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之一：雙心和康復典型病例 作者：胡大一 周鵬 患者在治療中不僅只是一個病人，不光是治療的被動受體，同時也是治療的參與者和決策者，患者有權利了解治療方案，有選擇符合自我意志的治療方案的權利。在患者的選擇與醫生的最佳治療方案沖突時，醫生該何去何從？怎么做才是符合醫學倫理學的做法？現代心臟康復醫學對患者回歸自然、回歸生活和回歸工作究竟有多重要？胡大一教授經典病例不但在臨床醫學和人文科學的十字路口給我們帶來一些新的思維，而且給我們帶來當代心臟康復醫學的人文氣質和全新魅力。 雙心和康復典型病例 1.尊重患者的自主權，與患者共同決策的治療方案 病例回放： 患者xxx，男，1967年生，X國駐北京某機構負責人。因騎自行車過程中嚴重心前區不適持續3小時伴惡心，于2014年1月25號急診入院。患者是運動愛好者，常進行騎行、登山等活動，間或從事 “鐵人三項”運動。近一年來，在運動過程中心率≥120次/分鐘時感心前區不適，放射至左肩胛部、左前臂，停止活動數分鐘后緩解。患者父親在與患者同樣年齡時被診斷為冠心病心絞痛，行球囊擴張后加標準內科治療，至今無癥狀。 患者無高血壓、高血糖、高脂血癥和吸煙等其他危險因素。急診查體未見明顯異常，EKG示：V8-9小q波；心肌酶學和損傷標記物示：CK-MB，cTnI 超出正常范圍但增加幅度不大。診斷：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）。經充分內科治療，病情穩定后，因患者有很強烈的運動愿望，決定于2014年1月28日接受冠狀動脈造影（CAG）和必要的介入治療。 CAG和PTCA前準備： 這是一位完全接受西方醫療模式和倫理道德的外籍駐京辦事機構患者。術前，PCI大夫給患者充分講述了病情和當今的最佳優化治療原則--充分知情同意（Informed Content）；患者在介入治療同意書上也寫得非常明確：“Stents Should Be Avoided.”（避免使用支架）；術前，根據胡大一主任的指示，筆者也和術者商量好：術中盡量和患者充分交流，讓患者知曉每一個主要程序、講明目前最優化治療的得益和風險，讓患者參與治療決策（Informed Content and Shared Decision Making）。 CAG所見和PTCA過程： CAG：患者冠狀動脈發育好；左回旋支近端局限性95%狹窄，左前降支第一對角支分叉處75%左右局限性狹窄；右冠狀動脈無明顯病變；側枝循環良好。 術中，醫生反復和患者交流，并不時通過讓患者看監視器上的情況，向患者反復講明在回旋支局限性病變處放置支架的得益，但患者堅持己見，不同意支架植入。術中，每次球囊擴張時，患者均出現心率降低。在多次、短暫用球囊擴張了回旋支處病變，并覺得效果滿意后，結束治療。 PTCA后： PTCA后，基于患者球囊擴張過程反復出現心率降低，移至CCU病房。10多分鐘后，患者突然出現14秒左右心臟停搏，按照迷走反射處理后，患者心跳回復正常，其它實驗室檢查結果無異常。問其感覺，患者的原話是：“Feel so bad!”--球囊擴張過程中反復心率下降以及這次迷走反射，對這個酷愛運動的患者心理上影響極大。以后康復治療中心理支持是重點。 術后第三天，患者平穩，帶心理支持處方、藥物處方、飲食處方、生活方式處方出院。重點的運動處方，從心臟康復開始。 思索和點評 盡管1948年著名的《日內瓦宣言》和1988年中國《醫務人員醫德規范》中都明確了醫生這個職業的本質是“行善”，但這種“行善”必須是在讓患者充分知情（Informed Consent）、了解最優化治療的情況下，以充分尊重一個心智正常成年患者的自主權為前提。 本例患者，因其父親在其同樣的年齡患冠心病，在無支架的年代，單純的球囊擴張后，配合藥物治療，一直無癥狀良好生存至今。患者可能基于自己有限的認識，術前在同意書上寫下了“Stents Should Be Avoided.”。在CAG和PTCA術中，醫生和患者充分交流并讓患者充分知情（Informed Consent），但患者仍然拒絕支架植入，為此，醫生只好提供支架植入以外當時最優化的治療方案，是滿足以上倫理道德原則的一個典范。 醫學本質上是一門人文科學。在我國，由于人口基數龐大，醫療衛生資源相對不足，長期以來，醫生的“行善”和治療處于主動地位。盡管從80年代開始，《醫學倫理學》逐步被納入各級醫學生的必修課范疇，但我國僅有醫學倫理學會及教育等專業委員會，而各省市沒有相應的專門機構，也缺乏統一和明確的要求。大多數醫學院校沒有專門的醫學倫理道德教研室，而僅在社科部或德育教研室中成立一個小組。隨著人民物質生活水平的改善和國際交流日益增多，如何加強醫學生和醫生的《醫學倫理學》教育，如何在讓患者充分知情、提供最優化治療的同時，充分尊重患者自主權，是我們醫療實踐中需要加強的重要環節。 2.雙心、康復和隨訪過程 本例中，從患者入院起就開始心理晤談和支持，間或請了精神科醫生參與，并短暫輔以抗焦慮藥。出院第二天，患者開始接受心臟康復。在首次心肺功能評估過程中，當患者心率到達125 bpm時，出現下壁導聯ST段明顯降低，幅度≥2mm，停！