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跟骨骨折占全身骨折的2%，其中65%~75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折的治療方法很多，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，最常采用的是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式。這種手術(shù)采用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口，可以取得良好的骨折復(fù)位效果，但術(shù)后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的主要問(wèn)題。我院自2011年11月至2013年10月采用跟骨牽引克氏針撬撥復(fù)位的閉合復(fù)位方式，與微創(chuàng)小切口經(jīng)皮置人接骨板和螺釘?shù)膬?nèi)固定方式相結(jié)合治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好的治療效果，報(bào)告如下。
一、一般資料 本組37例39足，男33例，女4例；年齡22~ 64歲，平均38.3歲；單側(cè)骨折30例，雙側(cè)骨折7例，其中有2例患者雙側(cè)骨折均接受了手術(shù)治療，其余5例患者只有一側(cè)接受了手術(shù)治療，另一側(cè)接受了石膏固定的保守治療。致傷原因：墜落傷34例，交通傷3例。骨折按照Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型25足，Ⅳ型8足。所有跟骨骨折均為閉合性骨折，合并脊柱壓縮性骨折4例，骨盆骨折1例，鎖骨骨折l例，肱骨骨折1例，髕骨骨折1例，踝關(guān)節(jié)骨折1例。受傷至于術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5.3 d。 二、術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)攝患足跟骨側(cè)位、軸位X線片了解跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度、寬度和跟骨內(nèi)翻，跟骨CT掃描和三維重建了解骨折的粉碎程度、累及關(guān)節(jié)面的大小及關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的移位程度等情況。根據(jù)CT冠狀位掃描所示最寬關(guān)節(jié)面的骨折情況進(jìn)行Sanders分型。入院后患肢抬高制動(dòng)，應(yīng)用冰袋冷敷和脫水藥物，當(dāng)跟骨外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶并部分恢復(fù)彈性時(shí)進(jìn)行于術(shù)，以避免術(shù)后切口張力過(guò)大而影響愈合。 三、手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取俯臥位或側(cè)臥位，應(yīng)用下肢氣壓止血帶。首先在跟骨結(jié)節(jié)處用1枚直徑為4.0 mm的斯氏針行跟骨牽引，牽引時(shí)助手握住患肢小腿進(jìn)行對(duì)抗，通過(guò)牽引恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，牽引結(jié)束后拔出斯氏針。在跟骨結(jié)節(jié)的跟腱附著處的下方，將2枚直徑為3.0 mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置人，克氏針達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過(guò)骨折線。術(shù)者握住足背將踝關(guān)節(jié)跖屈，一手握住克氏針持續(xù)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面，助手用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，通過(guò)撬撥和擠壓恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角和跟骨寬度，同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻。通過(guò)C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位滿意，用2枚直徑為2.0 mm的克氏針白跟骨結(jié)節(jié)下方平行置入，克氏針穿過(guò)骨折線和跟骨關(guān)節(jié)面到達(dá)距骨以維持復(fù)位。將跟骨多孔異形接骨板放置于跟骨外側(cè)皮膚上，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視確定合適的位置，在準(zhǔn)備擰入螺釘?shù)尼斂滋帲弥睆綖?/span>2.0 mm克氏針鉆透皮膚到達(dá)跟骨，克氏針孔留做定位標(biāo)記。螺釘?shù)姆植家话銥椋焊乔安?/span>2~3枚螺釘，跟骨結(jié)節(jié)3枚螺釘，跟骨后關(guān)節(jié)面下方1~2枚螺釘。沿跟骨結(jié)節(jié)處的3個(gè)定位克氏針孔連線做縱行切口，全層切開(kāi)皮膚和軟組織，直達(dá)骨膜，切口長(zhǎng)度約3～4 cm，可將接骨板插入。用骨膜剝離子在骨膜上方全層剝離跟骨外側(cè)軟組織，同時(shí)按壓跟骨外側(cè)骨折塊，在跟骨和軟組織之間形成一條通道，將接骨板沿通道插入，必須確認(rèn)腓骨肌腱在接骨板的淺層。