冠心病——心臟支架與搭橋手術 - 丁香醫生

根據 2013 年版的《中國心血管病報告》，心血管疾病早已遠超腫瘤、呼吸系統疾病、外傷等，成為中國第一大疾病死亡原因，每年大約 350 萬人死于心血管病，即每天 9590 人，也就是約每 10 秒就有 1 人死于心血管病。更值得注意的是，上世紀 90 年代，心血管疾病還是高發育城市居民中的 「富貴病」，而如今，隨著生活水平的提高，近 5 年來心血管疾病導致的死亡在城市和農村居民中的比例已經不相上下，占據了中國居民全因死亡的 40% 左右，估計超過 2 億人患有各種心血管疾病。

了解心血管病的知識是如此重要，但今年上半年的一項大規模網絡調查顯示，心血管疾病相關知識的知曉率即便在中學以上文化的中青年中也是非常低的，接受過心肺復蘇訓練的更是少之又少，這與西方發達國家在公共場所隨處可見簡易搶救設備的情況形成鮮明對比。

因此我們希望撰寫一個關于心血管疾病的系列，就最重要的問題，向大眾傳播更科學的信息。

幾個月前，一篇充滿錯誤的網文《可怕的心臟支架！讓我們重新認識缺德手術》廣為流傳，即便已經有多家專業機構和媒體辟謠，這篇文章依然還流傳在社交媒體中。這一次我們就從冠心病，心臟支架和搭橋手術說起，談談冠心病這個在中國城市地區患病率達 15.9‰ 的疾病和它的治療。

一、冠心病——最要命的血管里發生的「交通問題」

冠心病全稱是「冠狀動脈粥樣硬化性心臟病」，也可以叫做「冠狀動脈性心臟病」。心臟是人體最重要的器官之一，而冠狀動脈恰恰就在給心臟供應血液。心臟沒日沒夜不停地做功，因此冠狀動脈給心臟的供血也必須時刻不停。我們可以理解為，冠狀動脈是條高速公路，要通過它把心臟最急需的血液及時送到，如果這條路變窄了，一開始可能還不足以影響交通，窄到一定程度，運送的血液就會變少，就會不夠用，出現心絞痛等癥狀和心臟相應的功能障礙。一旦這條路堵死，又沒有其他路徑到達相應的心臟部位，一段時間后心肌就會發生壞死，這就是常說的心肌梗死。導致冠狀動脈狹窄的通常是脂質、血栓、纖維組織等形成的斑塊，而堵死冠狀動脈的通常是局部聚集形成的血栓。

當然，實際發生的情況遠遠沒有比喻的那么簡單，但我們可以理解的是，對于冠心病，我們需要做的事情有：

1. 對于尚未發生問題的，我們要避免這種「狹窄」的出現。這就是冠心病的一級預防，留在以后再來談。

2. 對于已經輕度狹窄的，我們要避免其進一步的狹窄，和預防梗死。這里涉及了阿司匹林、降脂藥等的長期藥物治療，以及科學合理的生活方式。

3. 對于已經嚴重狹窄的，我們除了要預防梗死，還要設法將狹窄解除。最常見的是我們常說的「放支架」。

4. 對于已經發生梗死或者慢性閉塞的，我們要想辦法開通血管（冠脈介入，安放支架），或者重新建立一根血管作為旁路（搭橋），恢復相應心臟部位的血液供應。

近年來針對中國醫療體制尤其是費用問題爭議巨大，這里提到的「支架」和「搭橋」常常被輿論推到風口浪尖，實際上很少有人搞清楚 「 支架 」 與 「 搭橋 」 究竟何謂。在這里簡單地講講。

二、冠心病介入治療，每年挽救數百萬人的微創手術

冠心病介入治療，絕大部分時候就是指的安放「心臟支架」的手術，粵語中也俗稱「通波仔」。醫生將金屬導絲和導管穿過病人的橈動脈（手腕處）或者股動脈（大腿根部）等血管，沿著血管一直放入心臟，進入冠狀動脈，穿過狹窄或閉塞的部位，用一個可充氣的球囊將這里擴張開，用一個特殊的管狀金屬網架撐住擴張的部位，保持冠狀動脈的開放。這種方法可以用于改善嚴重狹窄的冠狀動脈，更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在發生心肌梗死的一定時間內，放入支架開通閉塞的血管，能夠盡可能挽救瀕死的心肌。（冠心病介入治療還包含了單純的球囊擴張、冠狀動脈旋磨術等技術，但多數情況下都是伴隨著支架置入的）