--面對異常渴望運動和回歸生活的患者，我們輔以心理支持：頓抑心肌、冬眠心肌和遠端微循環功能需要Step by Step恢復，就是你血運重建后要逐步恢復的心功能。 反復的心理支持，度過最艱難最重要的第一階段14天，一點一滴進步的心臟康復.......患者的心率在140左右，運動過程中心電圖仍無缺血性改變。康復后第16天，患者第一次到胡大一教授康復門診隨訪，詢問到日本北海道旅游可否滑雪？胡大一教授：支持回歸生活。按時服藥、注意保暖、活動時的心率不超過135bpm為限。--患者此前因渴望運動、回歸生活心情急切而產生的“眉宇間鎖不住的深愁”，逐步被“櫻花蓓蕾初綻般的微笑”取代。 10天北海道滑雪之后，患者第二次隨訪：要回國--他的祖國和家鄉，一大家族人渴望看到在心臟康復過程中不斷進步的他。他在X國的醫生，要了解一下中國的PCI和心臟康復。胡大一教授：帶上復印病例，一路順風。 陽春三月，胡大一教授康復門診：判若兩人的患者，“灼若三月桃花般燦爛”的笑容。酷愛運動的患者，提了另一個要求：要參加秋天在北京舉行的“鐵人三項”比賽！胡教授：治療、雙心和康復的目的，是讓你盡可能回歸自然、回歸工作、回歸生活。運動量以心肺運動試驗提供的證據為指南。 患者很配合，堅持進行醫護人員指導下的門診心臟康復。 ....... 金秋十月，收獲的季節、康復收獲的季節，最新隨訪信息：患者在北京國際"鐵人三項"比賽上，獲得二等獎！ 總結： 本例患者，47歲中年男性，除其父親同樣的年齡早發冠心病外，無其他心血管病危險因素。在穩定勞力型心絞痛1年后，最后在騎自行車過程中，突發ACS，NSTEMI入院。在病情穩定后，行CAG和PTCA。因術前患者明確要求不接受支架植入，造影后再次讓患者知情治療選擇，被患者拒絕后，行球囊擴張后結束PTCA。球囊擴張過程中及PTCA后的迷走反射，是康復過程中心理支持的難點。患者拒絕支架，酷愛運動，對介入治療的期望值高，介入治療后又希望盡快恢復到以前的積極運動生活，是心臟康復的難點。 一個左回旋支近端局限性95%狹窄、左前降支第一對角支分叉處75%局限性狹窄的NSTEMI病例、一個現代雙心和心臟康復支持下未接受支架植入但很快回歸自然生活、回歸正常工作的病例。 之二：羅森塔爾效應—不可忽視的治療力量 導語：2014年1月20號下午3點，我跟隨胡大一教授到和睦家康復醫院去看一個剛接受冠狀動脈旁路移植術后的患者。在和胡大一教授、金鐘一大夫走對患者進行治療的過程中，親眼見證了結合了羅森塔爾效應的心理處方化腐朽為神奇的力量-患者及其親屬由“眉宇間鎖不住的深愁”變成“若人面桃花般燦爛”，重新燃起對生命的渴望和信心。 1.九死一生 患者，男，43歲，伴高血壓、高膽固醇血癥，有吸煙習慣，患者2年前步行過天橋時出現運動中心前區不適，疼痛放射至左前臂及尺側1個半指，休息后緩解。患者并未在意，也未主動求醫。2013年12月27日，患者再次出現同樣癥狀，到北京一家心臟專科醫院就診。EKG示：胸導聯、下壁導聯ST段壓低；心肌損傷標記物在正常范圍；冠狀動脈造影示左主干80%-90%狹窄，左前降支中遠段40%彌漫性狹窄，左回旋支遠端閉塞，左室后支閉塞。醫生建議手術治療。患者家屬立即聯系國內更權威的一家心臟專科醫院，12月31號，患者成功進行了血運重建：左主干內乳動脈橋，其余三支靜脈橋。 某種程度上說患者是幸運的：在神奇的當代治療學面前，患者在大面積心肌壞死或心臟性猝死發生之前接受權威醫院近乎完美的手術，在生死線上上徘徊了一圈的生命得以被挽救。可事實是這樣嗎？暫時的成功治療是否意味著健康危機的解除？ 2.山重水復 血運重建成功并未驅散患者及家人心中的陰霾，冠狀動脈旁路移植術后1周入住和睦家康復醫院。在晤談治療中，患者和家屬愁容滿面，一臉悲戚地說了這樣一番令人震驚的話：“術前術后，大夫說手術只管10年，靜脈橋的更短……”；“我兒子今年才42歲，這是生命中怎樣的年華？術后不久，天天就以5年、10年為期限對著生命倒計時……”；“他有自己蒸蒸日上的事業，有自己美滿的家庭，有一個12歲可愛的兒子-在父親生病期間仍然在富有盛名的中關村xxx重點小學考了全班第二；他上面還有70多歲的父母……” 更令人震驚的是：“主刀大夫是我們還托了人找的，算半個熟人，術后我情不自禁伸出手，想緊握一下主刀大夫的手表示感謝，他竟然象躲避瘟疫一樣縮回手，轉身離去。這讓我萬分沮喪，是否兒子的病情太重，給醫生帶來了麻煩？或者我兒子壓根就沒有救治的意義，能多活5年或者10年已經是最樂觀的估計？難道我兒子剩下的時間就只能小心翼翼地等死……”，百忙中的醫生一個不經意的、在我國比較普遍的，完全背離醫生應有的、職業的、人文意識的肢體動作，給患者及其家屬帶來的一種非常負面的“皮革馬利翁效應”！ 病癥固然難忍，但更可怕的冷漠-這種不經意的冷漠給患者帶來的心理暗示！這種強烈的心理暗示效應，使一個接受成功手術后的患者及其家屬，不但沒有享有成功血運重建后的喜悅，而是從40多歲的年華開始，為生命倒計時！ 3.