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時人病癥 辨治框架 張英棟 山西中醫學院中西醫結合醫院 孫學達 山西中醫學院針灸推拿系 筆者曾提出“時-人-病-癥”的辨治思維框架，在隨后的實踐中，筆者發現，遵此框架既尊重了中醫理法為先的傳統，又兼顧了方癥經驗的應用。于是不揣淺陋，介紹于下，以期能對中醫同道臨床療效的提高有所裨益。 時 有很多的疾病是“與時俱發”的，比如冬季型銀屑病和每年陽歷10月發作的鼻炎。對于這類疾病，不考慮“時”的規律性，無疑是對中醫“人與天地相參”理論的漠視。 冬主“封藏”，暴露于外的是一片“水冰地坼”之象。人體順應自然趨向“外寒內熱”是正常的，但這種順應不可過度。過度則會在外腠理郁閉、在內郁熱蓄積，就像油炸元宵時里面在不斷加熱、而外面堵著無法疏泄內熱，于是形成了元宵的爆炸，這有些像冬季銀屑病發病的機理。針對這種直接機理的治療，外寒為主要矛盾時，以麻黃湯為主；內熱為主要矛盾時以升降散和銀翹散合方加減；外寒內熱都比較明顯時，用大青龍湯或防風通圣丸法。 外寒內熱只是冬季銀屑病發病的直接機理。在外界氣候的變化中，人體為什么會走向“外寒內熱”的極致呢？這就是人體對于外界的緩沖能力差，緩沖能力差責之于中焦脾胃之不溫，而中焦不溫要“求于本”的話是腎中少火不及。溫中首選理中法，暖下化陰首選真武湯。 針對于冬季自然界寒與藏的特點，冬季人體易犯病治療大法應該描述為——在人體內建一個“夏天”以對抗寒與藏。開表、溫中、暖下的方法，都是在人體內建一個“夏天”的具體措施。 每年陽歷10月發作的鼻炎，屬于一個秋季病，考慮到“時”的發病關鍵因素，可以有什么樣的大法和具體措施呢？秋屬陽明主降，我們可以籠統地把秋季鼻炎發病原因歸為當降不降和降之太過。當降不降助之降，可以考慮白虎湯；降之太過需要升，可以考慮吳茱萸湯等方以“緩急”。而人體對于自然界的變化緩沖能力差也是不容忽視的重要原因，其根本還要責之于脾腎，這點與冬季型銀屑病相似，治療也相似。 人 外國有位醫生的墓志銘上寫道——有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰。醫學的對象是“病的人”而不是“人的病”。意識到這一點，像發熱、炎癥、咳嗽、噴嚏、血壓升高、出皮疹等癥狀，在某種程度上是人體的自愈反應，這是作為一個醫生必須了解、尊重并且需要給予扶持。國醫大師陸廣莘在談及正確的醫學觀念時提出過“努力發掘、加以提高”，這個發掘和提高的對象就是人體的自愈能力。說到底，疾病最終是自愈的，不是治愈的，這是治病“以人為本”的核心內涵。治療只是在為自愈創造條件和掃清障礙而已。 現代醫學所犯的錯誤之一在于宣傳對于疾病的恐懼和對于藥物的依賴。并且把這種錯誤觀念借助其主流醫學的地位，以真理的形式灌輸給普通民眾。還拿發熱為例來講，有一次一個朋友問我，她家小孩吐瀉之后，體溫35.3℃，這是不是低燒呢？普通民眾受毒害之深可見一斑，現代醫學讓普通民眾不敢相信自己的身體，而只相信指標。35.3℃已經遠遠低于正常體溫了，怎么還能想到是在發燒呢？ 繼續以發熱為例來談。如果開始尊重人體的自愈，患者就會換個角度來看待自己的體溫。他們可能會為自己發燒而高興，雖然發燒時身體慵懶不適，但是當他們相信這樣的不適會把他們帶回健康的時候，他們“痛并快樂著”。