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三 滋養腎陰劑 六味地黃丸（又名地黃丸） 宋錢仲陽《小兒藥證直決》 熟地黃八錢 山茰肉 干山藥各四錢 澤瀉 牡丹皮 白茯苓去皮各三錢 上為末，煉蜜園如梧子大，空心溫水化下三園。 【主治】治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等方。 【方論選萃】 明李中梓：腎者水臟也，水衰則龍雷之火無畏而亢上，故啟玄曰“壯水之主，以制陽光”。地黃味厚，為陰中之陰，主補腎填精，故以為君。山茱萸味酸歸肝，乙癸同治之義，且腎主閉藏，而酸斂之性與之宜也。山藥味甘歸脾，安水之仇，故用為臣。丹皮亦入肝，其用主宣通，所以佐茱萸之澀也。茯苓亦入脾，其用主通利，所以佐山藥之滯也。且色白屬金能培肺部，又有虛則補母之義。至于澤瀉有三功焉。一曰利小便以清相火；二曰行地黃之滯，引諸藥速達腎經；三曰有補有瀉，無喜補增氣之虞，故用為使。此方為益腎之圣藥，而昧者薄其功緩，蓋用藥者有四失也。一則地黃非懷慶則力淺；一則地黃非九蒸則不熟；一則疑地黃之滯而減之，則君主弱；一則惡澤瀉之滲而減之，則使者緩，蹈是四失而顧咎藥之無功，毋乃愚乎（《刪補頤生微論》）。 明趙獻可：熟地黃、山茱萸，味厚者也，經曰味厚為陰中之陰，故能滋少陰、補腎水。澤瀉味咸，咸先入腎。地黃、山藥、澤瀉，皆潤物也，腎惡燥，須此潤之。此方所補之水，無形之水，物之潤者亦無形，故用之。丹皮者，牡丹之根皮也。丹者，南方之火色，牡而非牝，屬陽，味苦辛，故入腎而斂陰火，益少陰，平虛熱。茯苓味甘而淡者也，甘從土化，土能防水，淡能滲泄，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母。壯水之主，以鎮陽光，即此藥也（《醫貫》）。 明龔居中：六味丸，古人制以統治痰火諸證，又謂已病、未病并宜服之，此蓋深得病之奧者也。何則？痰火之作，始于水虧火熾金傷，絕其生化之源乃爾。觀方中君地黃，佐山藥、山茱，使以茯苓、牡丹皮、澤瀉者，則主益水、清全、敦土之意可知矣。蓋地黃一味，為補腎之專品，益水之主味，孰勝此乎？夫所謂益水者，即所以清金也，惟水足則火自平而金自清，有子令母實之義也；所謂清金者，即所以敦土也，惟金氣清肅，則木有所畏，而土自實，有子受母蔭之義也。而山藥者，則補脾之要品，以脾氣實則能運化水谷之精微，輸轉腎臟而充精氣，故有補土益水之功也。而其山茱、茯苓、丹皮，皆腎經之藥，助地黃之能。其澤瀉一味，雖曰接引諸品歸腎，然方意實非此也，蓋茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪。古人用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。一辟一闔，此乃玄妙。后世不知此理，專一于補，所以久服必致偏勝之害，六味之設，何其神哉。經有亢則害、承乃制之論，正此謂也（《紅爐點雪》）。 清柯韻伯：腎虛不能藏精，坎宮之火無所附而妄行，下無以奉春生之令，上絕肺金之化源。地黃稟甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者補之以味也，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主。