柳暗花明 影響患者康復的最主要原因是患者的主刀醫生的不負責任的預后判斷和不恰當的拒絕握手的舉動，所以胡大一教授依然從心理方面著手，耐心細致的幫助患者分析了目前的情況：“在沒有接受手術前，你的心臟病很危險：左主干病變加三支病變，存在突發大面積心肌梗死甚至猝死的危險”，“所幸及時接受了手術，手術適應證明確，手術成功，經必要的康復后，應正常工作，享受生活”。“靜脈橋只管5年、動脈橋只管10年，這種說法是片面而且不負責任的。你關鍵部位的內乳動脈橋，10年的暢通率是90%以上。” “90%以上？”患者和其母親不可思議的說道。胡大一教授再次強調“不錯，你關鍵部位的內乳動脈橋，10年的暢通率是90%以上。”，“你年輕，在心肌梗死發生之前接受了成功的血運重建，比任何人都應該更加自信-自信地回歸自然，享受生活……”在得到大一教授再次確認之后，我看到患者和他母親的眼睛由晦暗變成閃亮-對生命的信心和渴望。 在開出了心理處方之后，胡大一教授又開出四個處方，“再加上以下四個康復處方，你能夠更加遠離對你來說本就是低概率事件的橋血管再狹窄”。 “運動處方：通過醫生指導下的康復計劃和有氧代謝運動……” “飲食處方：精細到一周可以吃幾個雞蛋……” “戒煙和適量飲酒處方……” “藥物處方：適時調整藥物劑量、提高長期服藥依從性……” 這就是立足于“當代循證醫學”，整合“疾病的社會心理效應”，大一教授“心理支持處方”和“雙心門診”的魅力。--胡大一教授立足于當代循證心臟病學，“春江潮水連海平”式濃縮當代心血管疾病康復精華的五大處方。 胡大一教授：“你們先回家過一個愉快的春節。節后，繼續每周兩次的康復治療-盡早回歸自然，回歸正常生活。”笑逐顏開的患者：“原來如此！原來我們應該一起慶賀一下才對啊！”。胡大一教授：“剛回了一個近90歲、紀念戰勝冠心病40周年患者的賀年卡。我在他冠心病20多年的時候接診這個患者。你好好遵從我剛才給你開的五個處方，好好享受生活。你戰勝冠心病后10周年、20周年、30周年我們再慶祝！” 在大一教授的鼓勵中，沐浴春風、笑容“若人面桃花般燦爛”的患者及其家屬滿懷對未來的憧憬和渴望離開…… 4.點評 此例患者短期內遇上兩次危機：患者術前可能引發大面積心梗甚至猝死，按照現代心理學家奈塞爾等人的認知理論，術后患者道聽途說的不對稱的、錯誤的愈后信息和醫生無意間一個很不專業、很不人性、很冷漠的肢體動作，使患者極其家屬產生極大的認知偏差，給患者帶來極大的心理壓力。在西方社會，這就是羅森塔爾等提出的心理暗示效應，跟我國的“杯弓蛇影”、“驚弓之鳥”等典故原理相同。患者此時承擔沉重的心理壓力和負荷，不亞于霍桑筆下《紅字》中丁麥梅斯代爾牧師內心當時承載的痛苦。這是康復的難點所在。 這是一個需要心理、藥物、運動、營養和生活方式等綜合康復的典型患者。康復醫院的醫護人員也盡全力對患者進行了充分的心理疏導。胡大一教授在開“五大處方”的過程中，發自內心地把真誠、積極關注、釋疑等現代心理治療晤談技術發揮到極致，并運用心理學的“羅森塔爾效應”大大減少了患者的認知偏差和心理壓力。2個小時的晤談使患者和家屬從心理上逐步重新回歸到正常狀態，開始享受手術成功后的喜悅，并帶著這種喜悅，表示過完“春節”后，立即參加為期半年、每周2次的康復計劃。 5.思索 中國有近3億心血管疾病患者，不但缺少一、二、三級預防，而且目前中國的現代康復醫學在心血管領域內還僅僅是一個陌生的、可望而不可及的概念-“十一五”衛生部及國家規劃的、為中國培養8年制高級醫生的37種教材中，沒有單獨的《康復醫學》這門課程。而疾病的預防、治療和康復，三位一體，才是完整的當代醫學概念。 廣義的康復，始于患者和醫生見面開始的心理支持，貫穿于讓患者回歸自然、回歸現實生活的整個過程。“下醫治病，上醫治人”，不把患者擺在一定的社會心理環境，再好的技術，亦不過是無源之水、無本之木。 當代康復醫學，是在充分尊重患者、讓患者有尊嚴的基礎上，醫患之間充分溝通的、人文的醫學；當代康復醫學，又是把患者放在一定社會心理條件下的整合醫學，既按照貝塔朗菲等人的系統論，把患者的健康看成一個系統工程，在此基礎上整合基礎、臨床、社會、心理等因素在一起的系統科學。 總體上減少12%非致命性心肌梗死，減少31%心臟死亡；冠心病5年粗死亡率相對危險減少59%。這就是醫生指導下的當代心臟康復-一種人文的、整合的、最終讓患者回歸社會、回歸正常的系統科學。 值得慶幸和欣慰的是胡大一團隊正在不遺余力地點燃一點點星星之火、正在引領中國當代真正實際意義的現代心臟康復醫學--一門面對3億中國心血管疾病患者，讓患者回歸社會和正常生活，對醫療衛生資源乃至國民財富的分配都具有巨大影響的系統科學。 之三：當過度檢查、過度解釋走不出怪圈時 作者：胡大一 周鵬 走進診室的，是一對緊張、焦慮的老年夫婦。 胡教授：哪里不舒服？ 患者：去年心絞痛又犯了。 胡教授：具體情況？ 患者：10年前心臟安了支架，維持得一直很好。我同時查出來還有糖尿病，一直也維持得挺好。去年開始有心律不齊，檢查、吃藥，過了一段時間就好了。 胡教授：什么樣的心律不齊。 家屬：類似房顫，但是也沒有明確的診斷。 胡教授：吃什么藥了？ 患者：吃藥好像效果不好。 家屬：之前在的大醫院看拍CT血管都很好的。去年9月份開始又出現類似心絞痛的癥狀，在本地找熟悉專家做的造影，沒有血管的堵塞。當時住院了，醫生考慮可能是小血管痙攣。另外10年前安支架的時候就發現有兩個肺動脈漏，當時沒有做處理。