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11、病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。 這里說(shuō)的是里外陰陽(yáng)不交通的情況。病人感覺(jué)身熱，能量氣血都在體表了，如果不往里回，里面就更空虛了，里面就寒。所以這樣的病人雖然體表發(fā)熱，卻還是感覺(jué)惡寒，且欲加衣服蓋被子。有時(shí)候，病人是里熱，外面卻感覺(jué)怕冷，因?yàn)闊嵊粼诶锩娉霾粊?lái)，這種情況雖冷，卻不愿意多穿衣服，甚至還想脫衣服。 這種情況往往是因?yàn)轶w內(nèi)有痰飲、宿食或者淤血之類(lèi)的原因造成的。人體是一個(gè)不斷運(yùn)行著的能量場(chǎng)，一旦哪里有阻塞，上下表里就容易不交通。治病求其本，以里為準(zhǔn)，里寒則是寒證，里熱則是熱證；該溫里寒溫里寒，該去里熱去里熱，該去瘀滯去瘀滯，不要被表面現(xiàn)象迷惑。表里交通了，能量就平衡了。 下一條是桂枝湯，就開(kāi)始教怎樣組方開(kāi)藥了。我會(huì)結(jié)合一些臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)教大家如何理解藥物，如何治病。相信大家到時(shí)候更會(huì)感覺(jué)到中醫(yī)并不難。 今天就講到這里，謝謝大家。 大家好，今天接著講傷寒論。講的是桂枝湯。 12、 太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇而寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。這一條講中風(fēng)的治法。 先說(shuō)脈象，“陽(yáng)浮而陰弱”（脈之陰陽(yáng)請(qǐng)參看第3條）。陽(yáng)浮說(shuō)明病在表，所以發(fā)熱；陰弱，說(shuō)明津液虛了，汗出所致。 惡寒、發(fā)熱是太陽(yáng)病的主證。“汗出”、“惡風(fēng)”表明津液虛了，這是太陽(yáng)中風(fēng)，也就是桂枝湯的主證。 “鼻鳴”是感冒常見(jiàn)的癥狀，人體的氣血大量往體表走時(shí)，壅塞多余的氣血自然會(huì)往上沖到頭部，就會(huì)形成鼻腔充血，于是鼻塞鼻鳴，同時(shí)也能阻止邪氣進(jìn)入肺部，人體就是這樣設(shè)計(jì)的。我去醫(yī)院，看到耳鼻喉科有很多治鼻炎的在熏洗鼻子，很荒謬。鼻炎不管是什么原因誘發(fā)的，實(shí)質(zhì)在于表氣不通，感冒的時(shí)候你們可以去體會(huì)，如果一開(kāi)始不出汗，只要微有汗出，鼻子馬上就通了，光去洗鼻怎么行？有的洗成了慢性鼻腔疾病又去做手術(shù)，然后得空鼻癥。空鼻癥極度痛苦，這種病人自殺的，向醫(yī)院維權(quán)的很多。 現(xiàn)在又有一個(gè)問(wèn)題，為什么太陽(yáng)中風(fēng)有汗出了還會(huì)鼻鳴呢？治感冒是微有汗出才會(huì)解，如果汗出多了，精氣過(guò)多喪失，正氣消耗，不但不解，病反而會(huì)趁機(jī)深入，便形成了中風(fēng)。邪氣不去，氣血自然還是會(huì)大量往體表往頭部走，所以還是會(huì)有鼻鳴。 “干嘔”，當(dāng)氣血往上往體表走時(shí)，里就空虛了，于是胃會(huì)虛弱，接納不了食物，就會(huì)有嘔的反應(yīng)。表氣還并不完全通暢時(shí)，氣血就會(huì)往上逆，也會(huì)加重嘔。干嘔則說(shuō)明胃里是空虛的。“胃家實(shí)”就不是太陽(yáng)病了，是陽(yáng)明病了。 上面是桂枝湯證的現(xiàn)象，現(xiàn)在來(lái)說(shuō)桂枝湯 [桂枝湯方：桂枝 三兩（去皮） 芍藥 三兩 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 大棗 十二枚（擘）] 的方義。中風(fēng)這個(gè)證是已經(jīng)汗出而病不解，好比打了一仗沒(méi)打贏，兵力喪失了，津液也虛了，脾胃也弱了，想再戰(zhàn)就必須先建中，建中洲之運(yùn)化，生脾胃之津液。前面說(shuō)過(guò)，仲景的整個(gè)辨證體系是以津血的盛衰來(lái)作為陰證陽(yáng)證的劃分標(biāo)準(zhǔn)并組方用藥的。那津血從何而來(lái)呢，津血自然是從脾胃運(yùn)化而來(lái)。脾胃好比汽車(chē)的發(fā)動(dòng)機(jī)，是一切動(dòng)能的來(lái)源。在《傷寒》的原則里，治病首先要守中建中，就是守中土，建脾胃之運(yùn)化。脾胃都不運(yùn)化，津血都不生成，談何自體免疫力，談何治病？ 建中用什么藥呢？