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龍膽瀉肝湯
（苦寒清肝法） 金李東垣《蘭室秘藏》 龍膽草三錢，酒炒 黃芩二錢，炒 梔子二錢，酒炒 澤瀉二錢 木通二錢 車前子一錢 當(dāng)歸五分，酒炒 柴胡二錢 甘草五分 生地二錢，酒炒 【主治】治脅痛口苦，耳聾耳腫，及肝經(jīng)濕熱下注，小便淋濁，囊癰便毒，陰癢陰腫，帶下赤白等癥。 【方論選萃】 清汪讱庵：此足厥陰、少陽藥也。龍膽瀉厥陰之熱，柴胡平少陽之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之；澤瀉瀉腎經(jīng)之濕，水通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之。然皆苦寒下瀉之藥，故用歸、地以養(yǎng)血而補(bǔ)肝；用甘草以緩中而不使傷胃，為臣使也（《醫(yī)方集解》）。 清吳謙等：脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經(jīng)之為病也。筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經(jīng)之為病也。故用龍膽草瀉肝膽之火，以柴胡為肝使，以甘草緩肝急，佐以芩、梔、通、澤、車前輩大利前陰，使諸濕熱有所從出也。然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當(dāng)歸、生地補(bǔ)血以養(yǎng)肝。蓋肝為藏血之臟，補(bǔ)血即所以補(bǔ)肝也。而妙在瀉肝之劑，反作補(bǔ)肝之藥，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義也（《醫(yī)宗金鑒刪補(bǔ)名醫(yī)方論》）。 清陳修園：龍膽、柴胡瀉肝膽實(shí)火，佐以黃芩、梔子、木通、車前、澤瀉，俾濕火從小便而出也。然瀉之過甚，恐傷肝血，故又以生地、當(dāng)歸補(bǔ)之。肝苦急，急食甘以緩之，故以甘草緩其急，且欲以大甘之味，濟(jì)其大苦，不令過于瀉下也（《時(shí)方歌括》）。 清張秉成：夫相火寄于肝膽，其性易動(dòng)，動(dòng)則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸證。或其人肝陰不足，相火素強(qiáng)，正值六淫濕火司令之時(shí)，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過之經(jīng)界，所主之筋脈，亦皆為患矣。故以龍膽草大苦大寒，大瀉肝膽之濕火。肝膽屬木，木喜條達(dá)，邪火抑郁，則木不舒，故以柴胡疏肝膽之氣。更以黃芩清上，山梔守下，佐之以木通、車前、澤瀉，引邪熱從小腸、膀胱而出。古人治病，瀉邪必兼顧正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊，故以歸、地養(yǎng)肝血，甘草緩中氣，且協(xié)和各藥，使苦寒之性，不傷胃氣耳（《成方便讀》）。 清何秀山：肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄膽府相火。凡肝氣有余，發(fā)生膽火者，癥多口苦脅痛，耳聾耳腫，陰濕陰癢，溺血赤淋，甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩純苦瀉肝為君；然火旺者陰必虛，故又臣以鮮地、生草，甘涼潤燥，救肝陰以緩肝急；妙在佐以柴胡輕清疏氣，歸須辛潤舒絡(luò)；使以澤瀉、車前，咸潤達(dá)下，引肝膽實(shí)火從小便而去。此為涼肝瀉火，導(dǎo)赤救陰之良方。然惟肝膽實(shí)火熾盛，陰液未涸，脈弦數(shù)，舌紫赤、苔黃膩者，始為恰合（《重訂通俗傷寒論》）。 