這次熟悉的專家也認為肺的動脈漏和心絞痛沒有關系。 患者：我有吃合心爽和欣康，效果還可以。原本是一吃完晚飯就發病，后來吃藥就好了。最近這一周已經犯了兩次了，疼得很厲害。 胡教授：做支架的時候是什么癥狀？ 患者：心絞痛，半夜就疼醒了。 家屬：他以前喜歡劇烈運動，第一次發作是特別劇烈打羽毛球之后一個半小時左右發生的，他自己一直認為是胃疼。他就帶著這個病去臺灣出差了，一直以為是胃疼。后來他說每次疼十幾分鐘，我覺得還是去心血管看看吧。當時做了造影是95%的狹窄。做完手術之后覺得好很多。從2013年開始有心律不齊，然后出現心絞痛。 胡教授：心絞痛和10年前一樣嗎？ 患者：沒有那么厲害，但是性質是一樣的，一劇烈運動就疼，停下來就好了。 胡教授：去年開始工作生活上有什么事發生嗎？ 患者：（警惕地看周圍記錄人員、其他醫生和護士，欲言又止。） 患者：（壓低聲音）有事，有大事！有一件孩子的事，對我來說是大事。我一直睡不好，上次心律不齊和它也有關系。 精神科醫生：您孩子怎么了？ 家屬：因為是女孩，就是婚姻的問題，我們對那個人（女婿）特別不滿意。我們孩子是非常聽話的，這次說什么也不聽我們的。 患者：我的感覺就是她被洗腦了，那個人做任何事情她都會有理由為她解釋。 精神科醫生：孩子多大了？ 患者：30歲，都成家了，我們也沒有非得強迫她和他分開，但是我們心里非常難受。我也知道這會影響心臟，但有一次一整個晚上睜著眼就到天亮了。 精神科醫生：你擔心她什么呢？ 家屬：那個男的就是自我認知嚴重障礙。 患者：他們結婚的第二天，我們外甥女來了，就在抱怨她的老師，結果他就說要是我就把這個老師打殘，說他自己初衷的時候就把哪個老師打殘了。 精神科醫生：他是做什么的？ 患者：他就是學理工的，覺得自己特別聰明，全世界的人都傻。 家屬：其實他也不是有什么大的問題，就是他和我們家的氣氛格格不入，完全不是一個類型的。 精神科醫生：他是什么出身？ 患者：他爺爺原來是地主，文革的時候可能挺慘的，所以現在好像他們家人心里也不平衡。我們第一次和他爸爸見面的時候，他爸爸就跟我們說他自己得癌癥被什么氣功大師治好了。 精神科醫生：你女兒挺獨立的？ 家屬：她16歲就到出國留學，一直都很獨立，我們也很少干涉她的事。 精神科醫生：他們怎么認識的呢？ 家屬：我女兒在當記者的時候采訪他認識的。我女兒所有的親戚、同事和朋友都覺得很驚愕，她怎么會找這么一個人，沒有一個人能理解。 精神科醫生：你女兒有什么改變嗎？ 家屬：我女兒自己覺得很滿意，她工作、生活都很好。 胡教授：您最近睡眠如何？ 患者：很差。 胡教授：睡眠不好多久了？ 患者：大概半年，每天晚上睡4、5個小時。 胡教授：為啥睡不著？ 患者：老是望著天花板想：為什么，為什么自己的女兒就嫁這樣一個人。 家屬：前段時間他腰椎不好所以也不散步了。 患者：本來我運動是特別規律的，前年開始不運動好像各種問題都出現了。 胡教授：（聽診） 精神科醫生：做造影沒有問題之后做過活動平板嗎？ 患者：做到9的時候T波有改變了。 胡教授：去年到現在的癥狀和肺動脈漏沒有關系。最重要的事是孩子的事對你心情的影響，心理上的刺激和睡眠不好會出現軀體癥狀，你過去做過支架，你的軀體癥狀肯定會反映在心臟上。 胡教授：你做過支架，預防的藥還是要吃，但你還是得把這段生活經歷梳理好。 胡教授：從你的描述來看這和肺動脈漏肯定沒有關系，說小血管堵塞也是因為找不出什么其他原因。 精神科醫生：家人有失眠的嗎？ 患者：我弟弟有失眠。 精神科醫生：最想去掉的是什么？ 患者：就是心絞痛。 患者：我現在覺得肌肉有點僵硬，吃飯的時候咬東西比較僵，和吃這些藥是不是有關？ 胡教授：什么時候開始的？ 患者：前段時間感冒了之后好像就出現了。 胡教授：他汀類藥物副作用一般在服藥4到6周就會出現了，你現在的癥狀應該不是它引起的。 胡教授：用過安定類的藥嗎？ 患者：安定類的藥我用過，覺得挺管用的。 患者：這個病有什么風險嗎？ 胡教授：CT和造影雙重保險情況下大血管肯定是沒有問題的，即使像他們說的有小血管堵塞也是非常良性的。 患者：阿司匹林吃的我腿上都有出血點了。 胡教授：但是阿司匹林不能停，因為有支架，支架最大的風險是血栓。 患者：他汀類的藥會對大腦有影響嗎？ 胡教授：美國友發過這樣的警示，但是沒有明確的證據。目前考慮起來是利大于弊的，如果不吃可能引起血栓，后果更嚴重。我工作這么多年就遇到過一個人說吃了他汀會叫不出女兒的名字。 家屬：我自己有吃過，也覺得記憶力下降。 精神科醫生：你可以吃艾司唑侖，每天晚上吃一片。 胡教授：你的主要問題，是去年以來，生活中發生了些你認為很不愉快的事，你老是想這些事，又無力改變。內心的沖突，逐步轉移到軀體上。因為你有冠心病，做過支架，又有先天性肺動脈漏。就不自覺地把所有事情都歸因于冠心病、支架和肺動脈漏。這是問題的實質所在。暫時把這藥作為一根拐杖，幫你度過這段難關。孩子的事，她自己滿意，她自己有自己的判斷能力，你不要有太多擔憂。 點評： 1.過度檢查、過度解釋走不出的怪圈 本例患者，10年前患急性冠脈綜合征，同時有糖尿病，接受一個支架植入，以后，患者的病情、血糖、血脂等一直控制良好。去年開始，因為對自己女兒的婚姻問題不滿意，逐步產生了和10年前心絞痛相似但較輕的表現，同時伴嚴重睡眠障礙、心律失常等問題。