《傷寒》里是四味藥，人參、姜、炙甘草、大棗，簡(jiǎn)稱(chēng)“脾四味”。很常見(jiàn)的藥，對(duì)脾胃最管用的自古以來(lái)就是這四味。生姜和大棗已廣泛種植，是最常見(jiàn)的食材了。中國(guó)人早已經(jīng)將這四味藥引入了日常生活之中。很多人追求稀有昂貴的保健品，其實(shí)最管用的東西都會(huì)被普及，哪里可能昂貴呢？昂貴的多數(shù)沒(méi)什么用。這就是所謂的“老百姓日用而不知。” [桂枝湯方：桂枝 三兩（去皮） 芍藥 三兩 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 大棗 十二枚（擘）] 現(xiàn)在說(shuō)藥性，先說(shuō)甘草和大棗。這兩樣?xùn)|西都是甘而微溫，煮出來(lái)汁液黏黏的甜甜的，甜入脾，能夠直接補(bǔ)充胃里的津液，同時(shí)性質(zhì)不寒涼，不會(huì)妨礙脾胃的運(yùn)化。所以這兩樣補(bǔ)充脾胃津液最適合。 出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，我之前說(shuō)過(guò)反對(duì)藥物歸經(jīng)，甜入脾又如何解釋?zhuān)楷F(xiàn)在來(lái)說(shuō)說(shuō)五味和五臟的關(guān)系。 “辛”，也就是辛辣辛散之類(lèi)的味道，是上行的，它走上走表，肺在上，自然能入肺。肺是主收斂主吸納的，辛味是行散的，和肺的主要功能相反。辛味一來(lái)自然先刺激到肺，肺就會(huì)亢奮起來(lái)抵抗，這是人體的自保模式。所以適量的辛氣能刺激助長(zhǎng)肺的功能，辛多了則傷肺。這就是“辛入肺”的道理。這種解釋是層面之學(xué)，是實(shí)證而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦斫馑幬飳?duì)人體的作用原理，而不是主觀臆斷的說(shuō)歸某經(jīng)歸某臟腑。 “酸”是收斂的，而肝的作用是升發(fā)疏泄，酸的作用和肝的作用相反，自然一進(jìn)入人體就先抑制肝的功能，肝臟受到抑制自然也會(huì)亢盛起來(lái)，所以“酸入肝”，適量酸味助長(zhǎng)肝氣，酸味多了也傷肝氣。 “苦”是降而寒的，心臟在上，功能是永遠(yuǎn)勃?jiǎng)酉蛏希肋h(yuǎn)有熱能的。適量的苦助長(zhǎng)心的功能，苦多了則傷心。 “咸”是下行的，所以地球上海水是咸的，因?yàn)楹５奈恢米畹汀ＤI臟是人體的元?dú)庵冢袼靡粯樱恢秒m然在下面，卻是引能量上行的，這種元?dú)饽芰吭谖麽t(yī)稱(chēng)之為腎上腺素。能量的代謝物是廢水，從膀胱排出，就像汽車(chē)有個(gè)水箱。既然腎的功能是上行，適量的咸能助長(zhǎng)腎的功能，咸多了則傷腎。 最后說(shuō)到“甜”。甜味不偏不倚不走不散，溫和居中。脾胃在中間，所以入脾。脾胃津液的主要成分是食物轉(zhuǎn)化的糖分，而甜本身就是糖分，等于能直接補(bǔ)充津液。脾是主運(yùn)化的，而甜有和緩之性，與脾性相反，所以適量的甜是助長(zhǎng)脾的，甜多了則傷脾。這就是為什么炙甘草和大棗兩味藥入脾的原因。 再說(shuō)說(shuō)脾四味里其它幾味藥。 姜，我們知道它溫中而發(fā)散，能讓脾胃熱起來(lái)運(yùn)行起來(lái)。所以只要是脾胃寒的，一味姜就管用。后世的中醫(yī)一見(jiàn)津血虧，就喜歡用麥冬地黃來(lái)滋陰養(yǎng)血，問(wèn)為什么不用姜，說(shuō)則答曰姜性熱，會(huì)耗散津液。現(xiàn)在的醫(yī)生都這么說(shuō)，這簡(jiǎn)直是千古謬論，貽誤世人。津血靠的是脾胃運(yùn)化而生成，難道是靠生地麥冬里那些黏液直接補(bǔ)進(jìn)去的嗎？后世的中醫(yī)理解問(wèn)題就這么簡(jiǎn)單。脾胃虛了寒了，本身就是陰了，麥冬生地之類(lèi)的滋陰藥，也是寒涼屬陰，陰上加陰，脾胃就更不運(yùn)化了。《傷寒》的用藥法則是從陽(yáng)引陰的。陰上加陰必是死路。除非陰虛陽(yáng)亢，同時(shí)脾胃不缺運(yùn)化之力，才可用麥冬地黃滋陰制陽(yáng)。我看過(guò)很多慢性病的病人，吃了很多年中藥的，病沒(méi)治好不說(shuō)，看脈證盡是一派陰寒之象，再看吃過(guò)的方子，無(wú)非就是滋陰養(yǎng)血之類(lèi)的藥。 人參這個(gè)藥要多說(shuō)幾句。后世說(shuō)它補(bǔ)氣，“氣”是什么？從醫(yī)理上來(lái)說(shuō)，氣是“陽(yáng)”，是能量，是無(wú)形的氣化物質(zhì)；與氣相對(duì)應(yīng)的是“血”，血是“陰”，是有形的物質(zhì)。