超聲圖像顯示 2.4cm 大小的實性結(jié)節(jié)，邊界清楚，有完整的光暈。（b）¹²³I 核素顯像顯示甲狀腺內(nèi)的熱結(jié)節(jié)及周圍組織相對的放射性減低。（c）FNAB 的樣本在顯微鏡下看到在膠質(zhì)背景下（箭頭）成片的濾泡細(xì)胞（箭），無堆積現(xiàn)象。

膠質(zhì)結(jié)節(jié)是一種良性病變主要由膠質(zhì)和少許的濾泡細(xì)胞構(gòu)成（圖 7）。在超聲圖像上，膠質(zhì)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性，內(nèi)有線狀強回聲班和“彗星尾”征，是濃縮的膠質(zhì)鈣化所致（圖 8）。

圖 7 74 歲老年女性，偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)。（a）軸位 T2 加權(quán)圖像顯示 2.2cm 大小的邊界清楚的高信號結(jié)節(jié)（箭）；（b）FNAB 的樣本在顯微鏡下看到大量的膠質(zhì)成分和稀疏分布細(xì)胞。

圖 8 膠質(zhì)結(jié)節(jié) 橫斷面超聲圖像顯示無回聲的囊性結(jié)節(jié)（*），有薄壁，邊緣光整，輕微的后方回聲增強。注意懸浮在其內(nèi)的線樣強回聲（箭）。這些都是良性的超聲征象。

甲狀腺炎

甲狀腺炎可分為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（包括自身免疫性和橋本氏甲狀腺炎），de Quervain（亞急性或肉芽腫性）甲狀腺炎，急性（感染性）甲狀腺炎，Riediel（纖維性）甲狀腺炎，或其他少見類型的甲狀腺炎。在這些亞型中，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎最常見。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎由慢性炎性細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，生發(fā)中心和呼特勒細(xì)胞構(gòu)成?？辜谞钕龠^氧化物酶和抗甲狀腺球蛋白的增高提示橋本氏甲狀腺炎的可能。

治療目的在于糾正激素水平，因為大部分病人都有甲狀腺功能減低。某些研究認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病人發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險較高。

在超聲中，橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為不均勻的回聲結(jié)構(gòu)，和彌漫性增多的血管（圖 9）。但也可表現(xiàn)為一個或多個結(jié)節(jié)。

圖 9 53 歲女性，慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲狀腺腫大。（a）超聲圖像顯示彌漫性回聲不均的甲狀腺實質(zhì)伴異常增多的血流。（b）FNAB 樣本在顯微鏡下見大量的淋巴細(xì)胞背景（箭頭）中巢狀的濾泡細(xì)胞（箭）及大量的呼特勒細(xì)胞。

濾泡狀腺瘤

濾泡狀腺瘤是一種良性的腫瘤樣濾泡新生物，有完成的包膜。一般表現(xiàn)為正常甲狀腺組織背景下的實性結(jié)節(jié)。

如上面提到的，在 FNAB 細(xì)胞學(xué)報告中，診斷為濾泡新生物或可疑濾泡新生物（代表可能是濾泡狀腺瘤或濾泡狀腺癌）占 6%-12%。PET 無助于鑒別濾泡狀腺瘤和濾泡狀腺癌（圖 10）。當(dāng) FNAB 不能排除為惡性時需進行手術(shù)切除。

圖 10 67 歲老年男性，濾泡腺瘤。軸位 PET/CT 圖像顯示 5cm 大小的腫塊伴明顯的 FDG 濃聚。FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡狀腺瘤，但惡性不能排除，需要對手術(shù)切除的樣本進行組織學(xué)分析以確定濾泡狀腺瘤或濾泡狀腺癌。

FNAB 細(xì)胞學(xué)報告為濾泡狀腺瘤時，有 70%-85% 的可能是腺瘤，而有 15%-30% 的可能為腺癌。切除術(shù)后診斷為濾泡腺癌的病人預(yù)后一般較好。