這種情況，通過仔細問診，是應該能找出原因的。同時，復查血脂、血糖的控制情況，加運動負荷試驗、超聲心動圖等檢查，是可以排除心肌缺血或者支架堵塞等問題的。以上是正確的思路和方向。 但醫生為患者選擇了CT血管造影--一種主流指南里對其診斷價值并未肯定的、讓患者接受比一般胸片輻射量大得多的檢查。所幸，CTA的陰性結果，避免了更進一步的過度治療。CTA高達95%的陰性預測值，也未能擋住醫生下一步的過度檢查--冠狀動脈造影。當冠狀動脈造影仍然未見異常的時候，醫生就只能用“我血管病變”來解釋。下一步的檢查可能就是核素掃描，如果還是未見異常，剛好合心爽、欣康等解痙藥又有些療效，在這條錯誤思路上“順理成章”的解釋就是“微血管痙攣”。這樣的錯誤思路導致的過度檢查、過度解釋，就不能幫助患者走出我們醫生錯誤思維帶來的怪圈--心肌缺血。 2.心理應激和軀體形式障礙 本例患者，因為對自己女兒婚事的過度擔憂，表現出嚴重睡眠障礙、心律失常、胸痛等癥狀。符合著名生理學家坎農（Cannon WB） 20世紀20年代，提出穩態說和應急概念：女兒的婚事作為客觀負性生活事件，是應激源。患者表現出的焦慮、抑郁、甚至有點憤怒，是對刺激應激的情緒性反應。患者的反復沉思（ 望著天花板反復想，睡不著覺），是認知的方面的應激反應。由于缺少社會環境的有力支持，患者內心深處對其女兒婚事的擔憂得不到緩解，轉移到軀體，表現為既往冠心病癥狀。因為10年前的冠心病和支架植入，患者就不自覺地把一切癥狀都歸結為冠心病、支架和肺動脈瘺。心臟科醫生無法對患者情況進行仔細問診，更不可能在仔細問診基礎上對患者進行認知評價和心理支持，又根據患者既往的冠心病病史，選擇了不必要的過度檢查和進行錯誤方向上的解釋，走不出心肌缺血這個診斷“怪圈”。 把患者真正放在一定社會心理效應背景的“雙心門診”，才能在正確的思路上，幫助患者走出這個“怪圈”。 之四：永遠的陷阱——冠心病不典型的臨床表現 作者：北京和睦家醫院心臟中心 周鵬 胡大一 病例回放： 患者xxx，男，55歲，因“上腹中部刀割樣疼痛1次、上腹部間斷性不適12天”入院。12天前，患者晚飯吃了些豬排和1兩多白酒，夜里10點左右，突發上腹中部6-7/10級刀割樣疼痛，醫生趕到后，認為是“胃病”，服用些“胃病的藥”，2小時后疼痛緩解，但仍有不適。次日上午，患者去看中醫，中醫仍以“胃病”醫治，但患者的上腹中部不適任時斷時續，逐步過渡到以氣促為主--上二樓就覺氣促。12天后，患者到北京，仍因氣促，到北京某體檢中心體檢，心電圖顯示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波雙向”被推薦到我院急診，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-Pro BNP 1450，超聲心動圖報告：左心室增大、廣泛前壁無運動，LVEF 45%。以“急性冠狀動脈綜合征、STEMI”收入。 除年齡外，患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發冠心病家族史等危險因素。 冠狀動脈造影示：左前降支近端完全閉塞，右冠狀動脈開口處40%-50%狹窄，后降支50%-60%局限性狹窄，從右冠脈向左前降支遠端發出側支，但左前降支遠端顯影明顯延遲。和患者家屬商量：先進入心臟康復計劃，1個月后重新評價前壁心肌的存活性，再決定下一步治療。 點評： 對冠心病急性冠狀動脈綜合征，及時、正確的診斷是防止嚴重后果的前提。 冠心病常表現為胸痛或胸部不適，但胸痛和胸部不適不一定都是冠心病。在門診或急診，僅20%左右的胸痛為缺血性心臟病所致，更多“胸痛”的原因是胃腸道疾病或肺部疾病，易導致對冠心病的過度診斷；部分冠心病患者可表現為咽不不適、上腹部痛、背痛、牙痛、頭痛甚至腿痛，往往導致漏診--這是冠心病急性冠狀動脈綜合征的一個永遠存在的診斷陷阱。許多指南推薦，凡18歲以上患者，到醫院或者診所后，都應做個心電圖。對危險人群，即使是在無法快速查心肌損傷生化標記物的醫院，仔細的問診和一份心電圖或系列心電圖將提醒醫生這個存在的陷阱，并將大大減少冠心病漏診--因“設備不好”，不應該成為基層醫院對冠心病急性冠脈綜合征漏診的理由。 本例患者，除年齡外，無冠心病危險因素。起病時以“上腹部正中”刀割樣疼痛為主，癥狀的部位和性質等不符合典型缺血性胸痛特點，當地醫生就在患者家中做出“胃痛”的診斷并作相應的處理。由于患者了解的健康信息，即使第二天還有上腹部不適，仍未到醫院診治。癥狀不典型、缺少心電圖、患者未及時到正規醫院求助，是本例患者被誤診以致被延誤治療的主要原因，教訓深刻。 之五：嚴格把握起搏器適應證 作者：胡大一 周鵬 導讀：目前，起搏器植入是僅次于支架植入的第二位過度治療問題。盲目植入起搏器，不但解決不了患者的問題，反而會給患者帶來不必要的治療甚至危險。通過我們雙心醫療實踐病例，探討嚴格把握起搏器適應證問題。 走進雙心診室的，是一位緊張、焦慮的老年女性患者。 患者：“我從去年九月份突然晚上睡覺覺得心臟特別難受就醒了，不能躺下就坐起來，像要死了一樣。就去xx醫院看急診，醫生說我是心動過緩，心跳當時是三十六、七下。