□ 孫元瑩 王暴魁 姜德友 天津市第一中心醫院
黑龍江省中醫研究院名老中醫張琪教授從事腎病研究多年，尤其對于慢性腎小球腎炎的治療具有真知灼見，以療效顯著持久聞名于杏林。筆者有幸侍診學習，于導師豐富臨床經驗中覓得一鱗半爪，現介紹如下，以饗同道。
（一）在臨床實踐中,張琪教授總結出慢性腎小球腎炎的發病特點：
外邪侵襲是主要誘發因素 在大量臨床實踐過程中，張琪教授發現在慢性腎小球腎炎的起病、進展、惡化、急性發作的過程中，經常因為感受外邪而使病情加重，遷延反復。慢性腎小球腎炎的發病往往大多有上呼吸道感染的病史，在治療好轉過程中，水腫消失，蛋白尿減少或消失，尿中紅細胞減少，病情基本穩定的情況下，經常因為外感而再度發生水腫以及蛋白尿、血尿加重。因此，外邪侵襲是慢性腎小球腎炎發生發展的重要致病因素，防止外邪侵襲，控制上呼吸道感染是治療慢性腎小球腎炎的關鍵環節。外邪侵襲大多以肺經證候表現為主，諸如發熱、咽痛、頭痛、咳嗽等，臨床根據病情變化而辨證論治，迅速控制病情，消除病因，大多數病人隨著外感的控制，浮腫消退，尿蛋白減少，血尿消除，病情逐漸緩解。
脾腎虛衰是共同的病理基礎 經過大量實踐，張琪教授總結出慢性腎小球腎炎的臨床表現雖然不盡相同，但是就其疾病演變過程分析，與肺、脾、腎功能失調，三焦氣化失司密切相關，尤其脾腎虛損是慢性腎小球腎炎的病機關鍵。脾位居中州，主升清，主運化，脾失健運，水濕內停，泛溢于肌膚而發為水腫；脾氣虛弱，清陽不升，精微下注，釀成濕濁而出現蛋白尿；脾主統血，脾虛無力統攝，血不巡經，隨精微物質下注而發為血尿；脾主四肢，主肌肉，為氣血生化之源，脾虛則生化無源，四肢肌肉失其充養，則出現顏面無華，倦怠乏力等一系列虛勞癥狀。腎為先天之本，主藏精，主水，腎陽的主要生理功能有三：助胃腐熟水谷；助脾化氣行水；助膀胱蒸騰化氣。慢性腎小球腎炎初期，一般以腎陽虛為主，病人表現為面色蒼白，脘悶納呆，畏寒肢冷；腎陰不足一般出現在慢性腎小球腎炎的中后期，以腰肢酸軟，尿黃，舌紅，脈數等癥狀為主。在慢性腎小球腎炎的發生發展中，脾腎兩藏虛衰為主要的內在因素，二者之間，往往相互促進，互為因果，形成惡性循環。
水濕、濕熱、瘀血是主要病理產物 張琪教授經過大量臨床實踐發現，水濕、濕熱、瘀血是慢性腎小球腎炎的主要病理產物。慢性腎小球腎炎主要以水腫、蛋白尿、血尿和氮質血癥為主要表現，臨床上有些病人雖然沒有典型的水腫表現，但是卻有頭暈頭沉，四肢困重，舌體胖嫩伴有齒痕，舌苔滑潤等濕濁內蘊之證。水濕內停常有寒化熱化之勢，寒化則為寒濕，熱化則為濕熱，臨床觀察以兼夾濕熱者更為多見，張琪教授認為原因大致有二：一是慢性腎小球腎炎病程較長，水濕阻滯日久容易熱化，而釀為濕熱；二是慢性腎小球腎炎患者相對免疫力低下，容易發生感染，臨床表現上以中醫的濕毒、濕熱為多。一般來說，水濕內停易于識別，而濕熱內蘊則易被忽視，其主要表現為尿液混濁，尿色黃赤，舌苔黃厚膩，甚則脘悶腹脹，惡心嘔吐，口中穢味等。慢性腎小球腎炎日久，遷延不愈，“久病入絡”則出現瘀血阻滯。水濕、濕熱、瘀血在慢性腎小球腎炎的發生發展中，相互影響，彼此促進，加重病情。
虛實并見、寒熱夾雜是共同病機特點 慢性腎小球腎炎病程遷延日久，病機錯綜復雜，復因失治誤治，變證百出，大多呈現虛實并見，寒熱錯雜的情況。因為正虛則易留邪，邪留則更傷正，所以虛實寒熱交互相見，這也是慢性腎小球腎炎纏綿難愈的主要原因。因此在治療上要時刻注意攻補兼施，寒熱并用。
