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1 我國慢性病現狀及影響 根據2005年中國人十大死亡原因統計，慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）已成為威脅國人健康的第一殺手。慢病的死亡占城市居民死亡總數92.0％、占農村居民死亡總數的91.9％。所謂慢病主要指因生活方式不良而導致的一系列疾病的總稱。這些疾病主要有慢性心腦血管病、腫瘤、糖尿病、肥胖、痛風、脂肪肝等。惡性腫瘤死亡率逐年上升，每 5個死亡者就有1個死于惡性腫瘤。 中國現有高血壓心腦血管病病人1.8億，心腦血管疾病發病率高達13.6％，每天以兩萬人的速度遞增。糖尿病人3000多萬，糖尿病死亡率 10年間上升110％； 糖尿病死因 85％緣于各種危險因素。 慢性病危險因素水平不斷飆升。10年間胖子增加了1億，1.6億人血脂異常。煙民6年多了3000萬。都市人群普遍患有脂肪肝，其中部分二期脂肪肝患者正在進一步演變為肝硬化，并且該病的發病率呈逐年上升趨勢，年齡呈年輕化。 慢性病負擔越來越重。癌癥患者每年花掉近千億元，農民一年半收入剛夠住一次院。腦卒中治療一年需要近 200億元。如此巨大的治療費用給居民和社會帶來了很大的經濟負擔。慢性病已經成為影響我國人民健康，影響經濟發展的首要因素，為解決這一制約社會發展的重大因素。必須采用有效手段對慢性病進行預防和控制。 2 慢性病管理思路 根據對慢性病特征的研究，發現大部分慢性病可以進行預防。預防的主要環節為控制危險因素、早診早治、規范管理。慢性病預防和管理是非常復雜和煩瑣的工作，必須通過信息化手段加以科學的管理才能有效控制。 慢病防治的重點是要及時收集和掌握各種慢性病的發病信息，并對病例結結果進行隨訪；及時收集、匯總、分析病例管理統計數據，為國家慢性病控制提供決策支持信息依據；對慢病患者進行健康干預，及時做出預防措施。 慢性病的發生、發展一般依從正常人-高危人群-（亞臨床狀態）-疾病-并發癥的過程，從任何一個階段實施干預都將會產生明顯的健康效果，干預越早，效果越好。慢性病管理對象包括：轄區內人群、高危人群、確診的慢性病患者、與慢性病相關病發人群、以及晚期慢性病人群等幾類。 若要對以上慢性病分類對象進行跟蹤管理，就要對慢性病患者的整個健康過程進行監控。當前醫療衛生信息化的快速發展為慢性病管理提供了基礎，各大醫院都在建立針對就診病人的電子病歷，同時區域衛生機構結合本區域的實際情況也在建立轄區內居民的電子健康檔案。這些都為慢性病管理提供了數據來源。 通過與醫院電子病歷、區域居民電子健康檔案以及其它相關醫療信息系統進行數據交換，采集慢病患者、高危人群以及其他居民的疾病數據和健康信息，并對獲取的數據信息進行科學的統計分析，根據慢病的發病特征進行及時的預測預防，采取有效的防治、干預措施，從而達到對慢性病的科學管理。 與居民健康門戶結合，通過健康門戶為慢病患者提供自我管理平臺，如：制定飲食計劃，自我測量提醒，慢病信息記錄，通過健康門戶及時向患者反饋系統監測信息等內容。充分調動患者自我康復的主動性和積極性。 慢病管理將實現實現以下目標：提高傳統治療效果；控制或阻斷并發癥的發生；盡可能縮短總療程、減少藥物使用總量；提升生存質量；延長壽命；降低維護健康總費用。 在對慢性病特點及管理方法的研究基礎上，結合先進的軟件架構技術，設計慢性病管理的信息化系統，主要從發現、管理、干預、防治、分析與預警等幾個方面著手進行探索。 慢性病管理信息系統將主要包含以下幾個方面的內容: 慢病數據采集,通過標準的數據接口、特定開發的接口或者區域統一數據交換平臺，從醫院電子病歷系統、電子健康檔案系統或者其它相關系統獲取慢病管理所需數據。 慢病患者管理,對監測到的慢病患者和高危人群細致管理。對其治療、干預、防治等措施進行記錄。 統計分析,對監測的慢病信息進行詳細的發展趨勢分析、對比分析等，并能夠通過多種豐富的圖表方式進行充分展現。 預測預警,根據慢病監測情況，對慢病發展情況進行預測預警，盡早發現慢病患。 健康教育,提供慢病健康教育知識平臺幫助患者了解慢病相關知識。 追蹤管理,對慢病患者進行跟蹤，實時了解其病情發展情況，并進行適時干預。 考核評估,對慢病防治工作進行督導檢查，檢查內容包括：組織機構、管理、專業人員、培訓；慢病監測開展的項目，報告卡填寫質量、報告及時性，漏報率；各項慢病干預活動開展的時間、數量及質量等；問卷調查。 |
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