既然“氣”是能量，氣化是需要熱能的，所以姜桂附是氣化藥；“味”是有形物質(zhì)，像地黃這樣沒(méi)有香氣，卻很粘稠的東西就是典型味厚的，所以補(bǔ)陰。藥物主要是以“氣”和“味”兩個(gè)方面組成的。人參呢，人參在土里長(zhǎng)得很慢，得土氣最厚，所以補(bǔ)中入中焦；它的“氣”是一種很厚郁的參香，所有香的東西都有刺激亢奮的作用。這種氣有沒(méi)有熱能呢？我們嘗一下就知道了，它不辣不麻不熱，沒(méi)有熱能。所以人參亢奮的是主要是“陰”的層面，“陽(yáng)”的層面居少。《傷寒》里人參是用來(lái)救陰的。藥物里亢奮陽(yáng)的藥居多，能亢奮陰的很少，這就是人參作為藥物的不可替代性。經(jīng)方里人參寒熱不禁，既能合熱藥治陰證，也能入白虎湯之類(lèi)的寒涼之劑治大熱傷津。后世說(shuō)人參補(bǔ)氣，所謂“陽(yáng)化氣、陰成形”，人參既然沒(méi)有熱能，哪里能陽(yáng)化氣呢？ 還有一味所謂的補(bǔ)氣藥黃芪也是如此，黃芪的作用類(lèi)似于人參，也是沒(méi)有一點(diǎn)熱能的，只是黃芪的香味更輕更升能往表走，能滋養(yǎng)表而已。后世的中醫(yī)卻慣用這兩味藥治虛寒之證，說(shuō)是補(bǔ)氣。有一個(gè)癌癥術(shù)后的病人，四肢冰冷懶言少氣，脈沉弱得摸不到，已是四逆湯的癥候，非姜附不能救的。去找北京一個(gè)大醫(yī)院的專(zhuān)家，沒(méi)用姜附，主藥是五十克黃芪。后世對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)陰陽(yáng)混淆，氣味不明，陳陳相因，人云亦云，以至于中醫(yī)落到了今天這個(gè)境地。 總結(jié)一下脾四味的作用：炙甘草和大棗，甜而溫，能快速補(bǔ)充津液。炙甘草得土氣純厚，補(bǔ)中最速；大棗微香，又能幫助脾的運(yùn)化。甘草色白，偏向于補(bǔ)津；大棗色紅，偏向于補(bǔ)血。姜是亢奮陽(yáng)的，運(yùn)化脾胃而去寒。參是平性，是亢奮陰的，生成津液而不上火。這四味藥各司其職，在臨證上可以選而用之。 桂枝的作用呢？桂枝性溫，其氣是一股熱郁的濃香；桂枝煎的水有一股微微的甜味。桂枝的作用主要是氣，而味很少。桂枝的氣相比薄荷、白芷，沒(méi)那么輕揚(yáng)；相比川芎、當(dāng)歸又沒(méi)那么濃厚。所以薄荷、白芷是走表走頭的，桂枝只能把能量送到肌肉里，我們稱(chēng)之為“解肌”。至于那一點(diǎn)微微的甜味呢，也是有作用的，前面說(shuō)過(guò)，甜是入脾的，脾又主肌肉，所以桂枝是一味氣化中焦脾胃而解肌的藥。 桂枝后面標(biāo)注的“去皮”歷來(lái)有各種不同的理解。我的理解是，此藥效果好的部分是桂樹(shù)的嫰枝尖，皮和木不分開(kāi)的部分。如果皮和木分開(kāi)了，就不是嚴(yán)格意義上的桂枝了，所以剝落下來(lái)的皮要去掉，效果不好。皮里面的木頭是沒(méi)有療效的。現(xiàn)在藥房的桂枝一般都是皮和木分開(kāi)了的，一截截的木頭渣子都在里頭。 白芍，這是一味極其常用的藥。后世有說(shuō)白芍?jǐn)扛蔚模姓f(shuō)養(yǎng)陰的，有說(shuō)降膽火的。到底是什么呢？藥物的作用不能光憑書(shū)上的幾個(gè)詞語(yǔ)去理解，因?yàn)檎Z(yǔ)言的傳遞太有限了，也太籠統(tǒng)了。比如阿膠地黃白芍書(shū)上都說(shuō)是養(yǎng)陰養(yǎng)血，可這三味藥一嘗就知道，相差很遠(yuǎn)。所以我主張真要學(xué)藥，藥材一定要單味煎好品嘗過(guò)，細(xì)細(xì)體味，才能確切把握其性味。白芍沒(méi)什么氣，味是一種類(lèi)似于破水缸里存的陳年雨水一般寡淡的漚味，這是典型的陰而降的味道；其次有些苦，苦是主降主泄的；酸味不多，絕對(duì)沒(méi)有五味子、山萸肉和烏梅那么酸，所以它不是以酸斂為主的；黏液也不多，滋陰強(qiáng)壯的作用也不大。這就是嘗過(guò)之后的真實(shí)感受。總結(jié)一下，白芍以降和泄為主，收斂滋陰為輔。臨床常用它治腹痛，降則能引氣血下行，苦則能泄而去實(shí)，所以能治腹痛。 現(xiàn)在我們將桂枝湯的藥和中風(fēng)的證做個(gè)一一的對(duì)應(yīng)。中風(fēng)是汗出后津液虛了，人體卻要再次作戰(zhàn)，于是白芍、姜、草、棗合在一起主守，守津液；桂枝一味主攻。當(dāng)然，生姜也有一定的解表作用，但整個(gè)方子是以守為主的，服了藥之后還要喝粥，用五谷直接補(bǔ)充津液營(yíng)養(yǎng)。桂枝將陽(yáng)氣送到體表，于是該發(fā)汗的會(huì)發(fā)汗，該止汗的會(huì)止汗。白芍的作用相反，負(fù)責(zé)將陰氣收回，陰成形的力量強(qiáng)了，陰血充足了，才是病愈的根本原因。