（二）由于失治誤治，慢性腎小球腎炎可以發展為氮質血癥、慢性腎功能衰竭。張琪教授認為氮質血癥臨床大多辨證為濕濁邪毒貯留。貯留日久，郁而化熱，濕熱上泛，脾胃升降失司，轉樞不利，出現胃脘脹滿，惡心嘔吐，口氣穢濁，周身以及口中有氨味，舌體肥大，舌苔垢膩，脈弦滑或沉滑。此時一般喜用大黃苦寒清瀉熱結，蠲除濁毒，同時配以砂仁、草果仁、蒼術、藿香芳香醒脾，化濕辟穢，二者相互調濟，既不苦寒傷胃，又無辛燥傷陰之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其臨床癥狀也常常隨手而愈。大黃一般以醋炙后入藥，一般用量為10～15g,具體用量應根據病人每日大便次數加以調節，病人服用大黃后出現不同程度的腹瀉，但每日大便應以2～3次為宜，且泄下物應為基本成形的軟便，而不應為稀水，防止過分泄下后，損傷胃氣。中醫治療慢性腎功能衰竭大多從泄下立論，以不同的藥物，不同的途徑促使肌酐尿素氮，從大便乃至皮膚等其他途經排出體外，其中大黃的應用頻率無疑是最多的。現代藥理也證實，大黃的有效成分大黃鞣質具有改善氮質代謝的作用，大黃蒽醌和大黃蒽醌葡萄甙通過抑制腎小球系膜DNA和蛋白質的合成，來引發系膜細胞生長抑制等。
張琪教授并不局限于傳統的理法方藥，相反對于現代醫學的病理，藥理主張中西匯參，衷中參西。張琪教授一再反復強調，應用中藥的原則必須是以中醫理論辨證論治為主導，現代藥理研究作參考，堅決不能用西醫理論指導選用中藥。就以用大黃治療慢性腎功能衰竭的問題來講，張琪教授認為，大黃為苦寒泄熱藥，臨床用于慢腎衰，表現為舌質紅、舌苔黃、大便干燥閉結的，辨證為濕熱濁毒內阻的較為適宜，而對于那些舌質淡、舌苔白、大便溏泄、1日3～4行的辨證為脾胃虛寒或脾腎陽虛的患者，則應該慎用或干脆不用，用之則會加重脾胃虛寒或脾腎陽虛的程度，促使病情惡化，對于這兩類病人應以人參、黃芪、白術、葛根、山芋、何首烏之類健脾益腎，經過大量臨床實踐證明，效果滿意。
典型病例 劉某，女，47歲，2002年6月17日初診。既往慢性腎小球腎炎病史19年，慢性腎功能不全發現5年，中西醫多方治療無明顯效果，病人面色萎黃無華，頭暈腰酸，倦怠乏力，舌質淡紫，苔薄白，脈沉細無力，大便溏瀉，1日2～3次。血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，血常規：紅細胞2.45×1012/L，血紅蛋白67g/L。尿常規：蛋白（++），白細胞2～3。辨證為脾腎兩虛，濕濁內阻。治以補脾益腎，輔以化濁活血。處方：白芍、川芎各15g，生地、當歸各20g，紅參15g，白術、何首烏、菟絲子各20g茯苓，半夏、桃仁、丹參、陳皮、山芋各15g，大黃7g，甘草10g。水煎服。病人服藥21劑，體力明顯增加，大便1日1～2次，成形。效不更方，再服28劑，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，血常規：紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白109g/L，病人出仍稍覺乏力之外，無明顯不適。
|
張琪治慢腎血尿經驗
|
|
黑龍江省中醫研究院名老中醫張琪教授從事腎病研究多年，尤其對于慢性腎小球腎炎的治療具有真知灼見，以療效顯著持久聞名于杏林。筆者有幸侍診學習，于導師豐富臨床經驗中覓得一鱗半爪，現介紹如下，以饗同道。
張教授總結出治療各種腎病引起的頑固性血尿常用以下幾種。如感染引起本病急性發作，出現鏡下或肉眼血尿，伴有咽痛口苦，甚則口舌生瘡，五心煩熱，顏面或肢體浮腫，脈滑數，舌質紅，苔白黃而干，治以加味八正散。組成：白花蛇舌草50g，公英30～50g，雙花30～50g，大黃7.5g，生地20g，扁蓄15g，瞿麥15g，車前子15g，滑石20g，小薊50g，白茅根30g，甘草15g。其中扁蓄、瞿麥、車前子、滑石清熱利水通淋；生地、小薊、白茅根清熱涼血止血；邪熱侵入腎與膀胱，傷及血絡而出現血尿，邪熱蘊藉則白細胞增多，故加入白花蛇舌草、公英、雙花加強清熱解毒之力；大黃為苦寒瀉下藥，此處取其清熱解毒開瘀利水通淋，用量宜小，一般5～10g，多用則導致泄瀉，少量則通淋止痛開瘀，對小便澀痛療效顯著，為方中不可缺少之藥。