而最終的結果也的確會讓他們明白，忍受適度發燒的痛，是值得的。已經有很多的銀屑病患者，在身體適度發燒時，在安全的前提下“消極”對待——不用退燒藥、消炎藥，而獲得了加速治愈的結果。 中醫講“察色按脈先別陰陽”，亦有“陽證易治陰證難”之說。發燒毋庸置疑是陽，如果把一個會發燒的人治成不會發燒的人，那這種醫生就是所謂的“含靈巨賊”了！ 病 談病的意義，在于讓醫生對于病變的發生、發展、危險性、預后等一系列的動態變化有一個系統的、全局的把握。這就要求中醫給予病足夠的重視。在目前的醫療現狀里，我們更多地采用了西醫的病名。筆者認為如果不懂西醫的病，便無法當一名為中醫增光的好醫生。山西中醫最引以為豪的當屬對于宮外孕的治療。西醫診斷居優卻治療無奈，而中醫則顯示出卓越的療效，令西醫嘆服。試想，如果沒有西醫同道的明確診斷和參與總結，中醫的療效再卓越，也只能是“躲在深閨人未識”。順著這個成功的路子，中醫可以自覺地尋找現代醫學的盲點，然后有所突破。 只有在一種西醫能或不能確診，卻有比較系統的表述，但治療乏術的病上，用中醫的方法，用西醫甚至大眾可以聽懂的語言，闡述病因病機病理以及治療，并且有治療成功的實例，這樣我們就可以站在西醫搭建的病的平臺上，為患者造福，為中醫增光了。 概括起來講，就是中醫是能夠治療西醫的“病”的，西醫對于病的一系列的認識，我們都可以“拿來”，并且賦予其中醫的意義。 對于西醫病的治療，和對于“與時俱發”的時令病的治療，都可以發展中醫規?；脑\療模式，這也可以在一定程度上彌補中醫對人、對癥治療個體化方面與現代社會的不協調。 簡單講就是簡單的、占70%的疾病可以首先考慮規模化的中醫治療，復雜的、疑難的再去應用中醫傳統的個體化的診療模式。 癥 談到癥，需要與證做鑒別。癥是癥狀，古代無“證”，只有癥。現代中醫講的“證”，指的是古代的病機。《傷寒論》中是沒有病機含義的“證”，《傷寒論》中的“證”都應該直接改為“癥”，這樣才能明確《傷寒論》的本意。應該說，《傷寒論》中是有“對癥治療”的經驗的，但更多是對于病機的揣摩和對于人體自愈能力的體味。 有學者認為，小病小癥可以用“方癥對應”的方法，而對于疑難病癥，必須立足于人，立足于病機來治療。對于這點筆者頗為贊同，并試圖從自愈能力的角度解釋如下：小病小癥，特別是急病、初病的時候，人體自愈能力整體上是完善的，只是在局部受到一些小的挫折，此時對癥治療，人體自愈能力很快修復局部的故障，病癥也就得到了解決；但是疑難病，久治不愈，整體上的自愈能力已經遭到了破壞，治療就需要去修復和提高自愈能力，這時對癥治療就要退居其次了，需要在不影響治人的前提下，才能兼顧癥狀?！胺桨Y相應”用中藥，實質和用西藥是相似的。 總的來說，“時-人”更偏于理法的思考，是決定治療方向的；“病-癥”則更偏于方藥的應用，是決定療效快慢以及患者對于治療的依從性的。立足于“時-人”，便會對于患者的長遠利益以及疑難病癥的“求本”治療有更多把握；而同時關注“病-癥”，對于解決患者眼下的痛苦，對于與西醫的溝通，以及對于臨床上中醫藥配合等有更多益處。總之，筆者認為“時-人-病-癥”框架在審證求因和治療時都有實際的指導意義。但一家之言難免有疏漏，有不妥之處，敬請同道指正。 |
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