后世說(shuō)桂枝湯是發(fā)汗的，我說(shuō)過(guò)藥物不能代人體行指令，藥物只是讓人體回到正常狀態(tài)。會(huì)使用經(jīng)方的都知道，桂枝湯止汗的效果也是如神的。我曾經(jīng)治過(guò)一個(gè)病人，只要稍一動(dòng)就汗出如洗，脈浮大，口不渴。之前吃過(guò)很多斂陰止汗的藥，黃芪白術(shù)所謂固表的也吃過(guò)不少，汗出反而加重。用桂枝湯一劑而愈。 簡(jiǎn)而言之，桂枝就是“陽(yáng)化氣”，白芍就是“陰成形”，調(diào)和陰陽(yáng)，一陰一陽(yáng)之謂道；姜、草、棗守中。仲景的核心法門(mén)就是這兩個(gè)，所以桂枝湯被稱(chēng)為傷寒第一方。理解了桂枝湯，講后面的就好辦了。 最后還要講一下藥物劑量的問(wèn)題。歷來(lái)一般認(rèn)為書(shū)中的一兩是三克，三兩就是九克。漢代的衡器已經(jīng)出土幾十年了，漢代的一兩是約十五克（15.625克），桂枝三兩也就是約四十五克。現(xiàn)在學(xué)院教材里的衡器換算，說(shuō)漢代一兩等于十五點(diǎn)幾幾克，很精確。到了講桂枝湯的時(shí)候，依然是三兩等于九克。教材連度量衡的問(wèn)題都可以公然自相矛盾，這就是我們的學(xué)院，這就是我們的醫(yī)學(xué)，有什么辦法？我的經(jīng)驗(yàn)，要想治療效果好，一定要尊重漢代劑量的。當(dāng)然，病有輕重，人的體重也有差異，是要變通的。一般外感病輕的可以取書(shū)中一半的劑量，病重甚至可以超過(guò)書(shū)中的劑量。慢性病依病情輕重可以取書(shū)中三分之一到三分之二的劑量，病重的也可以超過(guò)書(shū)中劑量。為什么是三分之一到三分之二的劑量呢，因?yàn)楣湃擞盟幰话愣际且粍幒?jiǎn)力專(zhuān)，下藥必效，不可能像現(xiàn)在一吃好多劑。咱們現(xiàn)在約定俗成的方法，慢性病至少也要開(kāi)個(gè)三劑五劑的，開(kāi)一劑藥房都不給抓，所以劑量可以輕一點(diǎn)。 煎藥的方法也盡量要依照書(shū)中的提示，現(xiàn)在一劑藥煎兩回是不妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)樗幬锊煌幮葬尫诺臅r(shí)間也不一樣，煎兩回喝常常味道有差異。最好一次煎好分兩次喝。一般煎個(gè)三十到四十分鐘即可。宣散解表藥不要超過(guò)三十分鐘，滋補(bǔ)藥可以煎一小時(shí)以上。 13、 太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。 這一條有重復(fù)前面之嫌。漢代的書(shū)是竹簡(jiǎn)，一旦繩子斷了就容易錯(cuò)順序，加上流傳靠傳刻傳抄難免有誤，也難保后人不根據(jù)自己的理解自己往上加?xùn)|西。這就給我們的研究造成困難。 14、 太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。 [葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩 大棗十二枚（擘） 桂枝二兩（去皮）] 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息禁忌。 這個(gè)條文好像是沖后面來(lái)的，后面有一條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)者，葛根湯主之。”這個(gè)順序應(yīng)該弄錯(cuò)了。 在感冒的時(shí)候，如果身重酸痛，是肌肉的反應(yīng)；如果是“強(qiáng)幾幾”這樣的僵直不靈活的反應(yīng)，是筋的反應(yīng)。筋的常見(jiàn)的反應(yīng)還有身子僵硬不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛經(jīng)，容易抽筋等。這就是“強(qiáng)幾幾”為什么發(fā)生在項(xiàng)背，脖子這一片里面全是筋，這是人體運(yùn)動(dòng)的樞紐。頸椎病腰椎病，哪怕骨頭有錯(cuò)位增生，其實(shí)不是骨頭的問(wèn)題，是因?yàn)榫S系骨頭的筋出了問(wèn)題，才引起骨頭的問(wèn)題。很多病人增生、突出、長(zhǎng)骨刺，以為是骨頭的問(wèn)題，其實(shí)是維系骨頭的筋出了問(wèn)題，骨頭才要增生尋求支撐。那筋的問(wèn)題是津液虛失去滋養(yǎng)的問(wèn)題。所以一定要學(xué)會(huì)思考人體才能真正的治病，千萬(wàn)不要輕易相信某個(gè)藥治某個(gè)病，或者某個(gè)方子對(duì)應(yīng)某個(gè)證。在具體的病和證的層面上沒(méi)有一成不變的，還是要把人體弄清楚才能減少誤治。 