醫(yī)療糾紛訴訟的幾個關(guān)鍵點分析/艾清

【小編的話】剛剛到新單位，小編正努力適應新的工作環(huán)境、工作方式中。這幾天沒有空看公號后臺，錯過了許多留言的回復期。今天在這里統(tǒng)一答復問題如下：第一，已經(jīng)購書的朋友，書將于本月底上市，到時小編統(tǒng)一簽字后寄給大家。第二，準備購書的朋友，請看本文末尾的鏈接，點開閱讀原文即可。第三，請求轉(zhuǎn)載文章的朋友請再次在后臺留言。謝謝大家。今天給大家推送的是正在預售的《醫(yī)事法纂解與疑案評析》一書的主審艾清律師的文章。謝謝。

醫(yī)療糾紛訴訟的幾個關(guān)鍵點分析

——從代理患方的角度出發(fā)

北京京師律師事務所 艾清

醫(yī)療糾紛案件關(guān)乎患者生命健康，影響社會的和諧與穩(wěn)定，容不得我們有絲毫的馬虎和懈怠。作為專業(yè)律師，為了更好地完成使命，理應努力加強執(zhí)業(yè)素質(zhì)并提高執(zhí)業(yè)技能。以下筆者從代理患方的角度分析，律師在訴前如何做到盡量精準的過錯分析，使當事人避免不必要的訴累；在代理醫(yī)療訴訟的過程中如何找準切入點，把握好幾個訴訟的關(guān)鍵點。因為做好以上工作，對于維護好當事人的合法權(quán)益至關(guān)重要，也是專業(yè)律師執(zhí)業(yè)素質(zhì)和職業(yè)技能的重要體現(xiàn)。

一、 精準的訴前分析

當律師接到患者或家屬心急如焚的咨詢電話時，往往在他們向律師大吐一番苦水之后會請教律師，醫(yī)院的診療行為是否構(gòu)成“醫(yī)療事故” (在《侵權(quán)責任法》實施以后，最高法于2011年對《民事案由規(guī)定》進行了修訂，將“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”與不構(gòu)成醫(yī)療事故的“一般醫(yī)療損害賠償糾紛”統(tǒng)一為“醫(yī)療損害責任糾紛”一個案由----民事案由不再區(qū)分是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”，但患方咨詢律師時仍習慣性地沿用“醫(yī)療事故”的說法）。律師在解答當事人類似咨詢的時候，實際上要充當?shù)氖墙平煌ㄊ鹿拾l(fā)生時“交警”的角色，律師要對醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否具有因果關(guān)系進行預判。由于醫(yī)學知識的匱乏和信息的不對稱，當患者在診療過程中或者診療結(jié)束后出現(xiàn)了不良后果，患方常無法判斷其不良后果是否醫(yī)療過錯所導致。律師在接待醫(yī)療糾紛案件咨詢的過程中，需要在紛繁蕪雜甚至堆積如山的病歷中，找到關(guān)鍵點，厘清患者的最終狀態(tài)是否與醫(yī)院的醫(yī)療過錯具有因果關(guān)系，對病歷的真實性分析也需要律師具備去偽存真的專業(yè)技能。如果律師能為當事人提供盡可能精準的訴前分析（絕對的精準當然是不可能的），就能減輕當事人的不必要的訴累，節(jié)約司法資源，消除或減輕醫(yī)患矛盾。

上述提到，醫(yī)療活動具有高度技術(shù)性和專業(yè)性，判斷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員在診療和護理過程中是否具有過錯，以及其過錯與患者的損害后果之間是否具有因果關(guān)系，是律師接待當事人初次見面咨詢的重點。那么判斷醫(yī)療過錯的標準是什么呢？一般來說，醫(yī)療過錯包括兩個層面：一種是違法行為，即醫(yī)方的診療行為是否違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。另一種是技術(shù)上的過失，即醫(yī)方未盡相關(guān)的診療水平的義務，譬如其診療行為存在誤診、漏診等情形，治療方案及手術(shù)方式不當?shù)鹊取?/span>

個人認為，接待醫(yī)療糾紛患方咨詢，律師最好拒絕代理以下兩種情形的案件：第一種情形，經(jīng)過認真分析，案件的勝訴可能性非常小，或者是向當事人收取的代理費幾乎與勝訴標的基本持平，當事人的訴訟失去了意義；第二種情形，患者治療終結(jié)后的身體狀況與醫(yī)療行為毫無因果關(guān)系，只是因為患方性格偏執(zhí)、多疑引起的醫(yī)療糾紛。

二、 舉證階段的病歷質(zhì)證

對病歷真實性的質(zhì)證，是醫(yī)療損害賠償案件法庭調(diào)查階段第一個重要的環(huán)節(jié)。只有經(jīng)過雙方當事人質(zhì)證并經(jīng)法庭認證的病歷資料，才能作為醫(yī)療過錯鑒定或醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)。

在第一次開庭時，院方醫(yī)務人員資質(zhì)問題和病歷問題是訴訟工作的重點。因為第一次開庭后的主要程序是質(zhì)證，訴辯雙方都力圖強化自身證據(jù)和攻擊對方證據(jù)，因此在第一次開庭前，最重要的是對醫(yī)方資質(zhì)和病歷問題的整理、審查和對策研究。

