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作者/劉志龍、黎崇裕 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/黨衛閣 導讀：仲景之門，人人可入，但是用好經方，怕是有難度吧～難明經方之理；難用經方之法；難對經方之證；難悉經方之方；難熟經方之藥。聽著都有點暈，有點心塞啊～哈哈，這篇文章就是開心結的嘛！從醫案講解如何解決這“五難”，經方之用不再難～ 經方有五難 記得黃仕沛老師所贈《黃仕沛經方亦步亦趨錄》簽名是：“仲景之門，人人可入，經方之用，亦平亦性”。張仲景之《傷寒論》和《金匱要略》，對于很多沒有中醫基礎的人來說，是絕佳的入門好書，因為經方之用，往往對照條文即可效如桴鼓。反而是對于有一定中醫基礎者，如果不是學經方之人反而有諸多的障礙，可能是因為派別的緣故，不少人心中有魔障。 “經方之用，亦平亦性”。臨床上另外一種情況亦存在，就是感覺明明和條文相對應，處方下去，病卻紋絲不動，抑或病情反而加重。讓不少人疑惑不解。筆者浸潤經方這么些年，發現學用經方其實有五難：一難：難明經方之理；二難：難用經方之法；三難：難對經方之證；四難：難悉經方之方；五難：難熟經方之藥。如果能解決這五難，經方之用就不再難。 一、明經方之理。 經方不講理，成了很多經方醫生約定俗成的認識。其實經方是講理的，成無己著《傷寒明理論》，目的就是“使習醫之流，讀其論而知其理，識其證而別其病，胸中了然而無惑”。當年陳瑞春先生極力推薦此書，只可惜識此者少，基本都是背誦條文。按照條文憑直覺看病的不在少數，很少去深入了解經方之理，仲景方之病機。 如果臨床能明經方之理，則臨床處方可大展拳腳，不被條條框框限制，如編者的一則更年期綜合征案，采用的則是陰陽合方的思路： 女，49歲，2012年8月21日就診，訴失眠半個月，細問則訴前半個月每日犯困，每日早早睡覺，睡眠亦佳，后半個月則失眠，輾轉難側，心煩汗出，有氣往上沖之感；眉棱骨處沉重不適，后腦勺覺有筋繃緊之感已久，平素易干嘔，吐涎沫，稍受風則前額不適，胃納近一兩天轉差，無惡寒惡熱之證，無口干口苦口渴，大小便正常。 診斷：更年期綜合征 辨證：陰陽動蕩，血虛有寒 論治：調和陰陽，養血安神，溫經散寒 處方：甘麥大棗湯合吳茱萸湯合酸棗仁湯 炙甘草10g，淮小麥30g，大棗12枚，吳茱萸3g，黨參10g，生姜5片，酸棗仁30g，知母6g，茯苓15g，川芎6g，3劑。 辯證處方思路：患者訴前半個月每日犯困，每日早早睡覺，睡眠亦佳，后半個月則輾轉難側，煩心汗出，再結合患者年齡，乃是陰陽不平衡在自我調節所致，亦可稱之為陰陽動蕩，需要重新達到平衡，眉棱骨處沉重不適，后腦勺覺有筋繃緊之感已久此乃寒阻經絡所致。 選方理由： 甘麥大棗湯：婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。 吳茱萸湯：1、食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小半夏湯主之。2、干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。3、少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。 酸棗仁湯：虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服。 選用甘麥大棗湯乃是對于條文的擴展運用，現代研究此方治療更年期綜合癥效果亦佳，酸棗仁湯出自《金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六》，前賢對此方治療失眠之機理有詳盡論述，如《金匱要略論注》曰：“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當責心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火。故以酸棗仁之入肝安神最多為君；川芎以通肝氣之郁為臣；知母涼肺胃之氣，甘草瀉心氣之實，茯苓導氣歸下焦為佐。雖曰虛煩，實未嘗補心也”。 選用吳茱萸湯得之于《經方實驗錄》的啟發，《經方實驗錄》大承氣湯證案的按語中有：“闕上痛。《內經》以闕上屬喉間病，此概以氣色言之，若陽明燥氣上沖及腦，則闕上必痛，其不甚者則但脹耳。”前額乃陽明之境界，陽明既有燥氣，亦可有寒氣，這個說法難于接受的話亦可換一個說法“濁陰上逆”，加之患者平素亦有干嘔，吐涎沫，說明此乃濁陰上逆之體質，如若陽明只有燥氣，稍受風則前額不適則說不過去。