以澤瀉為使，世或惡其瀉腎去之，不知一陰一陽者，天地之道，一開一闔者，動靜之機。精者，屬癸，陰水也，靜而不走，為腎之體；溺者，屬壬，陽水也，動而不居，為腎之用。是以腎主五液，若陰水不守，則真水不足，陽水不流，則邪水逆行，故君地黃以護封蟄之本，即佐澤瀉以疏水道之滯也。然腎虛不補其母，不導其上源，亦無以固封蟄之用。山藥涼補，以培癸水之上源；茯苓淡滲，以導壬水之上源；加以茱萸之酸溫，藉以收少陽之火，以滋厥陰之液；丹皮辛寒，以清少陰之火，還以奉少陽之氣也。滋化源，奉生氣，天癸居其所矣。壯水制火，特此一端耳（《古今名醫方論》）。 清汪讱庵：此足少陰、厥陽藥也。熟地滋陰補腎，生血生精；山茱溫肝逐風，澀精秘氣；牡丹瀉君、相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱于肺脾，補脾固腎；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目。六經備治，而功專腎肝，寒燥不偏，而補兼氣血。茍能常服，其功未易殫述也（《醫方集解》）。 清王晉三：六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《陰陽應象論》曰：精不足者，補之以味。五臟之精，皆賴腎氣閉藏，故以地黃名其丸。地黃味苦入腎，固封蟄之本，澤瀉味咸入膀胱，開氣化之源，二者補少陰、太陽之精也。萸肉味酸入肝，補罷極之勞，丹皮味辛入膽，清中正之氣，二者補厥陰、少陽之精也。山藥味甘入脾，健消運之機，茯苓味淡入胃，利入出之器，二者補太陰、陽明之精也。足經道遠，故制以大，足經在下，故治以偶。錢鐘陽以腎氣丸裁去桂、附，治小兒純陽之體，始名六味。后世以六味加桂，名七味；再加附子，名八味，方義昧矣（《絳雪園古方選注》）。 清沈金鰲：腎之蟄藏，必藉土封之力，《內經》所以謂腎合精，其主脾，不曰克，而反曰主也。羅淡生亦云：水藏土中。此前人補腎用六味，當知其入茯苓、山藥之妙是已。但脾藥甚多，而必用此二味者，實因補水故補土，水本濕土，又易生濕，故必須此二味能滲土中之濕，則上既無濕淫之患，而水之藏土中者，亦自若其性，而不至濕與濕并，多潰溢之病矣。此六味不用其他脾藥，而必用茯苓、山藥者，其旨更自深微，不可不知也（《雜病源流犀燭》）。 清沈香巖：此為補陰之主方，補五臟之陰以納于腎也。臟陰虧損，以熟地大滋腎陰，壯水之主以為君。用山萸肉之色赤入心，味酸入肝者，從左以納于腎；山藥之色白入肺，味甘入脾者，從右以納于腎。又用三味通腑者，恐腑氣不宣，則氣郁生熱，以至消爍臟陰，故以澤瀉清膀胱，而后腎精不為相火所搖；又以丹皮清血分中熱，則主血之心，藏血之肝，俱不為火所爍矣；又以茯苓清氣分之熱，則飲食之精，由脾輸肺以下降者，亦不為火所爍矣。夫然后四臟之真陰無所耗損，得以攝納精液，歸入腎臟，腎受諸臟之精液而藏之矣。從來囫圇看過，未識此方之元妙，至于此極。今將萸肉、山藥二味分看，一入心肝，一入肺脾，既極分明，而氣味又融洽。將熟地、萸肉、山藥三味總看，既能五臟兼入，不致偏倚，又能將諸臟之氣，盡行納入腎臟，以為統攝臟陰之主，而不致兩歧。至澤瀉、茯苓、丹皮與三補對看，其配合之妙，亦與三補同法。制方妙義，周備如此，非臻于神化者，其孰能之？惟其兼補五臟，故久服無虞偏勝，而為萬世不易之祖方也（《吳醫匯講》）。 