呼特勒細(xì)胞瘤認(rèn)為是一種變異的濾泡狀腺瘤，其中超過 75% 的細(xì)胞是嗜酸性細(xì)胞或呼特勒細(xì)胞。呼特勒腺瘤見圖 11。認(rèn)識呼特勒細(xì)胞的特點很重要，因為可以避免與良性巨噬細(xì)胞、副甲狀腺細(xì)胞，甲狀腺髓樣癌和嗜酸性變的乳頭狀癌混淆。

圖 11 53 歲男性，呼特勒細(xì)胞腺瘤。（a）橫斷面超聲顯示 1.5cm 大小的極低回聲結(jié)節(jié)（箭）。（b）FNAB 樣本在顯微鏡下見豐富的顆粒狀細(xì)胞質(zhì)（箭）和圓形的細(xì)胞核以及中度的紅細(xì)胞大小不等癥。要注意的是，沒有看到膠質(zhì)成分和淋巴細(xì)胞。這個結(jié)節(jié)在 2.5 年的超聲隨訪中保持穩(wěn)定，而確診為良性。

FNAB 報告中大約 60%-70% 的結(jié)節(jié)為良性的濾泡結(jié)節(jié)或甲狀腺炎。這些結(jié)節(jié)推薦采用臨床隨訪。

FNAB 報告為良性的結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險為 0%-3%。未達到超聲穿刺標(biāo)準(zhǔn)的良性結(jié)節(jié)推薦進行 12 個月的臨床隨訪以確保其大小的穩(wěn)定。如果這些結(jié)節(jié)在 1-2 年內(nèi)是穩(wěn)定的，隨后的超聲檢查可間隔 3-5 年一次。

甲狀腺惡性病變

在 FNAB 報告中大約 3%-7% 的結(jié)節(jié)為惡性，另有 3%-5% 報告為可疑惡性。以上提到，F(xiàn)NAB 報告的惡性結(jié)節(jié)和可疑結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險分別為 97%-99% 和 60%-75%。大多數(shù)惡性病變?yōu)樵l(fā)性甲狀腺癌，而淋巴瘤和轉(zhuǎn)移極少見。乳頭狀癌是最常見的病理類型。

在原發(fā)甲狀腺癌中，乳頭狀癌和濾泡狀癌預(yù)后相對較好，髓樣癌預(yù)后中等，而未分化癌預(yù)后最差。繼發(fā)性的惡性甲狀腺病變包括轉(zhuǎn)移和淋巴瘤，其預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的類型。

乳頭狀癌

乳頭狀癌是一種新生物，典型表現(xiàn)為排列成乳頭形態(tài)的濾泡細(xì)胞及明顯的核異質(zhì)（圖 12，13）。在原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤中占 80%。當(dāng) FNAB 診斷為乳頭狀癌時，需進行全甲狀腺切除（因為它有多灶性的特點），術(shù)后可采用 / 或不采用放射性碘消融。

圖 12、13 （12）60 歲男性，乳頭狀腺癌伴非功能性甲狀腺腫。（a）超聲長軸圖像顯示在甲狀腺左葉看到一個 2.4cm 的實性結(jié)節(jié)，邊界不清，有微鈣化（箭），兩者均為可疑征象。同時看到一個帶有聲影的粗大鈣化（箭頭）。（b）超聲長軸圖像顯示在甲狀腺右葉看到三個結(jié)節(jié)：一個 1.1cm 實性結(jié)節(jié)（左），一個 1.2cm 的實性結(jié)節(jié)（中），一個 2.3cm 的混合性結(jié)節(jié)（右），符合 FNAB 的超聲標(biāo)準(zhǔn)。（c）FNAB 樣本在顯微鏡下見左葉結(jié)節(jié)的細(xì)胞核特點符合乳頭狀腺癌，包括淺色的細(xì)胞核。粉狀的染色質(zhì)、微核仁、縱向的凹槽，及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的假包涵體（箭）。（13）50 歲女性，乳頭狀腺癌。¹²³I 核素顯像顯示在甲狀腺左葉上部攝取減低（箭），表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。

