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經(jīng)方醫(yī)學(xué)互動(dòng)同修班（七） ５０．脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。 胡希恕注：脈浮緊主表實(shí)，依法當(dāng)必身疼痛，宜以麻黃湯發(fā)汗解之，假令尺中遲者，則不可發(fā)其汗，之所以不可發(fā)汗者，以榮氣不足，血少之的緣故因而脈遲也。 胡希恕按：心一動(dòng)則脈一跳，故脈可有三部形象之異，而絕無三部至數(shù)之差，遲則三部均遲，于此特提尺中遲者，亦暗示里虛血少之意。本條亦只或發(fā)汗而未出方，后有桂枝加芍藥生姜人參湯或可適應(yīng)之，讀者可互參而研討之。 ５１．脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。 胡希恕注：脈浮者，提示病在表，若無汗，宜麻黃湯以發(fā)汗。 ５２．脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。 胡希恕注：脈浮而數(shù)者，為表實(shí)，可與麻黃湯發(fā)其汗解之。 胡希恕按：以上二條，均屬簡文，當(dāng)指無汗一類的表實(shí)證，因略解如上。。 【馮世綸解讀】胡希恕老師按謂簡文，是告訴讀者，要聯(lián)系有關(guān)條文來解讀。前第4條有“脈數(shù)急者，為傳也”的原文，一些人認(rèn)為脈浮而數(shù)也為傳變的脈證。更有甚者，把麻黃湯列為辛溫解表方藥。適用于表寒者，因而認(rèn)為脈浮數(shù)，屬表熱當(dāng)禁用麻黃湯。這樣完全曲解了麻黃湯方證、太陽病的概念，也就學(xué)不到《傷寒論》的真?zhèn)鳎俗屑?xì)研究原文。 ５３．病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。 胡希恕注：病常自汗出者，即經(jīng)常自汗出的病。此為榮氣和，謂此自汗出，其責(zé)不在于脈內(nèi)的榮氣，故謂榮氣和。榮氣和而所以常自汗出者，乃由于脈外的衛(wèi)不諧，即是說衛(wèi)氣不能共榮氣保持諧調(diào)的緣故，以是則榮自行于脈中，衛(wèi)自行于脈外，外不為固，中即失守，因使自汗出而不已，宜以桂枝湯復(fù)發(fā)汗，使榮衛(wèi)和則愈。 胡希恕按：人身的體液，行于脈內(nèi)則為血，行于脈外則為氣。血的作用謂為榮，氣的作用謂為衛(wèi)。前者是就本體說的，后者是就作用說的，不要以為血?dú)馔猓碛袠s衛(wèi)的為物，它們均來自于飲食，化生于胃，機(jī)體賴之生存，故又統(tǒng)稱之為精氣。至于榮衛(wèi)的相互關(guān)系，即西醫(yī)所謂為毛細(xì)血管的通透作用，解剖生理學(xué)述之頗詳，可參考。 ５４．病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。 胡希恕注：藏同臟，臟無他病，謂病人無其他內(nèi)臟的疾病。時(shí)發(fā)熱自汗出者，謂發(fā)熱汗出有定時(shí)，非其時(shí)則和無病的常人一樣，若此定時(shí)發(fā)熱汗出經(jīng)久不愈，此亦衛(wèi)氣不和的為患，宜于發(fā)熱汗出前，與桂枝湯汗之即治。 胡希恕按：以上二條，是說明桂枝湯有調(diào)和榮衛(wèi)的作用，病常自汗出，和時(shí)發(fā)熱自汗出，皆其候也，此證常有，宜注意。 ５５．傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。 胡希恕注：傷寒脈浮緊，本宜麻黃湯發(fā)其汗，若延不發(fā)汗，因致鼻衄者，麻黃湯來主之。 胡希恕按：宜發(fā)汗的麻黃湯證，若延不與麻黃湯以發(fā)汗而致衄者，病有因衄即愈者(可參前47條)，若雖衄而病仍不解者，仍須麻黃湯以發(fā)汗，不可不知。 ５６．傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。 胡希恕注：傷寒不大便已六七日，若熱自里以上迫，而頭痛有熱者，可與承氣湯以下之。不過里熱小便應(yīng)赤，若小便清者，可知病不在里而仍在表，當(dāng)以麻黃湯發(fā)其汗；若發(fā)汗后外仍不解，而頭痛不已者，熱邪已深，勢必逼血上行而致衄，則宜桂枝湯更汗以解之。 胡希恕按：頭痛發(fā)熱為表里共有證，而小便清或赤為宜汗宜下的主要鑒別法。病有未汗而衄自愈者，亦有不汗而致衄，但仍須麻黃湯發(fā)其汗而始愈者；并亦有麻黃湯發(fā)汗后，因陽氣重瞑眩而衄，衄則解者；此又有發(fā)汗后頭痛不已而衄，更須桂枝湯汗以解之，此不外邪有輕重，不可執(zhí)一概其全也。 【馮世綸解讀】本條冒首以“傷寒”，是在說表無汗，即便病在表也不可與桂枝湯。但必頭痛而衄者，則宜桂枝湯。桂枝甘溫，益中滋液，其應(yīng)用當(dāng)以津血有所傷失為先決條件，這與有汗表虛同理。前條脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，雖衄表仍實(shí)，故仍用麻黃湯。本條脈則浮弱可知，臨證時(shí)必須細(xì)辨。又本條之若“頭痛者必衄”句，宜作“必頭痛而衄”者解，不能解釋為“若頭痛者，則必衄”。 ５７．傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。 胡希恕注：傷寒，以麻黃湯發(fā)汗后，則證已解，但經(jīng)過多半日后其人復(fù)發(fā)煩。而脈浮數(shù)，病還在表甚明，故可更發(fā)汗，宜桂枝湯。 胡希恕按：以上共十五條，多就桂枝湯和麻黃湯的應(yīng)用比較而對照地加以說明。 ５８．凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。 胡希恕注：汗、吐、下三者，為攻邪去病的良法，故凡病若汗、若吐、若下用之得當(dāng)，則邪去而病已，但用之太過，亦均足使人有亡失血液、亡津液的損害，若幸表里無余證而自和者，則病邪已退，加意調(diào)養(yǎng)，津血自復(fù)則愈。 胡希恕按：藥能去病，亦能傷人，此即對立統(tǒng)一矛盾定律，諸藥皆然，又豈止汗吐下而已？無論醫(yī)家病家，均當(dāng)知慎。 ５９．大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。 胡希恕注：大下之后，又復(fù)發(fā)汗，因致小便不利者，此由于汗下逆施，津液大量亡失的結(jié)果，故慎勿以利尿藥治之，待其津液復(fù)，得小便利，必自愈。 胡希恕按：勿治之，謂此小便不利由于亡失津液所致，而不可以利尿的常法治之，而再損傷其津液也。此即上條所謂陰陽自和者必自愈的一例。 【馮世綸解讀】由本條和58條可知，胡希恕先生所稱陰陽和是經(jīng)方八綱概念，指表里證皆消除，人體平和，并非指陰陽的生理，參見下一條更明白。 ６０．下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。 胡希恕注：先下之既虛其里，復(fù)發(fā)汗又虛其表，以是則表里俱虛，故其人必振寒而脈微細(xì)也。 胡希恕按：汗下逆施，又不止于亡失津液，而使小便不利，且能虛人表里，而為必振寒、脈微細(xì)的比較重證，然此非陰陽和者必自愈的為證。 ６１．下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 胡希恕注：既下之后，又復(fù)發(fā)汗今其人晝?nèi)諢┰辏苟察o，此與梔子豉湯證虛煩不得眠者顯異。不嘔，則非少陽證；不渴，則非陽明證；無表證，更證不是表未解的發(fā)煩躁；而脈沉微，又身無大熱，故肯定為虛寒在里陰證的煩躁也，因以干姜附子湯主之。 胡希恕按：陰證而煩躁不寧，多屬精氣欲絕的險(xiǎn)惡證候，若待至吐、利、手足厥冷，則多不治。但煩躁一證，三陽亦俱有，一一詳審，加以除外，此從側(cè)面辨證的一法。證候反映較少，不易從正面判定者，常用此法，學(xué)者當(dāng)細(xì)心體會(huì)之。 【干姜附子湯方】 干姜一兩，附子（生用，去皮，切八片）一枚。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 胡希恕方解：此即四逆湯去甘草，但須服用量較重，故治四逆湯證，不急迫而陰寒較甚者。 【馮世綸推薦處方】干姜6克，生附子(先煎)15～30克。 上二味，以冷水600毫升浸泡1小時(shí)，先煎附子40分鐘，再共煎干姜，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服。 ６２．發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。 胡希恕注：發(fā)汗以后，身仍疼痛，為外未解可知，依法當(dāng)與桂枝湯以解外，但脈沉遲，為里虛之應(yīng)，已非原方所宜，勢須新加芍藥生姜各一兩人參三兩為本方者主之。 胡希恕按：表證見里虛之候，必須扶里之虛，才能解外之邪，若只著眼表證，連續(xù)發(fā)汗，表熱雖可能一時(shí)減退，但隨后即復(fù)。此時(shí)惟有新加湯法，健胃于中，益氣于外，邪自難留，表乃得解。若執(zhí)迷不悟，見汗后有效，反復(fù)發(fā)之，必致其津枯肉脫于不起。本條所述只脈說遲，里雖虛但未見陰寒重證，假如另有厥逆下利等證，即本方亦不得用，應(yīng)按先救里而后救表的定法處之。 【桂枝加芍藥生姜人參新加湯方】 桂枝(去皮)三兩，芍藥四兩，甘草（炙）二兩，人參三兩，大棗（擘）十二枚，生姜（切）四兩。 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。 胡希恕方解：此于桂枝湯加芍藥、生姜、人參，補(bǔ)中健胃，故治桂枝湯證胃氣虛而津液不足者。 【馮世綸推薦處方】桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，人參10克，生姜15克，大棗20克。 上六味，以冷水800毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】身疼痛為外未解，脈沉遲為榮血不足之應(yīng)，亦是太陰里虛寒之應(yīng)，故本方證為太陽太陰合病之屬。 ６３．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 胡希恕注：發(fā)汗后，表不解，依法當(dāng)與桂枝湯。