清費伯雄：此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥收攝脾經，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大闔，三陰并治，洵補方之正鵠也（《醫方論》）。 清張秉成：此方大補肝脾腎三臟，真陰不足，精血虧損等證。古人用補，必兼瀉邪，邪去則補乃得力。故以熟地之大補腎臟之精血為君，必以澤瀉分導腎與膀胱之邪濁為佐；山萸之補肝固精，即以丹皮能清泄厥陰、少陽血分相火者繼之；山藥養脾陰，茯苓滲脾濕，相和相濟，不燥不寒，乃王道之方也（《成方便讀》）。 【近代驗證】 例一 蔡榮治頸椎綜合癥案（選自《老中醫醫案醫話選》）。 李某某，女，50歲，江西省洪都機械廠干部。1976年1月10日初診。門診號：314653，X光片號：760219（腰椎照片），機械廠職工醫院頸椎照片：5499號。 患者于1975年6月間開始，自覺腰酸頸疼，四肢關節痹痛。血液檢查：抗鏈球菌溶血素“O” 833單位。頸椎照片：第4頸椎前下緣呈現較大尖刺狀骨質增生；腰椎照片：腰椎生理前凸度稍變直，第3、4、5腰椎肥大性骨質增生。曾使用中藥、理療、抗風濕類藥及頸項牽引等治療，癥狀未見好轉，由江西來診。 證見：眩暈自汗，頭痛失眠，耳鳴目眩，腰膝酸痛，頸項肩胛及上肢疼痛，頸項活動受限，左上肢麻痹感，胸前隱痛不適，舌質淡苔厚白，脈弦細而略數。此為肝腎氣虛，血脈不榮，風寒濕邪乘虛入絡之候。治宜滋養肝腎，補益氣血為主，輔以祛寒濕。 ①內服藥：六味地黃湯去丹皮、澤瀉，酌加黨參五錢，白芷三錢，烏豆衣四錢，桑寄生一兩；或加首烏五錢，白芍五錢，白術四錢。 ②外治則著其每天堅持體療。治療約月余，門診共八次，服藥三十劑。抗“O”檢查正常，臨床癥狀消失。 例二 岳美中治低燒案（選自《老中醫醫案醫話選》）。 郭某某，女性，40歲，因久患低燒癥，于1973年6月17日來診。 患者主訴：三年來下午低燒，常達37.7℃～37.8℃，每到夜間兩腿發麻，精神萎頓不振，經現代醫學檢查，原因未明，久治無效。切其脈細而稍數，左關稍弦，舌無苔略紅，有陰虛肝陽旺現象，投予都氣丸加柴、芍、桂作湯用，以滋腎調肝。 生地黃八錢，山萸肉四錢，懷山藥四錢，丹皮四錢，澤瀉三錢，茯苓三錢，柴胡三錢，五味子二錢，白芍三錢，紫肉桂二錢。 水煎服，囑進七劑。 方中六味丸，系宋錢仲陽從《金匱》腎氣丸減桂、附而成。《醫方論》謂：“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之滋補腎水，即有澤瀉之宣瀉腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之情瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。此證下午低燒，夜間腿麻，為真陰虧損，又是女性，故以生地易熟地，入五味子成都氣丸，以益氣強陰，加柴胡疏理滯氣，抑肝散火，益白芍以斂虛熱、護營陰，要點在加桂作反佐，使引火歸原，以退久虛低燒。 26日復診，低燒下降到37℃，囑再服前方十余劑，以鞏固療效。 例三 米伯讓治肝郁脅癖并發臌脹（肝硬化腹水、腎周圍膿腫）案（選自《米伯讓先生醫案》）。 李某某，男，34歲，農民。 