【近代驗(yàn)證】 例一 黃水源治急性化膿性膽囊炎合并廣泛性內(nèi)出血案（《福建中醫(yī)藥》1982，13（2）） 洪某，女，45歲，農(nóng)民，1980年10月6日入院，住院號(hào)：7444 患者以右上腹部反復(fù)疼痛20余年，持續(xù)加劇6天，擬為“膽囊炎膽石癥”，收住外科，準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù)。入院后病情突然加劇，畏寒發(fā)熱，嘔吐大量咖啡色水樣物，雙眼球結(jié)膜、角膜、咽部及全身皮膚出現(xiàn)散在性血斑，口腔潰瘍，大便色黑稀溏。檢查：體溫38.5，血壓：140/80mmHg；白細(xì)胞總數(shù)：19100/mm3(其中中性94％)；血小板4.5萬／mm3；出血時(shí)間：1分鐘；凝血時(shí)間：3分鐘；大便隱血：陽性。確診為“急性化膿性膽囊炎合并廣泛性內(nèi)出血”，經(jīng)用抗菌素和激素，止血藥，并輸血400cc，病情未見好轉(zhuǎn)，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。 初診：腹痛劇烈，拒按；表情淡漠，煩躁不安，終夜難寐，眼睛、口腔、腹部、背部可見大量散在血斑，色暗紅，口干咽燥，小便短赤，大便色黑稀溏，舌淡苔黃燥，脈虛弦?guī)?shù)。證屬膽火內(nèi)熾，迫血妄行，溢于肌膚，淤滯于內(nèi)。治宜清肝瀉火，涼血止血。 處方：龍膽草10克 黑山梔10克 黃芩10克 木通6克 澤瀉10克 生地黃10克 大黃炭6克 丹皮10克 紫珠草15克 元參15克 北柴胡6克 二劑，水煎服。 二診：全身血斑未見增加，口干己減，證有好轉(zhuǎn)，繼守前法，原方加茵陳10克，再服三劑。 三診：藥后全身血斑減少，體溫正常，原方去大黃炭續(xù)服五劑。 四診：全身血斑基本退盡，精神轉(zhuǎn)佳，夜已能寐，能進(jìn)食流質(zhì)，并下床活動(dòng)。血小板：10.4萬／mm3，白細(xì)胞8000／mm3(其中中性75％)，自覺全身無力，口苦且干不喜飲，于原方減龍膽草為5克，加太子參15克，繼服三劑。諸癥悉除。 例二 黃水源治眼、口、生殖器綜合證案（選自《福建中醫(yī)藥》1982，13（2）） 黃某，男，34歲，石匠。1978年8月12日就診。主訴：口腔、雙眼和陰莖潰爛反復(fù)發(fā)作三次，每次均在夏天。證見：口唇四周色暗紅，有五個(gè)皰疹，表而附有灰白色包膜，口內(nèi)雙頰粘膜潰瘍，雙眼紅腫，充血，陰莖腫脹，龜頭潰爛，滲出淡黃色液體，心煩不寐，口渴喜飲，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證屬暑熱外逼，濕熱化毒，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)而發(fā)。治宜清肝瀉火，涼血解毒。 處方：龍膽草10克 山梔10克 黃芩10克 北柴胡7克 車前子10克 木通10克 澤瀉10克 生地12克 連翹11克 生大黃10克 滑石18克 甘草3克 三劑，水煎服。 二診：口唇皰疹逐漸消退，眼睛紅腫減輕，陰莖龜頭滲出液減少，大便己通。原方去大黃續(xù)服三劑。 三診：眼睛紅腫消退，口唇皰疹結(jié)痂，陰莖腫脹消退。仍予前方去連翹，減梔子，黃芩各為6克，再服三劑鞏固療效，至今末見復(fù)發(fā)。 例三 張良堯治眩暈案（選自《江西中醫(yī)藥》1983.2） 劉某某，女，38歲，1979年8月。四天前突然頭暈嘔吐，似覺周圍物體旋轉(zhuǎn)，繼則頭頂部疼痛而有灼熱感，痛處腫起綿軟，左側(cè)頭部亦感掣痛，并伴左上牙疼痛出血，口干苦，苔薄黃，煩躁失眠，小便赤熱，脈弦滑。 處方：龍膽草6克 生梔子6克 黃芩9克 柴胡6克 生地黃15克 澤瀉6克 木通9克 當(dāng)歸6克 白芍9克 生甘草3克 川牛膝9克 赭石9克 二劑。