白天又去看心臟科醫生，做了檢查，包括Holter、超聲心動圖、驗血，Holter顯示心跳最快是七八十下，最慢夜間三十六七下。后來沒怎么管它就好了，我就出去旅游，就覺得沒有事。今年上半年初的時候有點累，家里事特別多，裝修、帶著家人去旅游等。前兩天又出現了這個問題，又跳得特別慢，半夜睡不著，一定要起來，難受得不得了，一個小時左右穩定一下又能夠躺下了。最近，特別是上個周末開始特別沒有勁，說話也沒有勁。前一陣心里特別難受，吃完飯覺得怎么跳得快了，我自己一量就就五十二下，也不快，我就覺得很快。我又做了一個動態心電圖。最慢三十五下，最快七十九下。去年沒有這樣，這一次出現了這種情況。特別沒勁。已經有兩個星期了，說話好像都沒勁。” 接下來胡教授通過詢問，了解到患者血壓、血糖一直正常，但血脂高。平時睡覺偶爾會打鼾。 胡教授：（仔細看完患者的檢查后）“膽固醇高，甘油酸酯高一點。低密度脂蛋白也高。” 患者：“我吃了可定（瑞舒伐他汀），血脂降下去了，但停了又上來了，我就又減半，現在吃半片。后來病情加重我就到醫院看病，醫生說我需要安裝起搏器。然后做了心臟B超，醫生說有少量反流。后來又驗血。因為我不懂，半夜心臟難受像要死一樣，就去看急診。每一次做的心電圖都在這里，包括驗血結果以及甲狀腺檢查結果都在這里。” 胡教授：“你心跳六七十次的時候，有過難受嗎？” 患者：“有時，心跳五六十次、六七十次的時候，也難受。但主要是晚上突然醒來，心跳慢的時候難受。” 胡教授：“（檢查完心臟后）你2013年9月就發生了這個癥狀，有什么原因嗎？工作上、生活上有什么變化嗎？” 患者：“九月份的時候不記得了。這一次是旅游，我們家在裝修。” 精神科醫生：“你很為裝修的事很費心是嗎？” 患者：“這種事的確很費心。裝修公司偷工減料，不認真；進度有拖拉，不得不經常到現場看，很著急。” 胡教授：“你睡眠好嗎？” 患者：“還行，躺下就能睡著，現在老是半夜醒。” 胡教授：“是睡著以后憋醒的？” 患者：“對。我不敢躺下，覺得坐著好一點，有時起床去洗手間回來后就不容易睡著。去年九月份前睡覺都挺好，然后九月份難受醒了，后來又好轉了。” 精神科醫生：“裝修屋子，你接觸的化學物質多嗎？” 患者：“沒有接觸什么化學物質。我每次和我愛人一同去的，只到裝修現場看一下，然后買點需要的東西，就離開了。” 精神科醫生：“你心里難受的時候做惡夢嗎？” 患者：“不覺得是惡夢，就難受就醒了。一般來說睡眠還行。” 胡教授：“心臟沒有器質性的變化。除血脂偏高點外，你也沒有明顯的其它心血管病危險因素，甲狀腺功能也無異常。你平常覺得心率慢，夜間三十七八下沒有什么危險，和癥狀沒有什么關系。我聽沒有什么雜音，超聲心動圖提示很輕度的二尖瓣返流不是器質性病，不需要處理。現在沒什么危險。你的膽固醇偏高，要繼續服用降血脂藥，隔一天吃一片也行。” 胡教授：“我覺得像驚恐發作。你可以和精神科大夫談一下。” 患者：“九月份開始我半夜醒，發現心臟特別難受，難受得醒了，但是說不出來。覺得奄奄一息，我就趕緊看急診。急診醫生說我心跳太慢。等到了醫院之后量就是四十多下，我自己量是30多下，后來在門診檢查醫生說我是心動過緩。” 胡教授：“她還有早搏。” 精神科醫生：“您親人有這種情況嗎？” 患者：“沒有，我媽媽心臟也偏慢，前一段時間好像心臟也有不好，但是和我癥狀不一樣。” 精神科醫生：“您先按照焦慮發作處理。一般是晚上難受？” 患者：“一般是夜里，現在這一兩個星期以來白天也很難受。” 精神科醫生：“休息好一點就能好一點。” 患者家屬：“她休息不好也是這個癥狀引起的。如果沒有這個發作還挺好的。往往她醒來的時候一量都是三十多下。” 患者：“反正就是覺得不行了。” 精神科醫生：“多長時間能過去？” 精神科醫生：“我給你一點藥試試看。” 患者：“是針對心臟嗎？” 精神科醫生：“不是，是針對植物神經紊亂的。” 患者：“醫生說我這種情況沒有辦法，醫生說要安起搏器。” 患者家屬：“您覺得她這個癥狀還不是心臟功能的問題？” 胡教授：“既沒有器質性心臟病，又沒有心臟問題。” 患者：“醫生總說我心跳太慢了。” 胡教授：“這種心率非常安全，不會出任何問題，安了起搏器效果恰恰相反，起搏器讓你心跳更快更不舒服。” 患者：“我有中醫的朋友說我大腦缺氧，心臟跳得太慢，會導致腦萎縮。” 胡教授：“心跳慢心臟休息的時間長，回血量是充分，博出去的血液就多。心跳快的人，心臟跳得快，血回得少，博出去的也少。你這種情況足夠用。你安了起搏器有可能比現在還不舒服。因為好幾年都沒有跳到六十多次，現在跳六十多次就很難受。” 患者家屬：“還有醫生朋友說是心臟的指揮系統不給指令。” 患者：“醫生還說，我這樣長期下去會影響其他內臟功能，到時恢復起來就難了。” 胡教授：“因為你長期適應一個偏慢的心率，是心臟節能的機制，不是一個壞事。我覺得還是開藥做一些基本調整，這個藥不需長期吃，但要調整。心臟預防用可定（瑞舒伐他汀）就可以了。不方便隔日吃也行。” 接下來精神科醫生與患者談話還了解到患者平時近期出行就會感覺自己渾身沒勁，患者認為是心臟有問題。 精神科醫生：“說話沒有底氣，行動沒勁這些跟心臟沒有絕對的關系，心力衰竭的人也不至于說話沒底氣。” 胡教授：“你的心臟功能特別好。” 