那么，放進的支架中會不會再次狹窄呢？這就是支架術的主要問題——再狹窄。早期的冠脈支架是「裸支架」，金屬直接跟血液接觸，上面容易出現局部炎癥反應和形成血栓，所以再狹窄率是比較高的，半年高達 30%。于是后來又誕生了新型的支架，將對抗狹窄的藥物做成支架外面的涂層，稱為「藥物涂層支架」，這種支架將再狹窄率又降低到了 5-10%。目前正在研發的新型防止再狹窄藥物以及「內皮祖細胞捕獲支架」，又會將冠心病介入治療的遠期效果推向新的高度。

總之，這種療法對多數冠心病患者效果顯著，可以說立竿見影，而且創傷很小。自 1977 年誕生以來，挽救了無數生命。隨著技術的推廣，其應用也日益普遍，中國 2011 年的冠心病介入治療例數超過 34 萬例，估計 2013 年會接近 45 萬例，逐漸逼近美國每年 60 萬例的水平。雖然中國冠心病的發病率還在逐年上升，但隨著介入治療手段的普及和提升，冠心病的死亡率已經出現了拐點。

三、心臟搭橋，經典手術仍有用武之地

心臟搭橋，學名叫「冠狀動脈旁路移植術」。顧名思義就是，用一根另外的血管，在冠狀動脈這條「堵塞的高速公路」旁另建一條路，這樣，不就可以用「繞道通行」的辦法，從新修的路向心臟部位運輸血液了嗎？這一天才的構想，其實遠早于支架的出現，早在 1960 年就在美國成功開展，至今依然是美國最常見的心臟手術之一。無數的影視劇和文學作品都把「心臟搭橋」作為精湛外科手術的一個經典來幫助塑造人物形象。

傳統的心臟搭橋手術是一種開胸手術，將心臟暴露后用一根血管在兩端連接，繞過狹窄或閉塞的冠狀動脈，使原本已經缺血的心肌獲得充足的血液供應。這根作為旁路的移植血管通常取自患者自身胸腔的乳內動脈或者小腿表面的大隱靜脈。在這些血管都不好用的時候，還有更多其他的自體血管甚至人工血管可以選用。這些移植血管原本就不是供應原先部位唯一的血管，所以取掉之后還有其他血管可以替代之。

在冠心病介入治療出現前，心臟搭橋是冠心病唯一的根治手段。而近 20 年隨著介入技術和材料科學的巨大進步，介入支架術迅速占據了冠心病治療的主流。僅讓患者自己挑選的話，多數人也會毫不猶豫地選擇創傷小得多，恢復更快的支架治療。一度有輿論認為，也許不久的將來，搭橋的適用范圍就會越來越窄甚至會被支架取而代之了。實際上是這樣嗎？2000 年以后，全球范圍內開展了多項大規模的臨床研究，結果發現，在部分復雜的冠心病中，搭橋的效果是顯著優于支架的，搭橋術后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狹窄率等。因此，美國心臟學會認為，在主干嚴重狹窄、多支冠狀動脈病變，嚴重心功能不全、合并糖尿病等的情況下，心臟搭橋手術治療應作為首選。

當然，創傷大并非搭橋手術的唯一缺陷。例如，移植過去的血管橋時間久了也會有不再通暢的風險。對血管橋材料的優化選擇、血管橋內再行支架植入等技術的進展則又減少了這類問題的危害。而近年逐漸開始的微小切口冠狀動脈搭橋的新技術，也讓搭橋手術進入了微創時代。

醫學技術日新月異的發展讓我們對疾病和治療方法的認識不斷更新，新技術之間追求療效好、創傷小、安全性高的 「 軍備競賽 」，最終的結果是讓患者受益。而「哪種療法更好」的答案，往往都是「因人而異」，而且不斷變化。

四、結尾

每當我們作為醫生眉飛色舞地談起一項心血管疾病的新技術，總有人會留下 「 預防才是根本 」 這樣的評論。誠然，預防是必須的，是根本。然而，冠心病的發病原因是復雜的，除了我們常說的吸煙、肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病等可控的致病因素，還有性別、年齡、遺傳背景等不可控的因素，再好的預防其實也無法百分之百避免疾病的發生。實際上，冠心病在我國人群中的比例已經非常高，城市居民中每 1000 人有 16 人患病，而且這個數字還在逐年上升，不久的將來，它可能會是我們身邊的常見病。知曉冠心病的主要治療手段，對我們的生活其實很有幫助。在將來的文章中我們再來探討預防和藥物治療的問題。