要注意的是，當(dāng) FNAB 報告為可疑乳頭狀癌時 ，可先行一側(cè)葉切除，術(shù)中進行冰凍切片評估，若確診為乳頭狀癌，則需切除剩下的部分。乳頭狀癌的預(yù)后一般較好（10 年生存率為 93%）。預(yù)后不良的因素包括年齡大于 45 歲，和腫瘤處于進展期。

全身 ¹³¹I 顯像有助于評價術(shù)后病變的復(fù)發(fā)情況（圖 14，15）。
圖 14，15 （14）24 歲男性，乳頭狀腺癌，行甲狀腺切除術(shù)后。全身 ¹³¹I 顯像顯示沒有甲狀腺組織的殘留。圖像上顯示的生理性濃聚區(qū)為鼻咽（箭頭），胃（黑箭），膀胱（白箭）。（15）44 歲男性，乳頭狀癌，行甲狀腺切除及放療后。全身 ¹³¹I 顯像顯示放射示蹤劑濃聚在頸部和下方的胸骨柄（黑箭），高度提示轉(zhuǎn)移可能。同時在右上臂也有一個濃聚區(qū)，可能是衣服上的污染。有兩處生理性的濃聚為鼻咽部（箭頭）和膀胱（白箭）。

濾泡狀癌

濾泡狀癌是一種惡性新生物主要由濾泡細(xì)胞構(gòu)成，伴有包膜、血管侵犯。在甲狀腺原發(fā)惡性腫瘤中占 11%。FNAB 將濾泡狀腺瘤和濾泡狀腺癌均報告為濾泡新生物或可疑濾泡新生物（圖 16）。
圖 16 41 歲女性，濾泡增生。FNAB 樣本在顯微鏡下見微小濾泡（箭）及小團狀的濾泡細(xì)胞，堆積、重疊，符合濾泡增生的表現(xiàn)。值得注意的是，需要對手術(shù)切除的樣本進行組織學(xué)分析以確定是濾泡狀腺瘤或濾泡狀腺癌。

以上提到，濾泡新生物在活檢報告中占 6%-12%，而其中 15%-30% 為惡性。在男性病人和老年人中，濾泡狀癌的發(fā)生概率更高；且結(jié)節(jié)越大惡性可能越大。但也有少數(shù)病例，最終的組織學(xué)診斷為未見乳頭狀癌伴濾泡樣結(jié)構(gòu)。

主要的治療方法是全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后可采用 / 或不采用放射性碘消融。侵襲性不明顯的，可行一側(cè)葉切除或峽部切除。濾泡狀癌的預(yù)后較好，10 年生存率為 85%。預(yù)后不良的因素包括病人年齡大于 45 歲及腫瘤處于進展期。

呼特勒細(xì)胞癌是一種變異的濾泡狀癌，其內(nèi)超過 75% 的細(xì)胞為嗜酸性細(xì)胞或呼特勒細(xì)胞，占甲狀腺原發(fā)癌的 3%。

呼特勒細(xì)胞癌治療方法濾泡狀癌有所不同，因為呼特勒細(xì)胞癌具有局部轉(zhuǎn)移的傾向，因此需要擴大范圍的手術(shù)。呼特勒細(xì)胞癌的預(yù)后中等，10 年生存率為 76%，低于濾泡狀癌。

未分化癌可考慮為變異的濾泡狀癌，因為其常常孤立生長且核的表現(xiàn)具有高度惡性（圖 17）。
圖 17 81 歲男性，頸部 CT 發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉腫物，為未分化癌。（a）橫斷面超聲圖像顯示極低回聲的 5.4cm 大小的實性結(jié)節(jié)，邊界不清，未見正常的甲狀腺組織。（b）FNAB 樣本在顯微鏡下見細(xì)胞大小不一，核深染，有細(xì)胞凋亡，壞死背景，和少量的膠質(zhì)。

未分化癌

未分化癌是一種高度惡性的腫瘤，具有高級別癌的特征（圖 18）。占甲狀腺原發(fā)惡性病變的 2%，且預(yù)后差。5 個月至一年的生存率僅有 20%。因未分化癌對周圍組織大范圍的侵犯，因此往往無法手術(shù)。未分化癌不攝取碘，因此，放射性碘消融術(shù)和 ¹³¹I 核素顯像不能使用。