回到條文。當(dāng)人體大量氣血往體表肌肉走的時(shí)候，筋就失去了滋養(yǎng)，于是就發(fā)生這種項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的現(xiàn)象。這種情況下就要用到一味藥，葛根。葛根煎好的汁液清、稀、滑，類(lèi)似于人的津液，會(huì)有一點(diǎn)直接滋養(yǎng)津液的作用，但這絕對(duì)不是它的主要作用，如果只是為了直接滋養(yǎng)津液，可以選擇更黏滑的天花粉。葛根主要是有一種上升之力，喝多了胸口會(huì)覺(jué)得頂。香氣淡而升，不芳烈，所以不能開(kāi)孔竅，只是引津液而上行。為什么是引津液，不是引別的呢？因?yàn)樗旧砭拖窠蛞海@是《易經(jīng)》的同聲相應(yīng)，同氣相求原則。就像衣服上有油要用汽油去洗一樣，清水是洗不掉的。 和葛根相對(duì)應(yīng)的是白芍，白芍煎的水也是清、稀、滑，有苦降之性，所以引津液下行。葛根治頸椎痛我臨床常用，很有效，不過(guò)要重用，至少四十五克以上，因?yàn)楦鸶旧硭幜茌p，食品嘛，超市有賣(mài)葛根粉當(dāng)早餐的。白芍治腹痛都知道，立竿見(jiàn)影。腹痛是什么？前面說(shuō)過(guò)，不是腹部肌肉痛，而是腹部里面的筋痙攣，也是筋缺少滋養(yǎng)了，所以用白芍引津液下行。 這個(gè)方子是有傳抄錯(cuò)誤的，“汗出惡風(fēng)”是桂枝湯證，應(yīng)該就是桂枝湯加葛根，不應(yīng)該有麻黃。麻黃的原理后面的條文會(huì)專(zhuān)門(mén)解釋。好，今天就講到這里，下回再接著講。謝謝大家。
學(xué)傷寒既為醫(yī)人，更為醫(yī)醫(yī)。本群更歡迎對(duì)傷寒有疑問(wèn)的人，只要是抱著追求真理之心，以后都是能濟(jì)世救人良材。 下面繼續(xù)《傷寒論》條文的講解。 20、 太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 桂枝加附子湯方 桂枝 三兩（去皮） 芍藥 三兩 甘草 三兩（炙） 生姜 （三兩） 大棗 十二枚（擘） 附子 一枚（炮、去皮、破八片） 大家會(huì)發(fā)現(xiàn)，傷寒論的很多條文都是一個(gè)完整的醫(yī)案。 《傷寒》的好處是都以醫(yī)案的形式講治病方法，好操作好模擬；不好的是沒(méi)有詳盡的醫(yī)理解釋。當(dāng)然，這只是后人的看法，也許在當(dāng)時(shí)這些醫(yī)理和陰陽(yáng)之道都是常識(shí)，無(wú)需特別解釋?zhuān)豢淳投模拖瘳F(xiàn)在一說(shuō)什么分子原子大家都懂一樣。 要不怎么說(shuō)文化衰落，大道已廢呢，在孔子的時(shí)代，孔子就說(shuō)大道已廢，所以他要編訂《詩(shī)》《書(shū)》《禮》《易》《春秋》以傳承文化，并且呼吁恢復(fù)周禮。中國(guó)文化成熟得早，別說(shuō)周代，商代的青銅器，原始社會(huì)的玉器現(xiàn)在用現(xiàn)代化工具都做不出來(lái)。現(xiàn)在已經(jīng)出土了八千年前的骨笛，樂(lè)器的出現(xiàn)是必須有數(shù)學(xué)、音律學(xué)和工藝作為支持的。“盛極必衰”這是天道，連《傷寒論》這樣的醫(yī)學(xué)普及讀物，近一千多年來(lái)竟然都說(shuō)難以參透，可見(jiàn)中國(guó)文化早已衰落了。不過(guò)大家也不要悲觀，還有一句話叫“否極泰來(lái)”，歷經(jīng)五四、文革、發(fā)展經(jīng)濟(jì)的毀壞，中國(guó)文化算是“否”到極點(diǎn)了，也許快到“泰來(lái)”的時(shí)候了，怕就怕“泰來(lái)”的時(shí)候到了，文化卻消亡了，所以要靠大家來(lái)留存最后一炷香火。 說(shuō)回條文，太陽(yáng)病如果用藥不當(dāng)，誤發(fā)了汗，造成“漏不止”，就是大量出汗止不住，人就會(huì)陷入陰證。因?yàn)橐粋€(gè)汗一個(gè)下是最容易虛人的。慈禧太后因?yàn)榭淳﹦∈芰撕B續(xù)腹瀉幾天止不住，太醫(yī)就束手了，然后就看著她死了。腹瀉這么快死人，必是陰證，陰證的腹瀉非四逆湯不可救。學(xué)通了《傷寒》的人這不是什么難斷的病。慈禧最后的用的那個(gè)方子我見(jiàn)過(guò)，石斛老米之類(lèi)補(bǔ)中養(yǎng)陰之品，典型后世醫(yī)家的思路。當(dāng)了帝王又能如何？好醫(yī)生未必在廟堂之上，民間未必沒(méi)有高手，古來(lái)如此。慈禧若到這里來(lái)找醫(yī)生，我知道，以座中很多人《傷寒》造詣，都有本事救她 下面講的是陷入陰證的過(guò)程，“其人惡風(fēng)”，前面說(shuō)過(guò)，是津液已經(jīng)虛了。