患者：“我心里放松點了。” 胡教授：“我覺得第一，你心臟正常，不需安起搏器。第二，咱們往正確的方案調整，癥狀有改善，就服用一段時間，然后再逐步停掉。” 精神科醫生：“年輕時候有類似情況嗎？” 患者：“我年輕時候有過早搏。” 胡教授：“早搏不是心臟病，因為你心臟結構和功能都沒有異常。” 診斷： 心內科診斷： 竇性心動過緩，高脂血癥 心理-精神科診斷：生理-心理反應 處理： 心理支持處方：心臟沒無明顯結構性病變，心功能很好。鼓勵該旅游就外出旅游，該怎么生活就怎么過，但無需起搏器植入。 藥物處方：黛力新，調節植物神經功能；可定10mg qod，降血脂，防止動脈粥樣硬化。 運動處方：適當做些有氧代謝運動。 隨訪： 一周以后，電話隨訪結果：患者把家裝修等事暫時交給其親屬管理，患者癥狀明顯緩解，準備外出旅游。 點評： 本例患者，除甘油三酯高和低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高外，沒有心血管疾病的其它危險因素，超聲心動圖未發現異常，其它實驗室結果也無異常。Holter提示夜間最慢心率是三十七、八次。患者多年以來心率一直就偏慢，但以前沒有癥狀。去年九月有過夜間癥狀發作時心里難受、伴頻死感，未經治療，外出旅游后癥狀自動消失。最近夜間頻發以上癥狀，多次到急診和心血管門診，除心率偏慢外，其它檢查都未見異常。患者在心率是六七十次時也有同樣癥狀。今天查體也未見異常。患者的癥狀和心臟無關，更像是心理反應，或輕度焦慮癥狀。 患者最近裝修屋子，精神負擔重，癥狀發作后，到醫院，客觀檢查發現夜間心動過緩。在沒有詳細問診的情況下，醫生就把癥狀和心動過緩聯系在一起，因此，反復勸說患者接受起搏器植入，并堅持認為這是唯一解決患者問題的辦法。加上來自其他醫生的“經常這樣，會引起腦供血不足，腦萎縮”等毫無根據的錯誤信息，加重了患者的焦慮情緒和癥狀。而患者對自身心臟情況的擔憂和焦慮，又加重了患者最近的“心臟癥狀”和消化道癥狀——心臟癥狀發作后，同時要多次上廁所才逐漸緩解。 目前，起搏器植入是僅次于支架植入的第二位過度治療問題。北京大學人民醫院接受來自全國各地因為起搏器導線感染而需要冒很大風險撥除起搏器電極的患者中，三分之二的起搏器從未工作過。不少醫院和醫生，一旦發現患者有夜間長間歇，就倉促動員患者接受起搏器植入，更有甚者，在沒有仔細問診的情況下，甚至出現這樣的套話：“植入起搏器是唯一辦法，如果不植入，心臟隨時可能停跳。如果你不裝起搏器，請自己簽字，自己負責”。這是對患者不負責任的做法。 本例患者，長期心率偏慢但以前一直沒有癥狀，患者心率在六七十次的時候，也有過癥狀發作。如果僅根據患者夜間間隙最長而計算出的三十七八次心率，在錯誤聯系患者的“心臟癥狀”，就為患者植入起搏器，其后果是可以預測的：第一，解決不了問題，因為患者的心率長期就偏慢；第二，使患者問題惡化，患者已經適應了長期的心率偏慢，如果把起搏器的工作頻率設到六七十次，夜間患者會更不適應；第三，因為問題沒有解決或者被起搏器惡化，會令一個本來心臟就沒有問題的人，踏上無休止的找心臟專科尋醫問藥之路；第四：大部分醫生會無休止地對患者解釋：手術很成功，起搏器工作正常....... 唯有把患者放在一定的社會心理和生活背景中的“雙心門診”，輔以長期的對患者情況的密切追蹤和隨訪，是正確、有效處理辦法。 之六：嚴重心悸、呼吸困難的焦慮和驚恐發作 【病情回放】 走進診室的，是一位30歲、明顯栗栗不安、肥胖的男性患者。不吸煙、不酗酒、睡眠不規律是典型的夜貓子。患者主訴8月份去旅行，和人有爭執，當時非常生氣，之后開車開了7個小時，突然就覺得心悸、胸口憋悶、呼吸困難。以后這種情況時有發生。檢查后醫生診斷為室性早搏。 胡教授：最近有犯過病嗎？ 患者：昨天晚上喝酒之后也特別舒服。但睡覺時有時總是感覺心臟停一下、漏一下，睡不好，早上起來的時候覺得像一個小吸盤在心臟上，一抽一抽的。 精神科醫生：以前有過這種感覺嗎？ 患者：以前有時候加班會出現這種感覺，一下就過去了。那天我在高速路上，突然就感覺難受得不行。 心理醫生：難受的時候什么感覺？ 患者：心悸、慌張，喘不上來氣。有時突然間感覺好像大難臨頭、快死了。 胡教授：有有效的緩解方式嗎？ 患者：如果正好有人打電話來或者有別的事就沒事了。 胡教授：8月份那次生氣是因為什么事？ 患者：我和我老婆約定在海灘上見面，我去辦了一點事，20多分鐘回來，就找不到她和孩子了。我就非常非常生氣，因為她帶著孩子離開了約定的地點，又沒有帶手機聯系不上，我急得沒有辦法，就報了警。我們回到酒店還在吵架，結果也不玩了，就開車回來。 精神科醫生：我聽您說話覺得您性格挺好的。 患者：和我的工作有關系，但是生活中就控制不住。 胡教授：家里人有心臟有問題的嗎？ 患者：沒有。我姥姥有糖尿病，但是心臟沒有問題。 精神科醫生：這段時間情緒怎么樣？ 患者：我自己調節著就好一些，但是不能想，一想太多就會難受。 精神科醫生：平時會不會容易著急？ 患者：會，平時工作有突發情況的時候我感覺自己就處于焦慮狀態。 精神科醫生：最近發作是什么頻率？ 患者：我上次帶Holter的時候早上去開會，一早上都特別難受。下午回家睡一會兒就好一些，晚上看電視也都沒事。 