圖 18 未分化癌。 FNAB 樣本在顯微鏡下見高度的多形性，不典型，及大量的細(xì)胞核不規(guī)則的單個細(xì)胞（箭），巨大的核仁，和壞死的背景，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)符合未分化癌。

髓樣癌

髓樣癌是來源于分泌降鈣素的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌 C 細(xì)胞的惡性腫瘤（圖 19）。它占甲狀腺原發(fā)惡性病變的 4%。如同未分化癌，髓樣癌不攝取碘，因此放射學(xué)碘消融術(shù)和 131I 核素顯像不能使用。
圖 19 36 歲女性，髓樣癌。（a）橫斷面超聲顯示 2.6cm 大小的實性結(jié)節(jié)，一側(cè)邊界不清，突出甲狀腺包膜外。結(jié)節(jié)的高度大于寬度，呈明顯的低回聲。（b）FNAB 樣本在顯微鏡下見大量的孤立的類漿細(xì)胞（箭）伴豐富的紫色細(xì)胞質(zhì)，散在的紅色顆粒，和離心性分布的細(xì)胞核。小圖中高亮顯示的圓形是染色質(zhì)具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的特征，為髓樣癌的特點。

髓樣癌約 80% 的病例為散發(fā)，20% 是家族性遺傳。常見是 2a 型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病。主要治療方法包括全甲狀腺切除。預(yù)后中等，10 年生存率為 75%。

淋巴瘤

甲狀腺原發(fā)淋巴瘤是淋巴細(xì)胞惡性克隆增生形成。約占甲狀腺惡性病變的 1%-5%。非何杰金氏淋巴瘤發(fā)生在甲狀腺罕見，一般見于有長期的甲狀腺腫和橋本氏甲狀腺炎病史的老年女性 。

最常見的甲狀腺原發(fā)淋巴瘤是結(jié)外邊緣帶的 B 細(xì)胞淋巴瘤（粘膜相關(guān)的淋巴組織淋巴瘤），再次是彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤。淋巴瘤病人的典型表現(xiàn)是氣管、食道的壓迫癥狀。

腫瘤一般為實性結(jié)節(jié)，超聲為低回聲及 CT 為低密度（圖 20）。治療方法身體其他部位的淋巴瘤相同。粘膜相關(guān)的淋巴結(jié)組織淋巴瘤預(yù)后好而彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后差。

圖 20 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，54 歲女性，有長期的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史，近一個月來進行性頸部腫大。（a）超聲長軸圖像顯示彌漫性增大和異常回聲不均的甲狀腺，無正常甲狀腺組織間隔。有血管及包膜侵潤性表現(xiàn)。（b）軸位 CT 圖像顯示彌漫性增大的甲狀腺，無正常甲狀腺組織。注意支氣管變窄和側(cè)方鄰近肌肉的侵潤，以及輕度增大的左側(cè)頸部淋巴結(jié)（*）。（c）FNAB 樣本在顯微鏡下見大的不典型淋巴細(xì)胞伴不規(guī)則細(xì)胞核，粗大的染色質(zhì)，及明顯的核仁，少量的細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)符合淋巴瘤。

轉(zhuǎn)移瘤

甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤包括從遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移和相鄰組織腫瘤的直接侵犯（圖 21）。轉(zhuǎn)移瘤占甲狀腺惡性病變活檢的 5.5%，一般來源于肺癌，乳腺癌或腎細(xì)胞癌。治療方法其他器官的轉(zhuǎn)移瘤相同，治療及預(yù)后取決于原發(fā)惡性病變類型。

圖 21 63 歲男性，肺癌轉(zhuǎn)移。在 CT 分期中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。二重超聲圖像顯示甲狀腺內(nèi) 3cm 大小的低回聲結(jié)節(jié)，伴周圍和中央豐富的血流信號。

