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本期向大家介紹彭師醫案：“高血壓案”。彭師在該案臨癥診病過程中，特別注重立法用藥的次第以及脈象的變化。彭師治病絕不被病名所困，而是無問其病，以極為歸。脈癥相符，舍癥從脈；脈癥不符，或舍脈從癥，或舍癥從脈。大家通過該醫案的學習，可以進一步熟悉和掌握桂枝法20條、非桂附法20條、附子法20條在臨癥時的具體應用。可以透過醫案，學習鄭盧醫學的脈象、辨證、立法、處方、遣藥五位一體的臨癥思辨。 （鄭重敬告陽粉：中醫講究個案論治，請勿照葫蘆畫瓢。切勿！） 張某某，男，44歲，企業家。 2009年2月2日就診。有高血壓病史4年，血壓在145／110mmHg，用降壓藥物后血壓在130／90mmHg，每天服降壓藥已4年，不吃藥頭暈。1999年曾患酒精肝病而住院，4個月后出院。現癥見： 頭暈，出汗，情緒不穩定時頭昏暈加劇，心慌心悸，平時感覺坐立不安，肝區有些脹，平時怕熱，出汗，前2年晚上出汗，現在是白天出汗，下巴出汗最多，現在主要是血壓增高。 舌診：舌質正常，苔有些薄白。 脈診～ 左手：帶勁，沉取有點緊（前2天有外感），沉取滯帶緊，肝氣較平靜，但是久取心脈匆匆，沉滯不暢；腎脈沉弱帶勁，腎脈旁邊帶勁，彈指，腎脈還是短、微、滯。右手：輕取微微有緊，肺脈有緊、滯。脾、胃有緊，肺脈稍弱，命門火不是很旺。 辨析：癥狀表現主要是頭暈與汗出，特別是下巴汗出顯著，這是病人的外象表現。內部實質是：從脈中卻能分析出其發病之病機關鍵。總結脈象，左手沉取滯（氣、濕都能引起，現主要是風濕為主）。肝脈沉滯，尺脈弱旁邊帶勁，提示并非腎脈有力而是帶勁，只有血壓高之人才出現這樣脈象。右手脾胃都緊，腎（命門）弱，肺尚好。從中可以分析得出，其血壓不穩定的原因：①腎氣弱；②肝氣不舒；③有風濕內擾，況且風濕的程度已經波及到筋脈、骨節及心胞。目前頭暈、耳鳴、頭鳴不是高血壓的問題，以及汗多都是典型的陽虛癥狀。因此，立扶陽抑陰、化濕開通為法，以附子桂枝法為主要方法，但要有個過度應用問題。 處方藥用： 第一方（去寒濕為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，炙甘草15g，毛化紅（即化橘紅）15g，生姜60g；3付。 注：第2付加淫羊藿20g。用藥渣再煮水后燙腳，每天1次。 第二方（以扶正為主）： 制附片75g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黃芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜75g；3付。 二診（2月9日），服中藥后，西藥仍然在服用。現癥見： 下巴流汗減少了，食納好，心慌心悸，感覺血壓正常，頭不昏，耳鳴已減，中午不休息時頭昏且鳴，腰稍酸，二便正常，睡眠正常。 舌診：舌潤、青，微白。 脈診～左手：不浮不緊，久取形如滯稍帶緊，時強時弱，濕滯，左尺弱，很仔細才能摸到。右手：肺脈緊，脾脈緊。 辨析：從整體脈上分析得知，滯脈沉取可得帶緊，脈率不齊即滯強不一，彈指，提醒可能有風濕波及到心胞問題，而非是本臟問題，左尺沉弱嚴重，提醒腎陽不足，升發不能。左寸關均緊，提醒表里有寒濕滯里。治宜溫陽益腎，開通化氣，運用桂枝法、附子桂枝法、附子法三法為主。 處方藥用： 第一方（祛邪為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，淫羊藿20g，毛化紅（即化橘紅）15g，炙甘草15g，天麻15g，生姜60g。 注：吃1付后，加制附片60g（先煎2小時），川芎25g，除毛化紅，再吃2付。 第二方（益腎溫陽為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黃芪25g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。 三診（2月16日），服藥之后，現癥見： 下頜處出汗減少，血壓130／80mmHg，降壓西藥已停服，頭稍昏，前天開始手麻，昨天又消失，麻的部位是整個手臂麻，麻了半天，二便如常，睡眠好。 舌苔：薄白，中間有縫，很細。 脈診～左手：不浮不緊，腎脈弱一點帶滯（濕）。右手：肺上稍微緊一點，脾胃稍緊。 辨析：雖然血壓已降至正常而且停服西藥，但手麻木間斷發作，說明氣血流暢度不行，特別是腎氣尚未完全升起來，腎氣弱而風濕還無法徹底解決，加之肺表有寒，脾胃氣滯寒濕，雖然血壓穩定，但體內之陰陽平衡與五行運化無法自然循行。有外感之時，用桂枝法，以祛邪開通息風為主，無外感時，治法仍然是扶陽抑陰，補氣益腎，運用附子法為主。 