精神科醫生：睡眠怎么樣？ 患者：每天睡10個小時左右，一般兩三點睡，中午起來。一周鍛煉3次，一次40分鐘。 胡教授：飲食習慣呢？ 患者：以肉為主，蔬菜吃得少一些。 胡教授：體重最近有變化嗎？ 患者：我2009年到2010年的時候去體檢，體重是80多公斤，現在胖了10多斤。 精神科醫生：家庭生活方面有壓力嗎？ 患者：沒有，跟小孩玩兒或者和家人相處的時候就沒有問題。現在我每次難受的時候就把孩子抱起來就好了，一放下就難受。 胡教授：從檢查結果（心電圖、心臟彩超、實驗室檢查結果）來看你確實存在室性早搏，但心臟超聲沒有提示問題，說明你心臟本身沒有問題。早搏不能和心臟病劃等號。你的驚恐發作經歷已經給你造成了一些比較負面的東西，需要用藥幫你化解掉，如果治療之后癥狀沒有了，就不需要治療早搏，如果還有癥狀我們酌情再用藥。 ——飲食處方 另外，你的血糖不是理想的血糖。血脂好的膽固醇低了，甘油三酯高了，很像代謝綜合征，它的主要表現是超重和肥胖，在這基礎上產生一系列代謝的紊亂。這不是現在的病，但可能增加10年以后心血管病風險。 ——運動處方 對代謝綜合征，你現在的突破口就是體重，你運動堅持3天不夠，我們建議你一禮拜堅持5天，每天不少于30分鐘。肉也減兩成，每天吃到八成飽。 ——藥物處方 精神科醫生：是因為你長期工作壓力大，長期處于焦慮狀態。這幾次癥狀出現是急性的焦慮，特別像心臟病的癥狀。 患者：胡主任剛才一說我不是心臟病我覺得舒服多了。 精神科醫生：你再碰到比較激動的時刻可能還會發作，是因為你長期處于慢性焦慮的狀態。我建議你用羅拉，如果你再發的時候可以用藥讓你10分鐘左右就緩解。另外，要吃抗焦慮藥，大概半年左右。 患者：有什么副作用？ 心理醫生：有一點心慌、頭暈，但不是每個人都有，你可以從小計量開始吃一點。 患者：焦慮是思想不能控制的嗎？ 胡教授：對，是你生理上的改變，用一些藥物幫你慢慢化解。 患者：之前大夫給我開硝酸甘油說難受的時候可以吃，我回去一查硝酸甘油的適應癥我就嚇死了。 精神科醫生：你平常有特別高興的時候嗎？ 患者：有，我就是情緒特別極端，有時候特開心，有時候特生氣。 精神科醫生：那你不需要吃抗焦慮藥，就開羅拉。 售后服務——隨訪： 隨后的幾次電話隨訪中，逐步鼓勵患者進行規律的有氧代謝運動、并給予患者必要的心理支持、淡化患者對室性早搏的感覺。2月后，患者生活規律開始有序，無不適癥狀，感覺心情也豁然開朗。 【點評】 神經癥性障礙是焦慮、恐懼、強迫等7種障礙的總稱，在一定的社會心理效應、易感性和人格基礎上發生。患者通常無器質性病變的證據，但表現為不同程度的精神和軀體癥狀，患者疾病痛苦感明顯但社會功能保持相對正常。神經癥性障礙是世界范圍內患病率較高的疾病之一，年患病率為2.5-12%。根據2009年的流行病學資料，我國焦慮性障礙的時點發病率達5.6%，20-45歲為高發年齡。 驚恐發作（Panic Attack），又稱為急性焦慮發作，是神經癥性障礙的一種表現形式。驚恐發作不限于一定的環境或背景，以突發的、莫名其妙的驚恐體驗伴頻死感、失控感和植物神經功能障礙為特征。心悸、胸痛、氣短、窒息感、頭痛、眩暈等是突出的癥狀。這些癥狀通常突發突止，具有不可預測性。 本例患者，是典型的焦慮、驚恐發作，患者同時又有室性早搏，是一個診斷上的陷阱，很容易把醫生的臨床思維導向到“心臟病”這個方向，進而產生不必要的、心臟方面的過度檢查和過度治療，除進一步增加患者的經濟、心理負擔外，于事無補。通過簡單的、耐心的雙心門診，給患者找到了直接的、正確的、簡單易行的解決方法。 作者簡介：
胡大一 主任醫師、教授、博士生導師。現任北京和睦家醫院心臟中心主任，北京和睦家康復醫院心臟康復科主任，首席心臟康復醫學顧問，北京大學人民醫院心血管研究所所長，中華預防醫學會副會長，世界心臟聯盟（WHF）理事，中國心臟聯盟主席，國際臨床心血管藥物治療學會候任主席，中國康復醫學會心血管病專業委員會 主任委員等職,同時也是《中華心血管病雜志》《Nature Heart》等多家雜志總編輯、副主編和編委。 作為享譽海內外的著名心血管病學家，胡教授長期從事心血管疾病的防治及科學普及工作，是我國當代介入性心臟病學的開拓者與推廣應用者，并積極倡導臨床醫學與預防醫學整合以及心身醫學整合，推動整體醫學模式探索。先后完成多項課題研究，取得多項創新性成果，并獲國家科學技術進步獎、衛生部科技進步獎及其他省部級科技進步獎多項。
周鵬 臨床醫學專業博士、哲學博士、留美博士后、研究員，北京和睦家醫院心臟中心心臟病專家，美國心臟協會會員、美國生理學會會員、國際心電圖學會官方雜志Journal of Electrocardiography及歐洲心臟協會官方雜志Cardiovascular Research等專業雜志論文評閱人、國際英文心血管專業期JCDR總編輯、美國華裔心臟協會（CNAHA）繼續教育委員會主席。 自2007年以來，以第一作者、第二作者和共同作者24篇科研摘要連續被美國心臟協會（AHA）科學年會接受并受邀做展示或發言，并已全部發表在美國Circulation增刊上。 |
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