如患者尿血色紫，或尿如醬油色，或鏡下血尿，排尿澀痛不暢，小腹脹，便秘，手足心熱，或兼咽痛，扁桃體紅腫，舌質暗紅或舌尖紅而津，苔白燥，脈滑數有利，辨證多為熱壅下焦，于熱結滯，血不歸經，用自擬桃黃止血湯，組成：大黃7.5g，桃仁20g，小薊30g，白茅根30g，生地20g，側柏葉20g，梔子10g，蒲黃15g，桂枝10g。以大黃，桃仁為藥對，生大黃瀉下攻積，清熱瀉火解毒，活血祛瘀，又能通利小便，清熱止血。桃仁活血化瘀，潤腸通便，擅治血結，血燥，血秘，善破蓄血。大黃與桃仁配伍即取法《傷寒論》桃仁承氣湯之意，治療下焦蓄血。桂枝溫通以防寒凝；小薊、白茅根、生地、側柏葉、梔子、蒲黃涼血清熱止血，臨床用于治療各種腎病引起的頑固血尿效果滿意。
若患者以反復不愈血尿為主要癥狀，伴有周身乏力，氣短心悸，腰膝酸軟，咽干口燥，手足心熱，舌淡，脈沉數或細數無力，辨證為氣陰兩虛，用自擬益氣養陰攝血合劑，組成：側柏碳20g，大黃碳10g，阿膠10g，蒲黃碳15g，生地25g，熟地25g，黃芪30g，黨參20g，血余碳15g，地榆碳20g，小薊30g。其中黃芪補氣，二地、阿膠滋陰益氣以固攝，諸碳止血標本兼顧，此時如單純見血止血，則使血更難止，必以補氣滋陰從本論治，方能達到固澀止血的效果。
如果患者蛋白尿、血尿日久不愈，伴有腰酸膝軟，手足心熱，心悸氣短，頭暈耳鳴，尿色黃赤，舌紅少苔，脈細數或沉數，辨證為陰虛內熱，氣虛無力攝血，用知柏地黃湯加參芪，組成：熟地20g，山芋15g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，知母10g，黃柏10g，龜板20g，地骨皮15g，女貞子20g，旱連草15g，黃芪20g，黨參30g，甘草15g。以知柏地黃湯滋腎陰降相火，參芪益氣固澀，蛋白為水谷之精微，補腎益氣固澀既治陰虛火旺之血尿，又可治氣不攝血之蛋白尿，具有雙重功效，加入龜板與知柏配伍，增強滋陰降火之力，女貞、旱蓮、地骨皮滋陰降火對于陰虛火旺，腎失封藏之血尿尤為適宜。中國中醫藥報（總2506期 2006.3.20）
黑龍江省中醫研究院名老中醫張琪教授從事腎病研究多年，尤其對于慢性腎小球腎炎的治療具有真知灼見，以療效顯著持久聞名于杏林。筆者有幸侍診學習，于導師豐富臨床經驗中覓得一鱗半爪，現介紹其治療慢性腎小球腎炎所致蛋白尿經驗。
蛋白尿在中醫范疇內尚無恰當的命名，張琪教授認為蛋白乃人體的精微物質，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿的生成，與脾腎兩臟虛損密切相關。脾虛則不能升清，谷氣下流；脾失固澀，精微下注；腎虛則封藏失司，腎氣不固，精微下泄；另外濕毒內蘊，郁而生熱，亦可使腎氣不固而精氣外泄，熱為陽邪，性主開泄，腎受濕熱熏灼而統攝功能失職，而致精關開多合少，蛋白等精微物質隨尿而下。氣血來源于脾，腎為陰陽之根，故臨床所見的脾腎虛損常在氣血陰陽方面偏重。長期蛋白尿，精微物質大量隨小溲而去，不能正常滋養五臟，則脾腎虛損進一步加重；同時脾虛，飲食不能正常化生精微，反而釀為水濕痰濁，故或見低蛋白血癥，或見高脂血癥。進一步水濕之邪滯留，濁陰彌漫于臟腑，功能損害，互為因果，惡性循壞，出現氮質血癥，則病情日趨嚴重，乃至不可收拾。