“小便難”，因?yàn)榻蛞禾摱鵁o(wú)尿可下了。這里說(shuō)的是陰證津液虛的無(wú)尿可下，前面講過(guò)熱證傷津液的無(wú)尿可下。所以治病不能單憑一個(gè)證來(lái)判斷，要綜合起來(lái)分析才行，《傷寒》的法則是要幾個(gè)證同時(shí)來(lái)參才能得出結(jié)論的。現(xiàn)在的醫(yī)生，一聽(tīng)尿少就利尿，一聽(tīng)口渴就滋陰，這不是真正的醫(yī)道。 “四肢微急，難以屈伸”，津液虛少，筋里面血管少，首先失去滋養(yǎng)，于是四肢拘急不靈活了。 綜合分析，太陽(yáng)病，津虛，是桂枝湯證。炮附子可以止虛汗（原理參看前言）。虛汗一止，津液自回，才可以阻止陷入陰癥的過(guò)程。所以這個(gè)方子治桂枝湯轉(zhuǎn)向陰證的變化方。有人說(shuō)，斂汗不是要用白芍嗎？說(shuō)藥有某種功效是后世的說(shuō)法，藥沒(méi)有斂汗不斂汗的，人體需要強(qiáng)陰，用白芍這樣的陰性藥材可以斂汗；人體需要扶陽(yáng)，用炮附才可以斂汗。 21、 太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。 桂枝去芍藥湯方 桂枝 三兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 大棗 十二枚（擘） 前面說(shuō)過(guò)，太陽(yáng)病誤下會(huì)出現(xiàn)氣上沖的情況。這也是誤下，出現(xiàn)“脈促胸滿”，情況不一樣，其實(shí)原理是一樣的：因下藥，也就是瀉藥的作用氣血暫時(shí)陷里，表證還未解，藥效過(guò)去，氣血自然還會(huì)再回到體表來(lái)驅(qū)邪，因氣血已傷，能量不夠了，不能順利達(dá)表，于是便產(chǎn)生了“脈促胸滿”這樣的證。“脈促”的意思是脈往上往寸部頂，寸盛尺弱。這是津液不能氣化出表而產(chǎn)生的壅塞反應(yīng)，自體感覺(jué)便是“胸滿”。這是桂枝湯的適應(yīng)證。為什么去芍藥呢？既然是氣血能量不夠，自然要助一把力以驅(qū)邪外出，芍藥是引津液下行的，所以要去掉芍藥。去掉芍藥，等于桂枝的向外之力增強(qiáng)了，所以桂枝不用加量，依然是三兩。 有人問(wèn)我，什么是“道家”中醫(yī)。這一條就是最能體現(xiàn)道家中醫(yī)特色的。后世的中醫(yī)，一碰到“脈促”寸盛，就說(shuō)是相火膽火，又說(shuō)白芍降膽火，不僅不會(huì)去白芍，更加苦寒藥，桂枝這樣的助陽(yáng)藥自然是不敢用的了；又說(shuō)“胸滿”是氣機(jī)上逆，應(yīng)該下氣，或說(shuō)寸盛尺弱是腎不納氣，更加五味山萸之類(lèi)的收斂藥。于是用藥一派收斂寒降，這都是對(duì)抗思路。 根源是沒(méi)有從人體的角度來(lái)考慮問(wèn)題，從脈象而言，寸盛尺弱說(shuō)明氣血是夠的，只是分配不均勻，都跑上面去了。那為什么會(huì)跑上去？人體的自然模式是哪里有邪氣或有瘀滯，氣血往哪里跑。后世中醫(yī)碰到寸盛尺弱一般會(huì)辨為腎不納氣，那自然要補(bǔ)腎。氣血既然沒(méi)有不夠，只是分配問(wèn)題，補(bǔ)那些滋膩之品有何用，非但無(wú)用，很有可能還助長(zhǎng)了邪氣。如果邪氣不去，氣血又怎么可能自己回來(lái)？用補(bǔ)腎納氣的方法效果怎樣，我早年學(xué)后世中醫(yī)的時(shí)候?qū)以噷覕。陨蟼€(gè)一兩個(gè)月不見(jiàn)什么效果的多得很。《傷寒》的處理方法是道家的順應(yīng)思路，順應(yīng)人體，順勢(shì)助人體一把力，驅(qū)邪出表后脈象自寧。效果怎樣，試過(guò)便知。 如果脈象的寸盛尺弱是寸大而虛，尺弱而細(xì)，驅(qū)邪的同時(shí)重用建中藥，再配合些補(bǔ)腎藥也是可以的。這還是《傷寒》的津血原則，津液虛的自然是要先建中補(bǔ)津血。若只用臟腑辨證，也不驅(qū)邪，也不建中，一味補(bǔ)腎是很難奏效的。不但難以奏效，還很容易上火，后世有句話叫“虛不受補(bǔ)”就是說(shuō)這種情況。虛既然不受補(bǔ)，那實(shí)就可以補(bǔ)嗎？實(shí)當(dāng)然不能補(bǔ)，補(bǔ)了更上火；那不虛不實(shí)的話，又補(bǔ)它做甚？這就說(shuō)明了補(bǔ)之一法的局限。人身自有大藥，要著眼于恢復(fù)人體的運(yùn)化循環(huán)讓人體自己去補(bǔ)，不要越俎代庖。人體自己補(bǔ)才是真正的補(bǔ)。若身體真能靠藥物補(bǔ)起來(lái)，我相信沒(méi)有人去鍛煉了，費(fèi)那力氣干嘛？也不會(huì)有人生病，當(dāng)歸地黃大家都吃得起。一定要補(bǔ)也只能輔助，人體若有邪氣，若中焦不運(yùn)，若表里不通，補(bǔ)也只是造成堵塞。 