陰陽動蕩本身是厥陰病之病機，吳茱萸湯證屬厥陰病，但陽明病亦可有吳茱萸湯證，兩者并行不悖。后回訪三劑后諸證愈。 二、用經方之法。 《傷寒論》有三百九十七法，故而江西醫家喻嘉言著有《尚論張仲景傷寒論三百九十七法》，一個條文一個法，此是定數，但是條文之外亦有法，則是變數，不可不知。如唐醫易先生的一則傷寒醫案： 余某，女、47歲，2002年2月2日決診。時值臘月歲末，因數日公事繁忙催收貨款，駕駛摩托車勞碌于寒風之中。是夜甚覺勞累，次日凌晨起渾身寒顫，頭疼身痛，身蓋三床棉被尚覺寒冷，其夫急電招我前往診視。榻前見其三床絲棉被緊蓋覆面，呻吟之聲不絕，舌色淡、苔薄白、面色蒼白唇青暗。伸手切脈手不燙，一息四、五至，六脈浮緊。問其何時起病，有何所苦？答謂；昨夜回家11時許，洗澡后疲憊身重，即睡覺。可凌晨1時過后越來越冷，叫其夫加被加至三床仍不覺暖，繼而渾身骨頭疼痛。問：曾發燒喘咳出汗否？答：沒有，現在只是冷得難受，渾身骨頭疼得利害，頭痛到眼睛都難睜開。于是立方：麻黃12克，桂枝9克，杏仁9克，炙甘草3克，一劑。 藥后未得汗，寒顫稍減。再方： 麻黃15克，桂枝12克，杏仁9克，炙甘草3克，二劑。 藥后仍未出汗，癥狀如前，遂當機立斷煎第二劑，服藥后20分鐘仍未有汗。細思其脈癥相合，何以麻黃湯不汗呢？這大半天已服了三劑麻黃湯，大概是寒邪太重藥力仍在搏斗，于是囑給她一杯熱開水以助藥力。20分鐘后即遍身汗漿漿，全身舒泰而愈。 此是麻黃湯證，但是用麻黃湯法卻不得汗，真乃“明明和條文相對應，處方下去，病卻紋絲不動”的真實寫照，故轉而仍用麻黃湯，但卻采用桂枝湯法，終于汗出病退，全身舒泰而愈。仲景在桂枝湯方后用法注明：“服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。桂枝加葛根湯方用法注明：“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌”。后世所謂麻黃法、桂枝法等其實就是有此衍生而來。 三、對經方之證。 方證對應法讓不少經方學子有了經方入門的快捷之匙。但是不少人學方證對應卻學偏了，學成了方癥對應，只對癥狀或是條文，不講究經方理法。古往今來，其實不少經方家都易犯此病，只不過提倡方證對應之后此病亦泛濫了。故而許叔微著有《傷寒九十論》，對于經方方證對應，條分縷析。經方家園網載有黃仕沛老師的一則身癢髙熱體疼一身悉腫案： 患者胡某，本院財務，女，2013年春節前（2月6日晚），臀部突然出紅疹一片，次晨回院，西醫用口服抗過敏藥，并靜脈注射葡萄糖酸鈣。但疹點越來越多，遍及兩側大腿，后加點滴地塞米松，連用藥三天，皮疹續出不減。除夕（2月9日），加服中藥清熱解毒、通下之劑二天，大便瀉下一次，然癥狀不減。遂于年初二（2月11日）下午就診于余。刻診：全身軀干及四肢皮膚密布細碎紅疹，疹色紅活，面目微腫，雙手指微脹，屈伸不易，惡風無汗，舌苔薄白。處以麻桂各半湯加石膏。處方： 麻黃15g（先煎），桂枝12g，北杏15g，赤芍30g，大棗12g，甘草15g，生姜12g，石膏60g（布包煎），復渣再煎，日服兩次，服后啜熱稀粥，溫覆取汗。 次晨（年初三，2月12日）來電云：昨晚發熱39.5℃，今晨發熱仍未退，惡寒明顯，通身骨節煩疼，面目浮腫。昨日煎藥忘了放生姜，服藥無按囑咐，溫覆取汗。囑按上方加麻黃、桂枝各五克，生姜一塊約十五克。煎服法如前，務必溫覆取汗。 晚上八點來電云，已按法服藥兩次，每次服藥后通身微汗出，發熱漸退。皮疹僅剩下肢少許，無瘙癢。惟全身骨節痛楚，屈伸不利，下床要人攙扶，面目浮腫更甚，咽喉干，口渴，小便不利。自己疑是腎病，故又電咨于余，因節日檢驗不便，只好囑其藥渣第三次再煎，如前法再服一次，明天視情況再作打算。 年初四（2月13日），淸晨致電患者，昨晚已無發熱，咽仍干欲飲水，面目浮腫減少，雙手臂紅疹又似有些許，仍通身骨節疼痛，處以越婢加術湯。 處方： 麻黃24g（先煎），生姜15g，大棗15g，甘草15g，石膏90g（布包煎）白術30g。煎服法如前。 晚上八點致電知悉，中午十二點、下午三點服藥各一次。汗出頗暢，小便如常，現已骨節疼痛全無，面目浮腫已消，惟手指仍微脹，己下床行走如初矣。口干渴。囑多飲水，調以稀粥。 按：桂麻各半湯是仲景治“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢。”我臨床治風疹常加入石膏，芍藥用赤芍，以治風疹有表證者，療效滿意。本例曾用他藥不愈，且病有發展之勢，病家煎桂麻各半湯忘了放生姜，服藥未按醫囑溫覆取汗，至有汗出不徹，陽氣怫郁于表，故由惡風無汗而后發熱，更増骨節疼痛，面目浮腫，疹色更赤。