以腹脹一月余，發燒60天之主訴于1959年12月28日入院。患者于60天前發熱，下午及夜間加重，未引起重視，繼之于一月前出現腹脹，納差，尿少等癥，經作各種檢查，西醫診為“脾腫大待查”，經用大量抗菌素及其它藥物，效果不佳，轉請中醫治療。入院查體：體溫38.5℃，脈搏100次／分，血壓100／60mmHg。腹膨隆，肝未及，脾大4～5cm，較硬，表面光滑，無明顯壓痛，腹水征（＋），腰部在左側相當于12肋以下及第一腰椎為中心大片發紅，局部腫脹，有壓痛及波動感，試驗穿刺抽出膿液4毫升。經作肝、腎功能檢查及常規檢查，確診為“肝硬化合并腹水”、“腎周圍膿腫”。中醫癥見：精神萎靡，面色蒼黃，形體消瘦，發熱納差，腹脹如臌，乏困無力，左腰部膨隆，局部腫脹，有波動感。舌苦白而燥，脈沉弱。中醫診斷：臌脹，證屬脾腎兩虛，治以健脾補腎利水。方選六味地黃湯加車前子、牛膝。處方： 熟地28克 山藥14克 山萸肉14克 丹皮10.5克 茯苓17.5克 澤瀉17.5克 牛膝17.5克 車前子35克（另包） 三劑。 二診：患者于昨日作膿腫切開，抽出膿液600毫升后體溫正常，服上藥后腹脹稍退，渴而飲水多，仍尿少納差。舌質紅苔黃，脈沉細而數，繼服上方加當歸10.5克，杭芍10.5克。 三診、四診。服藥七劑后尿量1800～2000mL／日，大便2次／日，舌質淡，苔白而燥，脈沉，繼服上方。 五診、六診、七診、八診：服藥十劑后尿量增加，腹圍縮小，無腹脹之感，納好，面色紅潤，傷口愈合。舌苦白，脈細，繼服上方六劑。 十二診：諸癥消失，舌苦薄白，脈細。帶上方六劑出院繼服。 例四 沈件圭治隱匿型腎炎案（選自《中國現代名中醫醫案精華沈仲圭》）。 鄭某，女，青年。 初診：1980年11月下旬。 主訴：據述患慢性腎炎十年，西醫診斷隱匿型腎炎，曾在北京某醫院作腎造影正常，尿檢查紅血球多，白血球少，蛋白（＋）或（土），間有管型。 診查：脈象沉細，舌潔無苦，周身乏力，溺黃而頻。 辨證：根據患者病史及脈舌癥狀，斷為腎陰不足，脈絡損傷。 治法：治宜養陰補腎，活血化瘀。方用六味地黃湯加懷牛膝，金狗脊，菟絲子，枸杞子，茅根，藕節，茜根炭，炒白術，陳皮等。 服藥五十劑，同時少啖咸味，忌食發物，適當休息，怡悅性情。如是調理，紅血球由減少至消失，肢體亦輕快有力，尿檢查正常，血壓110/60毫米汞柱，患者要求改用丸藥，遂處人參養營丸長服以調補氣血，患者病情迄今無反復。 【按語】 清董西園《醫級》于六味地黃丸方中，加杞子、菊花，名杞菊地黃丸，以治肝腎不足之目糊澀痛，清高鼓峰《醫宗已任編》于六味地黃丸方中，加五味子一味，名都氣丸，以治腎虛喘促，呃逆等證，清鮑相璈《驗方新編》于六味地黃丸方中，加蓯蓉，白蜜，名蓯蜜地黃丸，用治陰虛津枯之便秘。近代何廉臣氏，于都氣丸方中，加補骨脂、胡桃肉、淡附片，名加味都氣丸，用治腎氣不納，濁陰上泛，稠飲漾漾，溢出口中者。清吳謙等《醫宗金鑒》于六味地黃丸方中，加知母、黃柏，名知柏地黃丸，以治兩尺脈旺，陰虛火動，午熱骨痿者，何廉臣于知柏地黃丸方中，加龜板、蒙自桂、童便，名滋腎六味湯，用以清滋×脈。近代張山雷氏，于六味地黃丸方中，加煅磁石、五味子，名耳聾左慈丸。六味地黃丸之演繹變化，于此可見一斑矣。 附方一 |
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