處方藥用： 第一（備用治外感方）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，淫羊藿20g，炙甘草15g，毛化紅（即化橘紅）15g，生姜30g。 注：第1～2付，可不用淫羊藿，第2付開始加上用。 第二方（溫陽補氣為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，黃芪30g，西砂仁15g，山楂肉20g，柏子仁15g，法半夏20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。 第三方（益腎填精為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，上安桂15g，西砂仁15g，山楂肉20g，天麻15g，巴戟天20g，淫羊藿20g，黃芪25g，炙甘草15g，柏子仁20g，生姜80g；3付。 四診（2月23日），服藥之后，現癥見： 頸部出汗減少，不象以前怕熱了，手腳原來無汗，現在有汗出，納食好，肩部有點酸痛，大小便如常，睡眠好，但打鼾。血壓120／80mmHg。 脈診～左手：輕取不浮緊，沉取稍緊，腎脈起來了，但沒有至關，還有點短。右手：沉取緊，肺脾有緊。 辨析： 癥狀繼續減輕，血壓基本穩定，但還不能說病好了。為什么呢？因為左手腎脈雖然起來了，但還是沒有至關脈，其次還有一些緊及微短，說明腎氣正在升騰，但升發之力量后續勁頭不足。為什么升起困難呢？原因是肺中有寒，雖然不咳嗽，但肺寒會影響氣化蒸騰，即太陽與少陰依然不能正常溝通。治療還是首先解決肺與脾胃問題，緊接著扶腎氣助正。 處方藥用： 第一方（祛肺寒為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，天麻15g，桂枝尖30g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。 注：石菖蒲、法半夏、西砂仁解決肺寒專藥；貢術、山楂肉、天麻重點穩定血壓。 第二方（益腎扶正為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），益智仁20g，黃芪25g，西砂仁15g，葫蘆巴30g，補固脂20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。 五診（3月2日），服藥之后，現癥見： 頸部有少許汗，食納好，肝膽區脹滿，肩膀不適，大便如常，小便量少，睡眠好，血壓白天偏高，150／105mmHg，晚上正常130／90mmHg。 脈診～左手：輕取微緊，沉取滯緊，腎脈起來了，但緩象不夠。右手：脾緊、胃稍緊，肺稍緊。 辨析：腎脈已經起來了，說明扶陽益腎之法已經取得了初步的效果，但腎脈緩象不夠，說明還未至關脈，心腎無法很好的相交，況且目前左手與右手均有緊象，提醒表里寒濕仍然未能清除出外。還要繼續開通表里，溫腎健脾為治。應用桂枝法與附子法為主。 處方藥用： 第一方（祛邪穩壓為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，天麻15g，淫羊藿20g，生姜60g；2付。 注：去石菖蒲、法半夏，加附片80g（先煎2小時），川芎25g。再服2付。 第二方（益腎安神為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黃芪25g，炙甘草15g，生姜80g，蔥白3根；2～3付。 六診（3月16日），服藥之后，現癥見： 頸部有汗，活動后氣短乏力，耳鳴腦鳴消失，食納好，肝膽區有點脹，檢查心率不齊，血壓150／110mmHg。 脈診～左手：輕取緊，沉取稍洪大、滯緊，尺部不勁但也不緩，心脈一強一滯。右手：輕取肺浮緊，脾緊。 辨析：右手肺浮緊提示有外邪，肺脈緊就是附片和桂枝的指征，在祛邪的同時要注意扶正，因為要考慮心臟脈的問題，由于心脈一強一滯，心率不齊，應用附片就能提高心臟功能，調整心率。目前治療重點祛邪與扶正兼顧，扶正既有穩定血壓的作用。 處方藥用： 第一方（祛邪為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，天麻15g，炙甘草15g，西砂仁15g，毛化紅（化橘紅）15g，生姜80g；1付。 注：去毛化紅，加淫羊藿20g，黃芪25g，再服2付。 第二方（扶正為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g， 生山楂肉20g，天麻15g，黃芪25g，炙甘草15g，生姜80g，蔥白3根；3付。 