北京醫聯體模式發展遇瓶頸

　　觀念：近四成民眾小病仍去大醫院

　　床位：長期滿員 排隊患者信息寫滿六頁紙社保：醫聯體內社保卡未選定醫院也能報銷

　　朝陽醫院本院的床位數只有1400張，每天超負荷運轉，患者總抱怨住院難，一些熱門科室患者甚至要等上數月才能等到床位。2012年11月，由朝陽醫院和其周圍10家醫院組成的醫聯體成立之初的設想是，朝陽醫院與周邊1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心聯網打造成“醫療聯盟”，總床位數達到約3100張，聯盟內的各級醫院將通過雙向轉診等方式逐步實現醫療資源共享和統籌利用。

　　盡管政策目標是醫患雙贏，但出于對二級醫院和社區醫院的不信任，一些患者對自上而下的轉診十分抵觸。在東三里屯社區住了40多年的李阿姨對只有一條馬路之隔的三里屯社區衛生服務中心沒有太多好感，“我很少去，大病就到朝陽醫院看，小病就讓孩子們去給我買點藥。以前，在朝陽醫院住院時，大夫也勸我轉到下面的社區醫院，兒女和我都不同意，小醫院大夫、設備、技術水平跟大醫院沒得比”。李阿姨說。

　　根據北京商報與零點指標數據公司共同進行的調查，72%的受訪者表示曾在社區醫院就診過，28%的受訪者從未在社區醫院就診；只有一半的被調查者患上感冒等小病會首選社區醫院，近四成患者仍然會選擇二級醫院甚至三級醫院；在社區醫院看過病的28.2%受訪者對醫生水平不太滿意，另有7.1%受訪者表示非常不滿意；有超過六成的受訪者對社區醫院的醫療設備不太滿意或者非常不滿意；過半的受訪者對社區醫院藥品種類不滿意，足見在一些老百姓的傳統認識和觀念中，基層醫療衛生機構仍然未能擺脫落后的帽子。

　　衛生部專家組成員、北京大學衛生法學研究中心主任孫東東認為，發展醫聯體，首先要改變患者“基層醫院水平低”的觀念，同時讓基層有一支合格的人才隊伍，并在工資待遇、晉升等方面給予優惠政策。

　　床位：長期滿員 排隊患者信息寫滿六頁紙

　　轉診的另一難題是社區醫療機構的床位限制。北京商報記者走訪調查發現，在北京朝陽醫院醫療聯盟內的7家社區機構，只有2家有病床，其床位數量也非常有限，沒床就無法轉送住院的患者。記者以正在朝陽醫院住院病人家屬的身份走訪了八里莊社區衛生服務中心，在衛生中心二樓的住院部醫生辦公室，一名大夫給記者看了長達6頁的排隊等候住院患者名單。據這名大夫介紹，八里莊社區衛生服務中心共有100張床位，包括單間、雙人間和三人間，由于附近沒有其他大型醫院和社區衛生服務中心，所以這里的住院床位常年爆滿。在其記錄排隊者的本子上，大夫寫下了記者家“病人”的姓名、性別、病癥、是否能夠自理、是否享受醫保等信息，并記下記者的聯系方式，稱有病床后會通知家屬。

　　記者看到，在記錄等候患者信息本子的滿滿6頁紙上，每頁大致記錄8-9個等候住院的病人信息，由此估算，等候住院的患者達50人左右。當記者詢問：“八里莊社區衛生服務中心不是和朝陽醫院屬于醫聯體嗎，那我家人從朝陽醫院轉院是否享受優先權和更多便利？”這名大夫回答：“這沒有多大關系。”

　　截至記者發稿時，該院的住院部一直沒有人聯系過記者。

　　在朝陽醫院醫聯體剛剛成立時，曾有外界對轉診的社保問題心存擔憂。據了解，朝陽醫院等大部分三級醫院屬于A類醫院，在醫保定點醫院選擇方面不受限制，但是二級醫院和社區醫院要受醫保選擇的限制，如果想去的二級醫院或社區衛生服務中心不屬于社保卡上所選定的醫院，應另行通過所在單位修改社保卡信息，許多患者會因這層麻煩而直接選擇到三級醫院就診。