今汗出而喘，雖表還未解，但以汗出多而喘亦劇，兼有里熱壅逆可知。桂枝湯不宜于里熱，故謂不可更行桂枝湯。無大熱，謂身無大熱，假如身大熱，則已實(shí)熱內(nèi)結(jié)，為大承氣湯證，今無大熱，乃外邪內(nèi)熱兼而有之，故可與麻黃杏仁甘草石膏湯兩解其表里。 胡希恕按：大承氣湯治汗出而喘，身大熱者，而本方治汗出而喘，身無大熱者，桂枝加厚樸杏仁湯雖亦治汗出而喘，但汗出輕而喘亦微，與本方的汗多喘劇者亦易鑒別。 【麻黃杏仁甘草石膏湯方】 麻黃（去節(jié)）四兩，杏仁（去皮尖）五十個(gè)，甘草（炙）二兩，石膏（碎，綿裹）半斤。 右四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云：黃耳杯。 胡希恕方解：麻黃湯治無汗而喘，今以熱壅于內(nèi)反使汗出，故去桂枝加石膏，清熱以止汗。增麻黃用量，以喘尤劇也。 【馮世綸推薦處方】麻黃12克，炙甘草6克，杏仁10克，石膏45克。 上四味，以冷水600毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】本方證當(dāng)屬太陽陽明合病證。 ６４．發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。 胡希恕注：奪汗者亡血，若發(fā)汗過多，則血少氣虛故悸；汗多出于上體部，上下體液驟然失調(diào)，因致急迫的氣上沖，其人不得不交叉其手自冒于心下部，欲得按以抑制其沖悸，以桂枝甘草湯主之。 【桂枝甘草湯】 桂枝(去皮)四兩，甘草（炙）二兩。 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 胡希恕方解：此為桂枝湯的簡化方，雖解外的作用較遜于原方，但加重二物的用量，降沖鎮(zhèn)悸而緩急迫，則遠(yuǎn)非原方所能及也。 【馮世綸推薦處方】桂枝12克，炙甘草6克。 上二味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】前15條有下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯的論述，后65、67、117等條有“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”、“若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。“氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯”的論述，都是在強(qiáng)調(diào)用桂枝的適用證，這便是，桂枝適用于不論是汗、下、吐等各種誤治造成的津液大傷，氣上沖是重要的特征。而后世一些注家、醫(yī)者，遇到氣上沖時(shí)，誤于桂枝辛溫發(fā)汗，認(rèn)為津傷后陰虛不能再用桂枝，因而不會(huì)用桂枝，應(yīng)細(xì)讀原文。 ６５．發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 胡希恕注：發(fā)汗后，其人臍下悸者，這是誤發(fā)了里有水飲人的汗，水飲被激而動(dòng)，再伴急劇的氣上沖，勢必發(fā)作奔豚。臍下悸即其預(yù)兆，宜以茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 胡希恕按：奔豚是病名，《金匱要略·奔豚氣病》曰：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。”可見這是一種發(fā)作性的神經(jīng)證。 【茯苓桂枝甘草大棗湯方】 茯苓半斤，桂枝(去皮)四兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十五枚。 右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 胡希恕方解：此于桂枝甘草湯加大量茯苓和大棗，故治桂枝甘草湯證小便不利而腹悸動(dòng)者。 【馮世綸推薦處方】茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大棗20克。 上四味，以冷水600毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】本方證由桂枝湯證變化而來，即汗出不解傳里為外邪內(nèi)飲證，而屬太陽太陰合病證。 ６６．發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 胡希恕注：發(fā)汗后，外邪雖解，若亡津液，亦可虛其中氣，因而腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 胡希恕按：津液化生于胃，胃氣不振，因可使津液虛，但津液大量亡失，亦可致使胃氣于不振，此腹?jié)M即虛滿，因以本方主之。不過本方有大量半夏、生姜，除腹脹滿外，應(yīng)有嘔逆須知。 【厚樸生姜半夏甘草人參湯方】 厚樸（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二兩，人參一兩。 