七診（3月23日），服藥之后，現癥見： 頸部有少許出汗，耳鳴消失，頸肩夾部有點脹，肝區有點脹，小腿酸，食納好，大小便如常，睡眠正常。 脈診～左手：沉取滯帶緊，以滯為主，膀胱脈微緊，腎脈稍弱且不至關。右手：肺脾脈緊。 辨析： 左手脈沉取滯帶緊，以濕滯為主，提醒是濕氣重，膀胱經微緊提示太陽經有邪，腎脈弱提醒雖然腎氣升起來了，但力量不夠而且還不至關脈，右手肺脈緊仍然提示肺中有寒。治宜祛邪解太陽經在表之寒，其次是提升腎氣。 處方藥用： 第一方（祛邪為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。 第二方（提升腎氣為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，上安桂15g，葫蘆巴30g，益智仁20g，小茴香20g，補固脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。 八診（4月6日）， 服藥之后，現癥見： 食納好，肝膽區稍脹，后背微僵，頸椎脹，大小便如常，睡眠好。血壓130／95mmHg。 脈診～左手：輕取微緊，沉取稍大、緊、滯（氣），肝脈不暢微逆，腎脈基本起來了，稍弱稍滯，還不至關，稍有緩象。右手：沉取脾、肺寬大、滯（氣）帶緊。 辨析：從脈象中分析得出，左脈提醒外感寒邪在表，腎尺稍弱但不至關，提示腎氣陽弱而升動不力，脾肺滯緊顯著肺脾有寒，脾運不及而有濕，肺降不力則聚痰。目前治先祛邪，再次扶正祛邪。 處方藥用： 第一方（去外邪兼顧疏肝）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，炒小茴香20g，法半夏20g，佛手片15g，炙甘草15g，青皮15g，生姜60g；2付。 注：去佛手片，加制附片80g（先煎2小時），淫羊藿20g；2付。 第二方（益腎健脾為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，小茴香20g，上安桂20g，黃芪30g，補骨脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。 九診（4月13日），服藥之后，現癥見： 頭不昏、不暈、不痛，后腦項部脹麻，心悸，食納好，大小便正常，其他情況均可，血壓低壓稍高130／100mmHg。 脈診～左手：沉取稍洪大、滯帶緊，腎脈稍弱短、稍滯。右手：輕微緊，沉取稍洪大加緊，脾緊波及到肺滯。 辨析： 從右手脈象分析可以得出有外邪在表，左手脈腎尺短未過指，稍滯而不緩和，提醒仍然腎氣不足，坎中陽氣微弱。治療目前先祛邪，再扶正益腎。 處方藥用： 第一方（祛邪為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，生山楂肉20g，法半夏20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，毛化紅（即化橘紅）15g，生姜60g；1付。 注：加淫羊藿20g，川芎15g，2付。 第二方（扶正為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，上安桂20g，巴戟天20g，葫蘆巴30g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。 十診（4月26日），服藥之后，因腳扭傷而無法面診，病人電話述說： 腳腿關節痛，需拐杖行步，流鼻涕，頭暈頭昏，睡眠差。開處方轉給病人。 處方藥用： 第一方（祛邪為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，天麻15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，毛化紅（化橘紅）15g，生姜60g。 第二方（治傷為主）： 桂枝尖30g，生貢術（即白術）15g，生杜仲15g，大獨活15g，炒小茴香20g，炒益智仁20g，油松節20g，淫羊藿20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，廣臺烏25g，石楠藤30g，生姜60g，全蔥3根；3付。 第三方（治傷兼扶正）： 桂枝尖35g，生白術15g，茯神15g，生杜仲15g，大獨活15g，炒小茴香20g，炒益智仁20g，油松節20g，淫羊藿20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，廣臺烏25g，石楠藤30g，生姜60g，制附片80g（先煎2小時）；2付。 