次日本應更方，但適逢節日，配藥不易，只好原方增麻、桂之量，叮囑加姜，溫覆。第三日再用越婢加術湯。 越婢湯為治水氣之劑：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”實即首診方去桂、杏、芍，重用麻黃。原方麻黃用六兩，是大青龍之量。不用桂枝是恐桂枝之熱。可見麻黃之發汗與否并非取決于與桂枝之合用。本例初用15g未溫覆，故未能得汗。后用24g，啜熱稀粥，溫覆，故病從汗而解。 大青龍湯方后云：“得汗止后服”，未必盡然，總以病退為度。桂麻各半湯原為麻、桂湯之半，求其“得小汗出”，又未必盡然，亦以病退為度。故次日麻、桂再増5g。 仲景將息法：桂枝湯啜粥溫覆；麻黃湯溫覆而不啜粥；大青龍、越婢湯麻黃用量特大，可不啜粥不溫覆。其實麻、桂之取汗，仍常有頼啜粥溫覆之助，亦總視病情而定也。 如若病情變化，變成有發熱或者是高燒熱時你用藥之后高燒持續不退或燒的更厲害，你是否還能可以堅持原法，仍然敢加重麻桂之量以求汗，還是早早改弦易張呢？若非黃仕沛老師對于經方方證對應之法了如指掌，哪的如此得心應手之作，黃老師不愧是經方方證對應之高手。 四、悉經方之方。 經方其實有方根，但是大家都沒有怎么在意，傷寒論方用藥的排序其實是有深意的，不是亂排的，但是往往被大家所忽略了。而且方中藥物比例亦很重要。比例不同，就可以得出不同的方證。如張英棟先生在《經方功邪法與銀屑病》（《國際（中日韓）經方學術會議、第二屆全國經方論壇暨經方應用高級研修班論文集》）的論文中提到：以柴胡桂枝干姜湯為例，看看當代各家使用本方的劑量比，及各家認為的本方“方證”，看劑量比的不同與各家“方證”差異之間是否有必然的聯系。仲景原方各藥劑量比為“柴胡姜桂八二三，蔞四芩三二牡甘”，即柴胡八兩，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。胡希恕先生的常用量為柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，栝樓根12克，黃芩9克，牡蠣9克，炙甘草6克，除了牡蠣的比例略高外，其他與仲景原方吻合。 劉渡舟先生的常用量為柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，栝樓根10克，黃芩4克，牡蠣30克，炙甘草10克，與原方劑量比相比，最顯著的變化為柴胡、黃芩比例減少很多，而桂枝、干姜增加很多。 黃煌先生的常用量為柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，栝樓根10～12克，黃芩5～10克，牡蠣10～15克，炙甘草3～6克，與仲景原劑量比沒有明顯的關系。仲景原方治療“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”和“瘧，寒多微有熱，或但寒不熱”者；胡希恕先生說治療低熱、便結“用此方很好”；劉渡舟先生用此方治口干、便溏、肝氣不舒“療效卓著”；黃煌教授將其定位于“柴胡類方中的安定劑和精神疲勞恢復劑”。 五、熟經方之藥。 經方之藥，增損一味可能療效就大不相同，如章太炎先生初患黃疸，自診自治，“自治得愈”。過了二月，他“又病宿食，自調局方平胃散啜之，哺時即發熱，中夜汗出止，自是寒熱往來如瘧，日二三度，自知陽明少陰病也，服小柴胡湯四五劑不應，熱作即憒憒不可，奈何，間出以芒硝竄之，微得下，表證為不衰”。 這時他只好請仲昴庭先生之子仲右長先生來診治。仲右長先生看了太炎先生所服藥方，謂：用小柴胡湯藥不誤，但“此病挾熱，診脈得陽微結，何乃去黃芩加芍藥，此小誤也”。于是“去芍藥還黃芩，少減生姜分劑”。太炎先生服此藥后，僅二劑，即熱作汗出，神氣甚清，他大為折服，從中深悟醫術藥理之妙，嘆曰：“增損一味，神效至此”，“醫不三世，不服其藥”。從此治醫經更慎嚴。 經此事后，他總結自己治醫的體會，說：“余少時銳進，不甚求道術，取醫經視之，亦莫能辨其條理。中歲屢歷憂患，始然痛求大乘教典，旁通老莊。晚歲更涉二程陳王師說，甚善之。功成屏居，歲歲逢天行疫癘，旦暮不能自保，於醫經亦勤求之矣”。太炎先生正是從家庭熏陶，到生平所喜，從莫能辨其條理，到反復實踐勤求，從整個傳統文化著手，到抉取西方科學義理，融會貫通，左右采獲，終於在醫學研究道路上的然見醫經之本。 因為經方有五難，故而此書就是試圖解決一些經方之難。希望明者鑒之。
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