經過長期大量臨床實踐，張琪教授總結出治療腎小球腎炎蛋白尿系列驗方。如病人以蛋白尿為主，不伴有高血壓及腎功能異常，表現為周身乏力，腰酸腰痛，頭暈心悸，無水腫或輕度水腫，手足心熱，口干咽干，舌質紅或舌尖紅，苔白，脈滑或兼有數象。辨證為氣陰兩虛，兼夾濕熱之證，方用清心蓮子飲加減。方藥：黃芪50g，黨參30g，地骨皮20g，麥冬20g，柴胡15g，黃芩15g，車前子20g，石蓮子15g，甘草15g，白花蛇舌草50g，坤草30g。張琪教授發現腎小球腎炎初期多表現為氣虛陽虛，日久遷延則轉而傷陰，“陽損及陰”而形成氣陰兩傷，治療一方面要顧及氣虛，另一方面也要照顧到陰虛，本方黃芪、黨參皆為補氣之藥，地骨皮、石蓮子、麥冬、黃芩、柴胡滋陰清熱，用于治療腎小球腎炎之蛋白尿取其益氣滋陰、清熱秘精之效。本方雖然治療氣陰兩虛，但從藥量來看，更側重于氣虛，辨證以氣虛為主時用此治療效尤佳，治療腎小球腎炎服本方一段時間后，有的病人出現咽干口干，食納減少，舌尖紅，陰傷之象已露端倪，此時可加滋陰清熱之品，相應減少參芪用量，否則堅持原方不變，多出現陰虛癥狀加重，尿蛋白又復增加，臨床上常有類似情況出現。現代藥理證明，黃芪能夠顯著減少尿蛋白，認為這種作用于其改善全身營養狀態有關。
腎小球腎炎水腫消退后，脾胃虛弱，清陽不升，濕邪留戀，見體重倦怠，面色萎黃，飲食無味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質淡，苔薄黃，脈弱。方用升陽益胃湯加減。組成：黃芪30g，黨參20g，白術15g，黃連10g，半夏15g，陳皮15g，茯苓15g，澤瀉15g，防風15g，羌活10g，獨活10g，白芍15g，生姜15g，紅棗3枚，甘草10g。方中黨參、黃芪、白術、茯苓與防風、羌活、獨活、柴胡合用，補中有散，發中有收，具有補氣健脾胃、升陽除濕濁之功效。國內有關單位報道，用去風藥治療腎炎蛋白尿有效，張琪教授認為風藥必須與補脾胃藥合用方能取效，取其勝濕升清陽之功，以利脾之運化，脾運健則濕邪除而精微固，于是蛋白尿也隨之消除。
腎小球腎炎蛋白尿、血尿日久不消失，病人表現腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，小便清長，或遺精滑泄，舌質淡紅，舌體胖，脈沉或無力。辨證為腎氣不足，固澀失司，精微外泄。方用參芪地黃湯加味。組成；熟地20g，山芋20g，山藥20g，茯苓20g，澤瀉15g，丹皮15g，肉桂7g，附子7g，黃芪30g，黨參20g，菟絲子20g，金纓子20g。其中熟地、山芋補益腎陰而益精氣，黃芪、黨參補氣健脾，山藥、茯苓、澤瀉健脾滲濕，丹皮清虛熱，肉桂、附子補命門真火而引火歸元，再加金櫻子以固攝腎氣，菟絲子以益腎添精，實踐證明，效果滿意。
腎小球腎炎日久，水腫消退或輕度浮腫，尿蛋白持續不消失，腰酸腰痛，周身困重，尿昏濁或黃赤，咽痛口苦，舌質紅，苔白膩，脈滑數，辨證為濕熱毒邪蘊結。用自擬之利濕解毒飲。組成：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，扁蓄20g，竹葉15g，山藥20g，薏苡20g，滑石20g，通草10g，白茅根25g，坤草30g，金纓子15g。功在清熱利濕解毒，用于濕熱毒邪蘊結于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夾有濕熱，濕熱不除則蛋白尿難消。張琪教授強調應用清熱利濕藥時，要注意防止苦寒傷脾。本方皆淡滲利濕之品，務使清熱不礙脾，利濕不傷陰，以輕靈淡滲取效。金纓子為固澀之品，加入清熱利濕藥中有通中寓澀之義。有些病人蛋白尿長期不消，用健脾補腎法難以取效，而由于反復感染，出現一派濕熱證侯，用此方后蛋白大多可以消失。辨別濕熱首先應區別濕邪與熱邪二者孰輕孰重，本方對于濕重于熱效果較好，如果熱重于濕，可用加味八正散治療。
<資料來源:中國中醫藥報>
治療尿蛋白方 ：我當時得了腎炎，我那時候老尿蛋白，就解決不了，后來我住院的時候，我隔壁有一個小女孩，施今墨大夫來給她會診，施大夫走了以后她就告訴我，她說施大夫給了我一個偏方，我說什么方啊，她說每天一兩花生仁，就是帶著紅皮那個花生仁，擱在沙鍋里擱上水，把它煮爛，然后每天早上起來空腹吃一兩花生仁，吃多少天，吃40天，就認認真真地吃了40天，我這尿蛋白就沒了，這比吃藥不是靈多了嗎《趙霖教授》
|