介入

超聲引導(dǎo) FNAB 的準(zhǔn)確率（68%）高于采用觸摸方式的 FNAB（48%）?；诔暫团R床表現(xiàn)的活檢適應(yīng)癥的指南箭見表。在機構(gòu)中，我們采用多方面資源綜合的檢查流程（圖 22），有助于確定何時需要進行甲狀腺結(jié)節(jié)活檢及采用何種活檢技術(shù)。

圖 22 基于超聲特征的診斷流程圖

圖 23 超聲引導(dǎo)定向穿刺活檢流程圖

學(xué)習(xí)要點：理解多發(fā)結(jié)節(jié)不一定是良性的非常重要，要小心確定每個可疑結(jié)節(jié)。如果有多個可疑結(jié)節(jié)，超過 4 個則應(yīng)考慮 FNAB。如果無可疑結(jié)節(jié)，并有正常的組織間隔，可對最大的結(jié)節(jié)行 FNAB。

如果甲狀腺增大并有多個表現(xiàn)相似的結(jié)節(jié)，無任何超聲可疑征象或正常的組織間隔，F(xiàn)NAB 則不用考慮，因為以上是良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)。

技術(shù)細(xì)節(jié)

病人仰臥在檢查床上，充分暴露頸部，有利超聲觀察整個甲狀腺。放射醫(yī)師一般站在病人胸部位置，超聲檢查使用高頻探頭，頻率為 10-12-MHz 的線性陣列轉(zhuǎn)換器，探查合適的進入結(jié)節(jié)的路徑（圖 24）。

圖 24 FNAB 示意圖，展示在甲狀腺的橫斷面上超聲探頭和活檢針的平行位置。

囑咐病人在 FNAB 過程中不要吞咽或說話，減少甲狀腺的移動。頸部用酒精或碘伏消毒、晾干。消毒鋪巾覆蓋在操作區(qū)域周圍，超聲探頭表面覆蓋消毒透明袋，探頭放在可以看到結(jié)節(jié)的最佳位置。

用 25G 針，大約 5-10ml 的 1% 可多卡因氟氯酸溶液進行局部麻醉，在連續(xù)的超聲引導(dǎo)下，采用 27G 針，針的長徑平行或垂直探頭，進行 FNAB 檢查。

每個結(jié)節(jié)的操作總共六步：前三步采用無抽吸的毛細(xì)管技術(shù)（圖 25），后面采用連接 10ml 的注射器，持續(xù)的 0.5-1ml 的抽吸（圖 26）。對于實性結(jié)節(jié)應(yīng)對周圍的多個區(qū)域進行取樣增加診斷結(jié)果的可靠性。

圖 25 FNAB 的毛細(xì)管技術(shù)。（a）圖片顯示活檢針平行探頭的位置。注意無注射器與針頭相接。針尖位于左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的低回聲區(qū)。

圖 26 FNAB 定向技術(shù)（a）圖片展示活檢針位置，位于超聲探頭的旁邊。用 10ml 的注射器進行輕微的抽吸。（b）橫斷面超聲圖像顯示針尖的位置，顯示在結(jié)節(jié)的中心的強回聲斑（箭） 。

對于混合囊實性結(jié)節(jié)或以囊性為主的結(jié)節(jié)，實性部分是穿刺的目標(biāo)，可提高診斷的有效性。如果彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有血流豐富的成分，也應(yīng)成為穿刺的目標(biāo)。

如果以前活檢的樣本的 FNAB 結(jié)果為無診斷或未定性，我們將進行聯(lián)合 FNAB 和組織活檢，使用 18 或 20G 的組織活檢針，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小會有 1-2cm 的移動。

每個樣本會送給當(dāng)?shù)氐募?xì)胞病理學(xué)團隊進行初步的處理和充分的檢查?；顧z完成后，進行人工加壓包扎，皮膚清潔，解除病人的約束。未見有活檢后并發(fā)癥及住院的報道。