22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。 桂枝去芍藥加附子湯方 桂枝 三兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 大棗 十二枚（擘） 附子 一枚（炮、去皮、破八片） 這一條是接上一條說(shuō)的，在“脈促胸滿”的基礎(chǔ)上又多了個(gè)“微寒”的證。“微寒”的意思應(yīng)該是脈微惡寒，而不是微微惡寒。說(shuō)明已經(jīng)陷入陰癥，于是加了炮附子。炮附子不單是虛汗可加，一切陰癥都可以加。 這幾條都是用一個(gè)桂枝湯在加減變化，桂枝湯的變化方后面還有很多，無(wú)非是因邪氣的性質(zhì)和氣血的陰陽(yáng)盛衰而加減變化。順氣血而上則去芍藥用葛根，順氣血而下則重用芍藥。偏于陽(yáng)則加石膏；陷于陰則加炮附。表不解加麻黃而成葛根湯；里兼熱則少佐大黃而先表后里。表虛加黃芪而成五物湯，主治肢體萎廢和麻痹；里虛則加芍藥飴糖而成小建中，主治虛寒之腹痛；氣機(jī)閉阻則加厚樸杏仁；水濕中盛則加茯苓白術(shù)。這些都是經(jīng)常會(huì)使用到的藥。 《傷寒》里的藥物很有限，也就三四十味常用藥打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)；方子更有限，無(wú)非幾個(gè)主方變來(lái)變?nèi)ィ凰幬锛热皇亲饔糜陉庩?yáng)表里，而不作用于病，就可以不必那么多藥，只要力量專(zhuān)一，分工明確就可以，所謂“藥簡(jiǎn)力專(zhuān)”就是這個(gè)意思。《傷寒》是本乎“道”的，因而能大道至簡(jiǎn)，以一馭萬(wàn)。后世搞出很多藥性含糊駁雜的藥，也搞出了很多的方，一個(gè)方子幾十味藥，方子越組越大，療效越來(lái)越不確定。 今天就先講到這里，下次再接著講，謝謝大家。下面是討論時(shí)間，我會(huì)繼續(xù)在這里關(guān)注大家的發(fā)言。 剛才有朋友在分享一些心得，我看了也很受益。其實(shí)我們現(xiàn)在看到的《神龍本草經(jīng)》也好，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也好，未必就是最本源的版本，都是經(jīng)過(guò)歷代傳抄，難保會(huì)有增減。增減之人水平也很難保證。書(shū)就是這樣，書(shū)中有真亦有假，可惜世人信假不信真。所以我們以“經(jīng)方求真”為題，但求真耳。 下面接著講解《傷寒論》的條文。 23、 脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。 這里又講到一個(gè)治病的大法則。 我們前面說(shuō)過(guò)，病有三個(gè)解決方法：汗、下、和解。其實(shí)還有一個(gè)方法就是吐，人為催吐的藥現(xiàn)在用得少了。汗、下、吐這三個(gè)方法都是傷津液的，只可用于三陽(yáng)證，三陰證不可用。因?yàn)殛幾C不可更傷津液。這也再次說(shuō)明了《傷寒》的體系是以津血的盛衰為原則來(lái)辨證組方的。 24、 面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。 桂枝麻黃各半湯 桂枝 一兩十六銖（去皮） 芍藥 生姜（切） 甘草（炙） 麻黃（去節(jié)）各一兩 大棗 四枚（擘） 杏仁 二十四枚（湯浸、去皮尖及兩仁者。） 上七味 ，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云，桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服。將息如上法。 這一條可以看出《傷寒》組方之嚴(yán)謹(jǐn)和精準(zhǔn)。面有熱色，太陽(yáng)證仍在。汗出是桂枝湯，不汗是麻黃湯。身癢說(shuō)明汗已到了皮膚下，只差一點(diǎn)就要出來(lái)了。這時(shí)候算是汗還是不汗呢？算汗與不汗之間，于是用桂枝麻黃各半湯。可見(jiàn)經(jīng)方用藥法度之森嚴(yán)，是不可以主觀和隨意的。 有人說(shuō),《傷寒》里的方子擅長(zhǎng)治外感病，如果是感冒效果很好，如果不是感冒，效果就不明顯了。這話是不對(duì)的，要看你在治慢性病的時(shí)候是不是也有這樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆ǘ龋话闼^的經(jīng)方家，能大概選個(gè)差不多的方子就不錯(cuò)。至于后世的醫(yī)生，同一個(gè)病人，這個(gè)醫(yī)生是這樣一套方子，那個(gè)醫(yī)生是那樣一套方子；用藥也全憑主觀，這個(gè)醫(yī)生喜歡用這些藥，那個(gè)醫(yī)生喜歡用那些藥；劑量這個(gè)醫(yī)生六克十克，那個(gè)醫(yī)生二十克三十克。