嘔吐止，頭痛大減，余癥亦有好轉(zhuǎn)，照上方再進(jìn)四劑而痊愈。 例四 張良堯治窿閉案（選自《江西中醫(yī)藥》1983.2） 李某某，男，60歲，1979年9月。十天前出現(xiàn)小腹痛，嗣后小便窿閉，尿道灼熱，點(diǎn)滴難下。西醫(yī)診為前列腺肥大，住院數(shù)日全靠導(dǎo)尿。伴口苦，苔黃，根部較厚，大便干結(jié)，脈弦滑，左關(guān)尤甚。 處方：龍膽草6克 生梔子8克 黃芩9克 柴胡6克 生地黃12克 車前子9克 澤瀉9克 木通9克 當(dāng)歸8克 大黃8克 川牛膝8克 生甘草3克 一劑，服后約六小時(shí)許小便即能自行解出，但量不多，余癥稍減，照方再進(jìn)三劑而痊愈出院。半年后，上癥又發(fā)，繼服取效。 例五 張良堯治小兒癇癥（選自《江西中醫(yī)藥》1983.2） 謝某某，男，5歲，1975年8月。代訴：小孩性情急躁，近幾個(gè)月來，每當(dāng)哭急時(shí)則面青目翻，口吐涎沫，全身抽搐，最近發(fā)展到每哭必發(fā)，幾乎天天發(fā)作。苔干黃，脈弦滑。楊老曰：“小孩之哭，即為成人之怒，怒則氣上，肝火隨之上沖。火升痰升，蒙蔽清竅，故見斯癥。” 處方：龍膽草4.5克 生梔子4.5克 黃芩4.5克 柴胡3克 生地黃6克 車前子6克 澤瀉4.5克 當(dāng)歸4.5克 木通4.5克 膽南星4.5克 天竺黃4.5克 石菖蒲3克 生甘草3克 小兒回春丹，每日二次，每次4粒。 上藥連服六劑而愈。為鞏固療效繼服六劑，迄今未發(fā)。 例六 黃榮活治黃疸（選自《江西中醫(yī)藥》1983.2） 羅某某，男，44歲，區(qū)水電局設(shè)計(jì)院干部。自訴從1978年3月開始食欲不振，厭油，疲乏無力，大便溏薄，尿黃目黃。經(jīng)南寧某醫(yī)院檢查，黃疸指數(shù)13單位，轉(zhuǎn)氨酶573單位，診斷為急性黃疸型肝炎，給予中西藥治療效果不著，后轉(zhuǎn)某醫(yī)院中醫(yī)治療，診為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以清熱利濕法為治。 所用處方為：山梔10克 丹參12克 茵陳10克 龍膽草10克 柴胡10克 白芍12克 木通10克 澤瀉10克 田基黃12克 雞骨草15克 山楂10克 連服10余劑，黃疸未見消退，遂轉(zhuǎn)本院診治。癥見肝區(qū)疼痛，鞏膜黃染，厭油，脘腹脹滿，乏力，口苦，頭痛腰酸，小便深黃，舌質(zhì)紅，舌苔微黃，脈弦滑。化驗(yàn)檢查：轉(zhuǎn)氨酶582單位，黃疸指數(shù)9單位，尿三膽陽性，血壓145/85毫米汞柱。診為氣虛血滯，濕熱未清，治予補(bǔ)氣活血，清熱利濕，健脾和胃。 方用：黨參15克 黃芪15克 淮山15克 車前子20克 丹參18克 膽草10克 麥冬10克 五味子10克 生地12克 白芍12克 藿香10克 每日一劑，水煎服。忌食煎炒熱物。 上方連服10劑，肝區(qū)疼痛減輕，食欲增加，鞏膜黃染逐步消退，精神好轉(zhuǎn)。小便仍黃，脈弦。再投上方5劑，黃疸消退，諸癥消失。化驗(yàn)檢查：轉(zhuǎn)氨酶100單位，黃疸指數(shù)5單位，麝濁2.5單位，腦絮（－），白蛋白/球蛋白＝3.85/2.1，其它均屬正常，后以逍遙散加郁金、香附調(diào)理以善后。經(jīng)復(fù)查病未再發(fā)。 【按語】 此治肝郁化火，挾濕濁下注之方也。龍膽、梔子、黃芩苦寒直折，涼肝瀉火；柴胡輕揚(yáng)疏達(dá)，舒肝氣之郁悖；當(dāng)歸、生地補(bǔ)肝體以柔肝用；生地、木通，甘草，乃導(dǎo)赤之制，泄熱通府；澤瀉、車前驅(qū)濕下行。 |
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