充分性

學(xué)習(xí)要點：一般來說，F(xiàn)NAB 的診斷已很充分，最低門檻是要求在所有的切片中，至少有六張能觀察到有 10 個以上濾泡細(xì)胞。該要求一般用于有不典型囊性變的實性結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)伴炎癥（如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）和大量的膠質(zhì)（膠質(zhì)結(jié)節(jié)）中。

無診斷的結(jié)果

FNAB 樣本報告為無診斷是指由于取樣不夠 / 不充分 / 不滿意，濾泡細(xì)胞或膠質(zhì)的質(zhì)量或數(shù)量有限，使得細(xì)胞學(xué)檢查無法得出可靠的診斷。超聲引導(dǎo) FNAB 無診斷的概率是 7%-10%，低于觸摸定位的 FNAB。

無診斷的概率隨著結(jié)節(jié)的囊性比例而增加，與操作者的經(jīng)驗 4 倍以上的增加，隨著局部定位準(zhǔn)確性提高可降低一半。

若樣本中只見囊性液體（有或無巨噬細(xì)胞）則往往被報告為無診斷，部分原因是可能是囊性乳頭狀甲狀腺癌。但小 3cm 的單純囊性病變可考慮參考超聲的診斷。為了避免假陽性，學(xué)者們推薦可在初次活檢 3 個月后再進行二次活檢。

未定性的結(jié)果

FNAB 樣本報告為未定性的診斷是指樣本并沒有完全滿足可疑的標(biāo)準(zhǔn)但也沒有足夠的征象確定其為良性。發(fā)生的概率為 3%-6%。未定性的病變有 5%-15% 的可能為惡性，需要在 3 各月后再次活檢。

FNAB 和組織活檢

在初次 FNAB 結(jié)果為無診斷或未定性時組織活檢可作為 FNAB 的輔助方法，因為聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率和診斷效率更高。但要注意兩者是不同的概念。準(zhǔn)確率是統(tǒng)計學(xué)計算出來的實驗參數(shù)，代表正確結(jié)果在全部結(jié)果中所占的比例（包括真陽性和真陰性）。

在二次活檢中，聯(lián)合 FNAB 和組織學(xué)活檢的準(zhǔn)確率是 94%，單獨 FNAB 為 82%；聯(lián)合 FNAB 和組織學(xué)活檢的診斷效率是 87%，單獨 FNAB 是 47%。

學(xué)習(xí)要點：我們建議對于初次 FNAB 無診斷或未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)采用聯(lián)合 FNAB 和組織活檢方法進行二次活檢。

組織學(xué)活檢還可以進行免疫組化檢查以對腫瘤進行分類，尤其是髓樣癌和轉(zhuǎn)移瘤。

細(xì)胞學(xué)評估

在活檢過程中及結(jié)束后，病理服務(wù)團隊?wèi)?yīng)該與放射學(xué)醫(yī)師就取樣進行交流。放射學(xué)醫(yī)師懂得病理學(xué)專業(yè)名詞，理解結(jié)論背后的含義很重要。

樣本處理

就地對樣本進行充分檢查，在操作室使用涂片法，因為這是最快的評估方法。把細(xì)針內(nèi)組織沉淀在玻片上，然后涂成薄層，晾干，然后進行 Diff-Quik 染色或用酒精固定后用巴氏染色。

另一種準(zhǔn)備玻片的方法是，將細(xì)針內(nèi)組織沖洗入細(xì)胞懸液內(nèi)，做成細(xì)胞離心涂片、液體薄層玻片或細(xì)胞快塊（在實驗室）。在細(xì)胞學(xué)實驗室將細(xì)胞離心涂片和液體薄層玻片進行巴氏染色。在組織學(xué)實驗室對細(xì)胞塊進行 HE 染色。淋巴瘤的樣本則要用流式細(xì)胞分析。

細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

良性濾泡細(xì)胞大小均勻一致，有濾泡細(xì)胞核，大量的膠質(zhì)，無任何癌的征象。但腺瘤樣結(jié)節(jié)和濾泡狀腺瘤、濾泡狀腺癌容易混淆，要知道腺瘤樣結(jié)節(jié)一般出現(xiàn)在多個結(jié)節(jié)的甲狀腺腫背景，可能包膜無完整，常常為混雜的小濾泡和大濾泡結(jié)構(gòu)。

