糖皮質激素在常見危重癥中的應用

作者：李泉 （宿遷市第一人民醫院重癥醫學科 ）

來源：醫學界急診重癥頻道

一、膿毒癥休克（septic shock）

1、應用時機：針對成人膿毒癥休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對液體復蘇和血管加壓藥物治療不敏感的患者。對于無休克的患者及當患者無需血管活性藥物時，不用激素。臨床研究表明，在發病后2-10天而非疾病早期，在基礎治療無效的情況下開始應用糖皮質激素，對于降低膿毒癥患者的死亡率有幫助。

2、激素種類：氫化可的松——正常人生理狀態下腎上腺皮質分泌的皮質醇。如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氫化可的松（50ug）。如果使用氫化可的松，則氟可的松可任意選擇。多不建議選擇地塞米松，因其對人體HPA軸有即可和延長的抑制作用。

3、應用劑量：＜300mg/d，即小劑量或生理劑量激素替代治療。正常人生理狀態下每天分泌的皮質醇量為25-40mg，應激狀態下會有增加，故針對膿毒癥休克患者氫化可的松的用量為200-300mg/d，分3-4次給藥或持續給藥均可。因為是“生理替代量”，故激素副作用會相對較少。隨機、前瞻臨床實驗研究和薈萃分析得出結論：對于膿毒癥患者或膿毒癥休克，大劑量的糖皮質激素是無效或有害的。

4、療程：相對延長至5-7天，以病情緩解為應用終止指標。

5、激素減量：當病情穩定，需停用激素時，相關實驗顯示突然停用會出現血流動力學和免疫學反彈，而逐漸減量的后果仍不明確。一般來說：病程較短＜10d，可直接停用，無需減量至撤藥；病程較短，癥狀容易控制者，減藥速度可以稍快，每3-5天減量1次，每次按20%遞減；如果病程長，癥狀難以控制，減藥速度宜慢，每7-10天減量1次，每次減量10%，減量過程中病情反復者應重新加大劑量至病情控制。

二、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

1、應用時機：ARDS患者病程前幾天的死因主要與其基礎疾病相關，后期死亡則主要是由于繼發于肺實質纖維化纖維增生的進行型呼吸衰竭。因此目前多主張在發生ARDS后7-14天即已進入纖維化階段且在已接受有效抗生素治療的基礎上開始應用糖皮質激素進行治療。

2、激素種類及應用劑量：地塞米松20-30mg/d；氫化可的松400-600mg/d；甲潑尼龍30mg/(kg.d)。考慮到地塞米松對HPA軸的影響，目前臨床上多用甲潑尼龍。

3、應用療程：具體的治療方案尚未統一，但亦有較成熟的方案可以借鑒；治療開始2周予甲潑尼龍2-3mg/(kg.d)，隨后的兩周給予1mg/(kg.d)，第五周給予0.5mg/(kg.d)，第六周逐漸減量至停藥。

4、激素減量：同上。

三、支氣管哮喘

1、應用時機：靜脈糖皮質激素多在哮喘急性嚴重發作或哮喘持續狀態時應用。

2、激素種類及應用劑量：氫化可的松4mg/kg稀釋后靜脈滴注作為負荷量，隨后以3mg/kg靜脈滴注維持，6小時一次；有水鈉潴留的患者選用甲潑尼龍40-80mg,q6h.

3、應用療程：多主張短期應用，多數患者可h內病情得到緩解，緩解后酌情連用3-5天改為口服潑尼松，并逐漸減至維持量以能控制哮喘癥狀為準則。

四、自身免疫性疾病

1、應用時機及方法：對自身免疫性疾病多常規應用激素治療；但入住ICU的自身免疫性疾病患者多有病情急劇惡化導致多臟器功能不全的情況，此時激素的應用應進行沖擊療法。

2、激素種類及劑量：甲潑尼龍0.5-1g加入5%葡萄糖液150ml靜脈點滴，點滴時間應在1h以上，每日1次。也可用地塞米松150-300mg/d靜脈點滴。

3、應用療程：沖擊療法多為短期應用，療程3-5天。

4、激素減量：沖擊療法結束后，可直接停藥或口服小于原劑量的潑尼松。

五、腎上腺皮質危象的治療

1、應用方法：診斷即用，最初24小時內靜脈滴注氫化可的松100mg/6h，如果病情改善，可減至50mg/6h.

2、應用療程：在4-5天內，如果嘔吐停止并可進食，則改為口服維持劑量；若并發癥持續存在，則保持初始計量或增加劑量，最大劑量可至800mg/24h。