十一診（5月4日），服藥之后，因外傷而未能面診，彭師分析，病人可能有外感，夜晚尿多，白天尿量正常，血壓偏高160／105mmHg，腳傷之后，活動時不能受力。根據情況， 處方藥用： 第一方（去外感方同上三方）： 先吃上面外感方，去掉淫羊藿，吃1付，加上淫羊藿20g，再吃1付。 注：再吃2付加上制附片80g（先煎2小時）。 第二方（穩血壓方）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，朱茯神15g，柏子仁20g，天麻15g，西砂仁15g，黃芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g，蔥白3根，灶心土50g；3付。 第三方（治外傷為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，法半夏20g，桂枝尖30g，炒小茴香20g，生杜仲15g，刺五加皮15g，石楠藤30g，羌活15g，油松節20g，炙甘草15g，炒益智仁20g，淫羊藿20g，生姜60g，全蔥3根；3付。 十二診（6月29日），服藥之后，一般情況均比較好，血壓130／80mmHg基本穩定。 脈診～左手：沉取滯，稍大但無緩象，腎脈弱，即短而無力。右手：脾緊、肺滯，脾緊波及到肺。目前病情已基本穩定了，考慮鞏固治療方法。 處方藥用： 第一方（調肝氣為主）： 制附片80g（先煎2小時），生貢術（即白術）15g，茯神15g，公丁香15g，桂枝尖30g，炒小茴香20g，油厚樸20g，西砂仁15g，青皮15g，炙甘草15g，生姜80g；3付。 注：去青皮、小茴香、厚樸、桂枝，加巴戟天20g，葫蘆巴20g，上安桂29g，黃芪25g。 第二方（鞏固治療）： 制附片90g（用河沙炒透），生貢術（即白術）15g，柏子仁20g，上安桂20g，補骨脂20g，熟棗仁15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，炙甘草15g，筠姜60g。 用法：上藥共為細末，每次5～8g，每天2次，分2次服用。 至此，諸病全愈，收功。 【按語】： 本例病人在第五診的時候，由于附子煎煮不當，服藥之后，血壓降至90／50mmHg，并出現全身麻，有5分鐘時間出現眼睛失明，彭師認為這是附子中毒所致，遇到這種情況要立即解救附子中毒，方法是：生甘草30g煮水或泡水喝，或煮綠豆湯喝，就能解除毒性。同時，彭師還發現，有腦血栓或風濕的病人，吃附片也會出現類似的中毒反映，臨床上要注意這些問題。這些現象也可能如鄭欽安所說的“陽藥運行，陰邪化去”（《醫法圓通·服藥須知》）有密切關系，臨床上我們密切觀察這些問題，及時解除病人心中疑慮。 彭師認為，什么時候用砂仁？什么時候用益智仁？西砂仁這味藥，既上又能下，能上下交流，并納五臟之氣歸于腎，又納腎氣歸五臟；益智仁這味藥直入海底，即坎水之中，加強走少陰經的作用。二者的區別是砂仁能上又能下，而益智仁直下不上。當需要上下調理的時候就用砂仁，而入腎扶正之時就用炒益智仁。 彭師認為，服中藥降壓的時候，盡量不服用西藥，以免癥狀與治療上受到西藥的干擾。服完藥之后要測量血壓，有的時候，可能只服用幾副藥就能使血壓下降到正常范圍之內。這是因為，中藥的治療關鍵是在調整人體導致血壓升高的觸發點上，如彭師桂枝法與附子法等，都在打通關鍵環節上努力，特別是在腎氣升發不及的問題，才是引起高血壓病的關鍵因素。癥狀上是血壓增高，實質上是人體內部為了適應外面不平衡的環境所做的無奈之舉——即虛陽升高以應對不利因素，迫不得已才使血壓升高以解決面對的困境，實質上也是人體為了尋求體內新的平衡所做的努力。 中醫藥治療的關鍵點，在于幫助人體內所面對的困境，進行協調陰陽、水火、上下、升降等影響因素，而不是就在血壓數值上以及病人自我癥狀表現上做文章，而是著眼于腎脈的起伏以及運行情況上進行調節，以達到恢復人體自身陰陽水火協調能力，而脈象是人體內陰陽失調最為直接的反映。彭師第一方用藥，主要是針對病人的風濕問題，由里向外開通發泄以支持左升，第二方用藥，重點在于通過溫降之力，以推動人體內氣的周流運行，從而使人體水火相濟、陰陽協調，以達到血壓數值與人體內部的相互平衡，這才是《內經》中所云“治病必求于本”之道。正如彭師所云：“我們在治療高血壓的時候，還是在用附片，就是使其生化源源不息，使其元陰元陽得到保證，腎氣得到保證，高血壓就治好了，就是把氣、正氣在元陰元陽上能夠交合在一起，使人身體的太和之氣能夠正常地升降、正常運動” |
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