濾泡狀腺瘤一個典型的實性病變，甲狀腺往往表現(xiàn)正常。濾泡腺瘤有著清楚的邊界，完整的包膜，內(nèi)為小濾泡或大濾泡結(jié)構(gòu)。濾泡狀腺癌可能表現(xiàn)類似濾泡狀腺瘤，但在 FNAB 中提示有惡性的特征，可觀察到包膜或血管的侵犯。

學(xué)習(xí)要點：濾泡狀腺瘤和濾泡狀腺癌一般不能單獨用 FNAB 進行鑒別，而報告為濾泡狀新生物。組織學(xué)鑒別只能在手術(shù)切除的組織樣本上使用，通過評價有無包膜 - 血管的侵犯來鑒別。

在大量的呼特勒氏細(xì)胞的背景下，淋巴細(xì)胞的有無有助于診斷淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（有）或呼特勒細(xì)胞腺瘤（無）。淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎表現(xiàn)為大量混雜的淋巴細(xì)胞而無不典型表現(xiàn)。

乳頭狀腺癌表現(xiàn)為卵圓形細(xì)胞伴粉狀的核染色質(zhì)，核凹槽，和核內(nèi)的假包涵體。在甲狀腺髓樣癌，可見多樣的類漿細(xì)胞，離心狀分布的細(xì)胞核以及更多的紡錘狀的細(xì)胞，細(xì)胞核內(nèi)呈點狀、顆粒狀的染色質(zhì)，而髓樣癌內(nèi)的降鈣素需要進行免疫組化染色才能觀察到。

假陽性率

早期采用 Bethesda 分類系統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)報告。FNAB 報告的假陽性率為 1%-3%。大多數(shù)假陽性發(fā)現(xiàn)為濾泡狀腺瘤伴不典型細(xì)胞，偶見核的多形性而誤診為惡性。

假陽性還見于淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎被誤診為淋巴瘤或呼特勒細(xì)胞腺瘤。透明小梁性腺瘤、一般考慮為良性病變，會表現(xiàn)出乳頭狀癌的特征，包括細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，有時誤診為腺癌。

假陰性率

FNAB 樣本的假陰性率是指報告為良性的的病例。發(fā)生概率為 0%-3%。但在超聲引導(dǎo)的 FNAB 中下降到 0.6%。影響因素有幾個方面，包括結(jié)節(jié)的組成成分，囊性退變，活檢技術(shù)和樣本的處理都可能造成假陽性的診斷。

這是只見巨噬細(xì)胞而無濾泡細(xì)胞的樣本報告為無診斷的原因之一。因此，根據(jù)嚴(yán)格的樣本標(biāo)準(zhǔn)可降低假陰性率但卻會增加無診斷率。不熟練的活檢技術(shù)也會造成假陰性診斷。而超聲引導(dǎo) FNAB 可降低取樣的錯誤。

對于大的結(jié)節(jié)，取樣錯誤率會降低但要注意獲取多點結(jié)節(jié)周圍的組織樣本。雖然惡性病變的細(xì)胞較良性的多，但也會因為血液的污染或樣本處理過程中的技術(shù)因素而導(dǎo)致假陰性。因此，如果一個結(jié)節(jié)報告是良性但超聲有可疑征象，應(yīng)進行二次 FNAB 活檢。

結(jié)論

在日常臨床工作中，放射學(xué)醫(yī)師要面對不同的、偶然在 CT、MRI、或超聲和核素顯像中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺病變， 或可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果提示甲狀腺功能異常。放射學(xué)醫(yī)師的角色是確定根據(jù)超聲表現(xiàn)是否要對甲狀腺結(jié)節(jié)進行 FNAB 或活檢，采用何種 FNAB 技術(shù)。放射科醫(yī)師要掌握甲狀腺疾病的基礎(chǔ)知識，懂得活檢樣本的處理，認(rèn)識甲狀腺病變的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，才能多方面的理解甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理。