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梅國強(qiáng)教授執(zhí)教行醫(yī)四十余年，研習(xí)《傷寒論》秀出班行。梅師臨證立法嚴(yán)謹(jǐn)，常說：“依常法不效者，必慮其變法。”筆者有幸跟師隨診．對導(dǎo)師活用經(jīng)方葛根芩連湯治療頭痛、三叉神經(jīng)痛及齒齦腫痛諸病．尤有心得。茲述如下．供方家參酌。
1 葛根芩連湯方解
葛根芩連湯出自宋版《傷寒論}34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之．利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”一般認(rèn)為，本條是論述太陽表證未解，誤用下法，致表邪人里化熱．熱追陽明之腑．大腸傳導(dǎo)失職而形成熱利證候。對此，注家均無異議，而對病機(jī)認(rèn)識，則同中有異，歸納其要，不外以下兩點(diǎn)：
其一．認(rèn)為表證誤下之后．其表未解，而熱利已成，有稱為協(xié)熱下利者。如尤在涇《傷寒貫珠集》日：“本當(dāng)桂枝解表，而反下之，里虛邪入，利遂不止，其脈則促，其證則喘而汗出。為陽盛，脈促者，知表未解也，無汗而喘，為寒在表，喘而汗出，為熱在里也，是其邪陷于里者十之七，留于表者十之三．其為表里并受之病，故其法亦宜表里兩解之法。”又《醫(yī)方集解》云：“此足太陽、陽明藥也，表證尚在，醫(yī)反誤下，邪人陽明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專治陽明之表，加芩連以清里熱，甘草以調(diào)胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太陽表里兩解之變法也。”持此觀點(diǎn)者，不無依據(jù)，因其證由太陽傳來．既成之后，又伴見脈促，喘而汗出之象，況且初成之時(shí)，多有寒熱，證之臨床，確有其事。然則尤氏云“其邪陷入于里者，十之七，留于表者十之三”．乃臨床歷驗(yàn)之言。是以本方雖有表里雙解之功．但以苦寒清熱．堅(jiān)陰止利為主。而葛根雖有透表之效．但在本方中，總以起陰氣而止利見長。
其二，認(rèn)為本證即陽明熱盛下利證，如汪苓友《傷寒論辨證廣注》在援引成無己注語之后，按日：“此亦非腸胃真虛證，乃胃有熱邪，下通于腸而作瀉也。脈促者．(脈經(jīng))云：脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來日促，此為陽獨(dú)盛之脈也。脈促見陽，知表未解。但此言表．乃陽明經(jīng)病．非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者．亦陽明胃腑里熱氣所致，此非太陽風(fēng)甚氣壅之喘，亦非桂枝湯證之汗出也”。以上二說，若從臨床實(shí)際出發(fā)．可并存不悖，相互補(bǔ)充。
梅師臨床活用此方，指出要點(diǎn)有三：
其一，在外感熱病中，治陽明熱盛下利．理法同前。
其二，外感熱病之肺熱咳喘，本以麻杏甘石湯為主方，惟其肺熱熾盛者，合用本方效果更佳，此為變法。以上兩類治法，亦可移做雜病之用，如無發(fā)熱惡寒之類證象，而下利灼熱、尿赤、口渴、舌紅等；咳喘較重，痰稠難出、色白、或黃或綠、口渴、舌紅、苔白或黃等，更屬變法。此即導(dǎo)師在《論擴(kuò)大(傷寒論>方臨床運(yùn)用途徑》一文中所說的“依據(jù)主證，參以病機(jī)”、“依據(jù)病機(jī)，不拘證候”之具體體現(xiàn) 其三，“循其經(jīng)脈，參以病機(jī)”之妙用，尤其值得后學(xué)者參詳。考足陽明胃經(jīng)之循行，“起于鼻，交頰中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中．還出夾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前．過額主人，循發(fā)際，至額顱… …”(《靈樞·經(jīng)脈》)。觀以上經(jīng)脈循行部位．如額顱、發(fā)際、上下齒、唇、大迎、頰車等．均在頭面部，且與三叉神經(jīng)之分布，似有不謀而合處。陽明熱證，雖以熱盛于經(jīng)、熱結(jié)于腑、腸熱下利為主，而火性炎上，故有陽明熱盛，或兼風(fēng)邪上擾者。此非臆說，觀《素問·熱論》“陽明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目．故身熱、目痛、鼻干、不得臥”可知。此論雖不及《傷寒論》對外感熱病之探討，但對陽明(風(fēng))熱盛上擾證候，實(shí)為臨床之濫觴。導(dǎo)師治療由此而引起的頭額(眉棱骨)痛、三叉神經(jīng)痛、齒齦腫痛等，每有良效。茲舉例于下。
2 典型病例
例1：袁某，男，28歲。訴左側(cè)眉棱骨疼痛2月余，雙目微赤，痛甚時(shí)惡心嘔吐，伴上唇內(nèi)潰瘍、疼痛，四肢酸軟無力，咳嗽，嗽時(shí)頭部掣痛，脈弦緩，苔白厚．舌紅。此證雖無陽明燥熱或熱結(jié)腑實(shí)或腸熱下利等證候，但眉棱骨痛與額顱相近．目赤惡心、上唇潰瘍疼痛俱系陽明風(fēng)熱上擾、經(jīng)脈不利之征象，故處以葛根芩連湯為主方加味：葛根、黃連、黃芩、當(dāng)歸、川芎、來菔子、郁金、片姜黃、土鱉、紅花各lOg，玄胡15g，炙草6g。1O劑而愈。
例2：徐某，女，71歲。患三叉神經(jīng)痛1o余年，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，以下頜區(qū)疼痛為甚，咀嚼時(shí)可誘發(fā)疼痛加重，伴胃脹，暖氣，反酸，便秘．脈弦緩，舌紅，苔白略厚。考慮此患者求治多年無效，疼痛部位以循陽明經(jīng)為主，況且胃脹、反酸、便秘、舌紅均屬熱象。遂循經(jīng)辨證，參以病機(jī)，治以葛根芩連湯化裁：葛根、黃芩、黃連、柴胡、法半夏、羌活、白芷、郁金、片姜黃、全蝎各lOg，玄胡、烏賊骨各15g。忍冬藤30g。吳茱萸6g。蜈蚣2條。每El 1劑。連續(xù)服用2個(gè)月，疼痛緩解。作次數(shù)明顯減少。繼服1個(gè)月后疼痛消失。未再復(fù)發(fā)。
例3：徐某．男。65歲。牙齦經(jīng)常疼痛．有時(shí)腫痛部位不固定。時(shí)發(fā)時(shí)愈。刷牙滲血。矢氣頻繁。二便正常．脈弦，舌苔淡黃厚膩。葉天士《外感溫?zé)岵∑吩疲骸褒X縫流清血。痛者，胃火沖擊也。不痛者，龍火內(nèi)燔也”。此證牙齦滲血而腫痛，舌紅．苔黃厚。雖為久病，但仍為胃火沖擊，故以葛根芩連湯加減：葛根、黃連、黃芩、法半夏、陳皮、蒼術(shù)、白芷、郁金各lOg，茯苓、忍冬藤、金剛藤各30g，玄胡15g。每El 1劑。連服7劑。諸癥消失。
3 體會(huì) 以上活用葛根芩連湯之驗(yàn)案，可令我輩略窺梅師擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用之堂奧。值得揣摩效仿。然導(dǎo)師活用經(jīng)方，非循經(jīng)辨證之一端，還有其他種種法門，尚待認(rèn)真總結(jié)體會(huì)。 本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/1486716213/blog/1428642244 |
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