患方對病歷真實性的質(zhì)證負有舉證責任，一般來說，除非病歷存在明顯的違規(guī)涂改、添加等痕跡，有些病歷真實性問題需要通過文件檢驗的方式加以確定，另外還有些患者死亡案件的病歷，關(guān)鍵病歷的真實性可能需要結(jié)合尸檢報告進行審查。經(jīng)認真審查后，對于病歷涉嫌嚴重篡改、或者關(guān)鍵部分偽造可能影響后續(xù)的醫(yī)療過錯鑒定的，患方最好申請病歷評估，由此來避免瑕疵病歷在過錯鑒定時對患方的不利影響。依據(jù)《侵權(quán)法》第七章第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

綜上，律師代理患方應注意加強病歷質(zhì)證，利用過錯推定，讓醫(yī)方承擔侵權(quán)責任。

三、 精心準備鑒定環(huán)節(jié)的陳述

醫(yī)療損害鑒定是律師代理醫(yī)療訴訟的第二個關(guān)鍵點，律師辦理案件的重心由法庭質(zhì)證階段從法律角度的證據(jù)審查向醫(yī)療技術(shù)角度的實質(zhì)性審查轉(zhuǎn)移。這個關(guān)鍵點的工作重心首先是論證醫(yī)方的醫(yī)療行為是否有違法違規(guī)之處，是否符合診療規(guī)范，其醫(yī)療技術(shù)水平是否達到合理的醫(yī)療水準，此種審查的本質(zhì)是醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜覍Ρ桓娣结t(yī)療行為的同行評價，所以此關(guān)鍵點的重心是醫(yī)療行為在法律法規(guī)和技術(shù)層面上的審查、評價與論證。確定醫(yī)療損害后果的造成因素中醫(yī)療過錯和疾病復雜性之間的因果關(guān)系比例分配，亦即醫(yī)療過錯“參與度”的問題也是鑒定前準備工作的重中之重，所有上述醫(yī)療技術(shù)層面的專業(yè)交鋒是此關(guān)鍵點準備工作的重心，此階段最大的不確定性就是當前鑒定機構(gòu)對醫(yī)療水平評價和因果關(guān)系參與度評價缺乏統(tǒng)一標準，鑒定人自由裁量權(quán)很高，因此鑒定結(jié)果具有一定的不可預測性。

律師準備醫(yī)療過錯鑒定的患方陳述材料應從哪些方面入手？筆者認為醫(yī)療過錯的具體判斷標準應當以同一專業(yè)通常醫(yī)護人員的合理注意義務作為衡量的準繩。具體分析同一專業(yè)合理注意義務時需要考慮諸如：醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療指導準則、醫(yī)療常規(guī)診療規(guī)范、就診地區(qū)醫(yī)療水準、就診醫(yī)療機構(gòu)級別、當今醫(yī)療水準、醫(yī)療進展、醫(yī)療嘗試、患者個體特殊情況等因素，律師準備鑒定聽證前的陳述材料可以從上述方面入手。

四、 鑒定結(jié)論的審查與重新鑒定

在法庭審理中，對各種鑒定結(jié)論的審查，主要是從鑒定的主體是否具有鑒定資質(zhì)、鑒定程序是否合法、鑒定書是否具有法定形式要件、鑒定結(jié)論是否具有充分的科學依據(jù)等方面進行。

對于重新鑒定，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定：當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在以下情形之一的，人民法院應予準許：(1) 鑒定機構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；(2) 鑒定程序嚴重違法的；(3) 鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；(4) 經(jīng)過質(zhì)證認定不能作為證據(jù)使用的其他情形。對有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十八條規(guī)定：一方當事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。

因此，一般情形下，律師不要建議患方做訴前鑒定。

對于不利于己方的鑒定結(jié)論，律師準備質(zhì)證時，應該在全面詳細了解案情的基礎(chǔ)上，認真研究鑒定文書，調(diào)查鑒定人之背景，查閱相關(guān)醫(yī)學資料，對于自己沒有把握的醫(yī)學專業(yè)知識請教相關(guān)醫(yī)學專家，起草好質(zhì)證提綱，提請鑒定機構(gòu)專家出庭質(zhì)證時注意提問方式和質(zhì)證策略。

五、醫(yī)療損害賠償請求證據(jù)準備

《侵權(quán)責任法》第十六條規(guī)定：“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。”同時《侵權(quán)責任法》第二十二條規(guī)定：“侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。”依據(jù)上述法律規(guī)定，結(jié)合目前法院審理醫(yī)療糾紛案件，賠償標準參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，律師需要提醒當事人提供以下定損（賠）證據(jù)：醫(yī)療費憑證、后續(xù)治療費證據(jù)、誤工（收入）證明、護理費憑證、護理依賴證據(jù)、交通費憑證、食宿費憑證、營養(yǎng)費證據(jù)、殘疾輔助器具費證據(jù)、與定賠有關(guān)的身份證據(jù)、精神損害的證據(jù)，結(jié)合鑒定機構(gòu)已經(jīng)出具的鑒定意見，主張患方的訴訟請求。

以上是筆者在醫(yī)療訴訟中代理患方的一些個人經(jīng)驗總結(jié)，僅供各界參考。

作者簡介：艾清律師，醫(yī)學學士、法律碩士。北京市律師協(xié)會會員，中國衛(wèi)生法學會會員，患者安全委員會委員，北京京師律師事務所合伙人、律師。專業(yè)領(lǐng)域：專注于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域法律事務，包括但不限于醫(yī)療糾紛訴訟、醫(yī)藥企業(yè)法律顧問服務。

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