　　市人保局副巡視員蔣繼元此前曾公開表示，未來醫保政策、流程將根據醫療聯盟的發展做出相應調整。例如，原先參保者除A類大醫院外，須選擇定點醫院方可享醫保待遇，以后或將探索在聯盟內部就醫即可享醫保，但新政究竟何時能實施，還沒有具體時間表。

　　對此，朝陽醫院社區醫療辦公室主任胡云嶺表示，社保問題在醫聯體成立之后不久，就已經得到解決。只要是從朝陽醫院向醫聯體內其他醫院轉診的患者，醫生在開轉診單的時候會在上面注明“連續治療”，這樣，即使社保沒有選定轉診的醫院，患者在這個住院周期產生的費用，在報銷范圍內，醫保也可以予以支付。

　　其實，在胡云嶺看來，大型公立醫院只有讓病床周轉起來，接診更多疑難雜癥患者，才能更有活力。在成立醫聯體之后，朝陽醫院的平均住院日有所縮短，尤其以骨科最為明顯。“骨科患者在經過手術治療之后，就需要臥床休息以及康復訓練，這類患者轉至其他醫院，可以讓大醫院接診更多急需住院的患者，對醫患雙方都有好處。”胡云嶺說。

　　北京商報記者在走訪的幾家社區衛生服務中心發現，由于受到基層醫療機構藥品種類的限制，一些常用藥在社區醫院的藥房根本拿不到，有些患者在社區康復治療后，卻不得不返回大醫院開藥，這給患者的治療帶來巨大不便。北京朝陽醫院零差率銷售的藥品達到1400余種，而社區醫院只有519種。盡管北京在5月已經啟動了基本藥物補充目錄集中采購，年內基層醫療機構藥物品種將達到700種，但品種總數仍然只有三甲醫院的一半。如此明顯的差距成為許多患者不愿向下轉診的重要原因。

　　“心臟病患者需要的波立維，癌癥患者要用的抗癌藥物，級別較高的抗生素、止疼藥等等，這些藥物都是患者在大醫院治療之后康復期的用藥，但是我們社區醫院都沒有。”朝陽醫院醫聯體成員單位之一—六里屯社區衛生服務中心副院長王艷紅舉例說，假如一名在朝陽醫院神經內科治療腦出血的患者轉至社區醫院繼續康復治療，需要下胃管進行腸道給養，同時使用抗生素，這些藥物和治療在朝陽醫院都可以報銷，但是在社區醫院就不行。“心臟病患者在支架手術之后至少要服用半年的波立維，費用達到數千元，讓患者術后只在社區醫院自費買藥太不現實，而且大多數社區醫院也不配備這類藥，因為是自費藥，即使配備了，也沒有患者買。”王艷紅直言，自醫聯體成立至今年上半年，六里屯社區衛生服務中心只接收了23名轉自朝陽醫院的患者，數量之少顯然違背了成立之初的設想。

　　如果患者在社區醫院住院進行康復治療，到朝陽醫院去拿藥可以嗎？答案是否定的。王艷紅說，患者一旦住進社區醫院，社保卡就凍結了，這意味著患者在住院期間只能從社區醫院開藥，不能再開出其他任何醫院的藥。

　　“為了保護患者的知情權，轉診至社區醫院時，患者會被要求簽署一份自費協議，醫院提前告知哪些藥是自費的，如果患者不同意使用就不用，這么做是為了減少醫患矛盾。”王艷紅說，前不久，一位剛剛做過心臟支架手術的患者被轉診至六里屯社區衛生服務中心，當得知術后一些藥在社區醫院不能報銷時，這位患者非常生氣，當天晚上就又回到了朝陽醫院，回去之后還跟朝陽醫院的醫生吵了一架。