右五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 胡希恕方解：厚樸行氣消脹，生姜、半夏降逆止嘔，甘草、人參安中健胃，故此治胃虛腹脹滿而嘔逆者。 【馮世綸推薦處方】厚樸24克，生姜24克，半夏15克，炙甘草6克，人參10克。 上五味，以冷水800毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】太陽病經(jīng)發(fā)汗后表解，而呈現(xiàn)厚樸生姜半夏人參湯證，可知為太陰里虛寒證。 ６７．傷寒，若吐，若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 胡希恕注：傷寒病在表，宜發(fā)汗解之，若吐、若下均屬逆治。表不解，故氣上沖胸；飲伴沖氣以上犯，故心下逆滿；起則頭眩、脈沉緊，為里有寒飲之應(yīng)。雖表未解，亦不可發(fā)汗，若誤發(fā)之，激動(dòng)里飲，更必致身為振振搖的動(dòng)經(jīng)之變，宜以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 胡希恕按：平時(shí)即有水飲之人，若感冒而誤施吐下，表不解而沖氣上者，最易誘致里飲共沖氣以上犯、心下逆滿氣上沖胸、起則頭眩即其候也。此時(shí)以本方降沖氣兼逐水飲，則表亦自解，若再誤發(fā)其汗，益激使飲氣沖動(dòng)，則使身為振振搖矣，此仍宜本方主之。 【茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方】 茯苓四兩，桂枝(去皮)三兩，白術(shù)、甘草（炙）各二兩。 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 胡希恕按：趙開美及成注本白術(shù)為二兩，《玉函經(jīng)》及《金匱》均為三兩。胃有水飲而致頭暈，白術(shù)須多用，故從三兩改之。 胡希恕方解：此于桂枝甘草湯加茯苓白術(shù)，故治桂枝甘草湯證小便不利、心下逆滿而頭眩心悸者。 【馮世綸推薦處方】茯苓12克，桂枝10克，白術(shù)10克，炙甘草6克。 上四味，以冷水600毫升浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】胡希恕老師強(qiáng)調(diào)本方證為外邪內(nèi)飲及治療原則，并對白術(shù)作用、劑量重加論述論述，值得細(xì)讀。本方證當(dāng)歸屬太陽太陰合病。 ６８．發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 胡希恕注：發(fā)汗后，病應(yīng)解而不解，不應(yīng)惡寒而反惡寒者，此誤發(fā)了虛人之汗，因而陷于陰證故也，芍藥甘草附子湯主之。 胡希恕按：此為簡文，由于治用芍藥甘草湯加附子，除惡寒外，當(dāng)有四肢拘急、不可屈伸、或腹痛等證。 【芍藥甘草附子湯方】 芍藥 、甘草（炙）各三兩，附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。 胡希恕方解：此即芍藥甘草湯加附子，故治芍藥甘草湯證，而陷于陰證者。 【馮世綸推薦處方】芍藥10克，炙甘草10克，炮附子15～30克。 上三味，以冷水600毫升浸泡1小時(shí)，先煎附子40分鐘，加入芍藥、甘草再煎15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】對本方的方解，胡希恕老師謂“治芍藥甘草湯證，而陷于陰證者”，而六經(jīng)歸屬未明確。我們探討29條時(shí)，提出了芍藥甘草湯即里陰證之屬，屬陽明太陰合病，故陷于陰證，當(dāng)是芍藥甘草湯證更進(jìn)一步虛寒證，故仍屬陽明太陰合病，但屬里虛寒甚者。 ６９．發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 胡希恕注：外邪有里飲，故雖發(fā)汗或下之，病仍不解，虛其表里，而陷于陰證，因而煩躁者，茯苓四逆湯主之。 胡希恕按：由本方以茯苓為主藥觀之，可知原為外邪內(nèi)飲的誤治，此前方之干姜附子的煩躁同，不過本方為四逆加人參湯而再加茯苓所組成，其主治當(dāng)不外四逆加人參湯證而有茯苓證者，可見本條所述亦簡文。四逆加人參湯見霍亂病篇，可互參。 【茯苓四逆湯方】 茯苓四兩，人參一兩，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二兩，干姜一兩半。 右五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。 胡希恕方解：此于四逆湯加人參湯更加大量茯苓，故治四逆加人參湯證，而小便不利、心悸或肉瞤者。 【馮世綸推薦處方】茯苓12克，人參10克，炮附子15～30克，炙甘草6克，干姜6克。 上五味，以冷水800毫升浸泡1小時(shí)，先煎附子40分鐘，加入余藥，再煎15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。 【馮世綸解讀】“由于表里俱虛，陷于陰證”，此陰證，當(dāng)指太陰里虛寒證。 |
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