這只能說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，后世的中醫(yī)根本就沒(méi)有一套確切的體系，所以大家才各想各的辦法，各憑各的理解。現(xiàn)在的辨證法，五行生克的臟腑理論是主流，這套理論對(duì)不對(duì)？是對(duì)的。臟腑之間當(dāng)然有生克關(guān)系，就像樹(shù)木會(huì)影響河流，河流會(huì)影響田地，但旱季一來(lái)全都要缺水。不能說(shuō)五行生克不對(duì)，相對(duì)于人體的表里大循環(huán)，它的作用太小了。以它來(lái)為原則來(lái)組方治病無(wú)異于螳臂當(dāng)車(chē)，收效怎么可能明顯。所以后世的中醫(yī)自己都說(shuō)中醫(yī)只能調(diào)理不能治病，給人開(kāi)藥一開(kāi)就是十幾二十劑，甚至吃幾個(gè)月也沒(méi)個(gè)明顯的效果，就是這么來(lái)的。 以這個(gè)方子為例，我們可以來(lái)談一下如何運(yùn)用經(jīng)方治慢性病。 我們知道，蕁麻疹、帶狀皰疹之類(lèi)頑固的皮膚病西醫(yī)是沒(méi)有特效藥的。我們中醫(yī)不管它是何種病毒，長(zhǎng)何種皰疹，我們看問(wèn)題很簡(jiǎn)單，所有的皰疹其實(shí)就是本條所說(shuō)的，濕氣到了皮膚下出不來(lái)了，于是形成皰疹。再辨證如果是太陽(yáng)證的話，我們就可以用桂枝麻黃各半湯來(lái)治。我用這個(gè)方子治好的皮膚病很多，都是三五劑藥就能治好。 我有一個(gè)朋友，自己家里有搞醫(yī)的，去泰國(guó)旅游一趟回來(lái)得了蕁麻疹，吃了一年多的中藥還只是好些了，沒(méi)有治愈，平時(shí)什么蔥姜蒜海鮮都不敢吃，說(shuō)是發(fā)物。我治這個(gè)病從來(lái)不禁發(fā)物，不但不禁，麻黃桂枝生姜本身就是最發(fā)的東西。病在表從表解，發(fā)出去病就好了，這就是道家的順應(yīng)思路。我那個(gè)朋友吃的方子里都是些什么丹皮、白蘚皮、金銀花、生地之類(lèi)，說(shuō)是清血熱，結(jié)果清了一年多還沒(méi)清好。這就是后世中醫(yī)的思路，不從整體來(lái)看待人體，而是局部的得出一個(gè)結(jié)論：“血熱”，然后用藥去對(duì)抗，去清這個(gè)血熱。為什么治不好，原理我在前言里已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，西醫(yī)以藥治病灶也好，后世中醫(yī)以藥治“癥”也好，其實(shí)是一回事，五十步笑百步而已。 那什么是“證”，什么又是“癥”呢？“證”者證據(jù)也，是人體的整體運(yùn)行上出現(xiàn)了問(wèn)題，顯現(xiàn)在外部的證據(jù)，比如口苦、肋脹、發(fā)熱、痞痛之類(lèi)，通過(guò)這些證據(jù)去找出人體是如何失衡的；“癥”本身的就是結(jié)論，如氣虛血虛腎虛脾虛之類(lèi)。這是不一樣的兩種辨證理念。一個(gè)是以證來(lái)推斷人體的整體運(yùn)行；一個(gè)是忽視整體，將人體出現(xiàn)的證和具體的臟器和氣血的本身聯(lián)系起來(lái)。 當(dāng)我們用藥物去健脾去涼血的時(shí)候，我們已經(jīng)是在代人體行事了，藥物又怎么能替代人體本身呢？所謂治病求其本，并不是說(shuō)這個(gè)病是肝的問(wèn)題，那個(gè)病是腎的問(wèn)題就是求其本，而是要再問(wèn)一句，肝為什么有問(wèn)題？腎為什么有問(wèn)題？你又沒(méi)比別人少吃肉少睡覺(jué)，甚至補(bǔ)腎清肝的藥吃了一大堆，為什么還有問(wèn)題？還是要回到人體的大循環(huán)上來(lái)。《傷寒》的思路是著眼于人體大循環(huán)的，所以《傷寒》不講肝怎樣腎怎樣血怎樣氣怎樣。還是那句話，人身自有大藥，要讓人體自己去補(bǔ)去清，我們只是用藥去恢復(fù)人體秩序，不能代人體行事，這才是道家的順應(yīng)醫(yī)學(xué)。 下面講白虎湯，這是用途極為廣泛的一個(gè)方子，治溫病治熱證的。《傷寒》也是有溫病這個(gè)體系的。六經(jīng)辯證，各有陰陽(yáng)，本來(lái)就沒(méi)有偏廢。《傷寒》不分派，不分什么溫病派滋陰派扶陽(yáng)派，人體就是人體，人體沒(méi)有派別，疾病沒(méi)有派別，只有辨證施治。一分派就已經(jīng)背離醫(yī)學(xué)之道了。 |
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