　　向下轉診困難，讓朝陽醫院執行院長陳勇也十分頭疼。“患者就是壓床，就是不走，醫護人員能做的只有努力做工作，不能強迫。”陳勇對北京商報記者說。

　　在王艷紅看來，既然醫聯體內轉診的醫保報銷問題已經解決，基層醫院藥品種類少的問題解決起來應該也不是難事。“我希望醫保部門能將醫聯體看成一個整體，讓患者在其中的任何一家醫院住院，都還可以到醫聯體內的大醫院開藥。”王艷紅說。

　　“基層醫院藥品種類少的問題不解決，醫聯體形同虛設。”孫東東建議，未來可以探索根據基層醫院特色，掛上醫聯體大醫院分院牌子的作法，使患者在不同醫院住院期間共享醫聯體內所有醫院藥房資源，讓醫聯體真正成為一個聯合體。

　　事實上，早在朝陽醫院醫聯體成立之初，社保部門就曾討論過基層醫院藥品目錄問題。社保部門相關負責人坦言，基層醫院受藥房人員資質、藥房面積等現實條件的制約，很難做到與大醫院藥品種類一致。但孫東東卻認為，在“銀行都能開到偏遠山區”的當今，這些問題只要想解決就能解決。

　　利益分割：如何讓各醫院均獲利成關鍵

　　事實上，雙向轉診的難題不僅體現在患者的選擇上，從醫院的角度，也并不愿“放掉”手中有利可圖的“優質”患者，接收那些沒有什么“油水”的普通患者。北京某二級甲等醫院的一位醫務工作者表示：“從整個鏈條來看，醫聯體受益最多的是三級醫院，損失最多的是我們二級醫院。”她表示，從一個疾病的治療周期來看，主要的費用支出一般在前期的項目檢查、手術和藥物治療，后期所謂的“延續性治療和康復性治療”對醫院來說沒有多大的利潤可圖，誰都不愿意接收。

　　北京大學政府管理學院教授顧昕表示：“每個醫院都是獨立的法人，大家都要賺錢，都要生存。醫院的收入從哪里來？就是患者，讓它把患者都送出去，誰也不干。”顧昕認為，當前醫聯體模式所面臨的問題是，雖然政府提出要實現“醫療資源共享和統籌利用”，但在操作過程中，并沒有建立起合理的利益分配機制和激勵機制讓大家都能在合理范圍內賺到錢。

　　“盤子就這么大，誰都不愿意拱手讓人。雖然北京現有的三家醫聯體都建立起來了，但只要這種利益紛爭格局不變，醫聯體的作用就很難發揮出來。”顧昕強調。而現有的行政體制也是制約醫聯體內各級醫院合作的一大障礙。“比如，朝陽醫院歸北京市衛生局和醫管局管，醫聯體內的朝陽區第二醫院和社區衛生院歸朝陽區管，武警北京市總隊醫院屬于軍方的，大家不在一個體系內，誰也指揮不動誰。”顧昕認為，在醫療資源按行政層級配置的體制下，最終醫聯體還是一個松散的聯盟。

　　北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系系主任劉國恩表示，只有讓大醫院獲得足夠利益，才能使醫療資源整合更順暢。對此，胡云嶺卻認為，盡管朝陽醫院在醫聯體成立之后經濟利益并沒有明顯得到提升，但相應縮短平均住院日，醫院收治更多患者，這就相當于獲利了。而基層醫院為了接收更多轉診來的患者，將長期壓床的慢性病患者勸回家，也會相應賺取更多收益。

　　有業內人士坦言，在醫聯體成員單位患者數量均有所增加的同時，也應警惕出現各醫院為爭取“優質”病人而推諉普通患者的情況。此外，目前實施的總額預付制度也對醫院收治病人之后所發生的費用設定了范圍，一旦超額，醫院負責人將接受醫保部門的警告和約談。