用之前定位克氏針孔輔助確定接骨板的位置，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確。跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部使用松質(zhì)骨螺釘固定，跟骨后關(guān)節(jié)面下方使用皮質(zhì)骨螺釘固定。跟骨結(jié)節(jié)處的螺釘可經(jīng)切口直接擰入，在跟骨前部和后關(guān)節(jié)面的定位克氏針孔處用小刀刺破皮膚，將克氏針孔切開(kāi)長(zhǎng)為0.5 cm的小切口，螺釘通過(guò)這些小切口擰入。跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘固定至載距突。通過(guò)C型臂X線機(jī)透視最終確認(rèn)接骨板和所有螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度合適。切口用垂直褥式縫合，不放置負(fù)壓引流，跟骨加壓包扎。 四、術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素和脫水藥物。術(shù)后第1天開(kāi)始功能鍛煉，足趾和踝關(guān)節(jié)做主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后2周拆線，拆線后開(kāi)始足內(nèi)翻、外翻鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，攝跟骨側(cè)位、軸位X線片了解骨折愈合情況，骨折愈合后開(kāi)始做負(fù)重活動(dòng)。患者術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定物，取出后行X線片和CT檢查。末次隨訪復(fù)查時(shí)的跟骨側(cè)位和軸位X線片，使用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。 五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以x+s表示，術(shù)前和末次隨訪時(shí)的跟骨Bohler角和Gissane角的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者術(shù)后獲12~ 24個(gè)月（平均16.5個(gè)月）隨訪。所有骨折均愈合，無(wú)切口感染或切口不愈合的并發(fā)癥。跟骨Bohler角由術(shù)前平均8.6。±7.3.恢復(fù)至末次隨訪時(shí)21.2。±6.4。，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-14. 221，p=0. 000）；跟骨Gissane角由術(shù)前平均93.5。±8.5。恢復(fù)至末次隨訪時(shí)123.9。±8.1。，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= - 23. 731，P=0.000）。使用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu)14足，良19足，可6足，優(yōu)良率為84. 6%。
采用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，是目前治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用的手術(shù)方式，該手術(shù)方式可以取得良好的骨折復(fù)位效果，但切口并發(fā)癥的發(fā)生率較高。許多學(xué)者一直努力探索更加微創(chuàng)的于術(shù)方式，以期在保證治療效果的同時(shí)降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。 一、手術(shù)時(shí)機(jī) 跟骨骨折通常局部軟組織腫脹明顯，常伴有張力性水泡，骨折出血可造成軟組織瘀血，血液回流差使得腫脹和瘀血消退緩慢，早期手術(shù)有增加切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。鄒劍等認(rèn)為采用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口進(jìn)行手術(shù)時(shí)，受傷至手術(shù)時(shí)間應(yīng)不少于7d，最好在傷后7—10 d待皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。李西成等認(rèn)為采用小切口手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者皮膚條件而定，當(dāng)腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)，于術(shù)越早，其效果越好。我們認(rèn)為采用閉合復(fù)位與微創(chuàng)小切口經(jīng)皮置入接骨板的手術(shù)方式，對(duì)局部軟組織損傷較小，術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，可縮短受傷至手術(shù)的等待時(shí)間，傷后Sd即可手術(shù)。相較于克氏針和經(jīng)皮螺釘?shù)墓潭ǚ椒ǎ褂媒庸前骞潭▽?duì)于軟組織情況還是有一定要求的，本研究因?yàn)槭褂昧诵∏锌诮?jīng)皮放置接骨板的方法，最短傷后3d進(jìn)行手術(shù)，平均在Sd進(jìn)行手術(shù)，較之傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)切口需要等待7—10 d的時(shí)間已經(jīng)有明顯縮短，且閉合復(fù)位效果并未受到明顯影響。等待手術(shù)時(shí)，患肢應(yīng)抬高制動(dòng)，使用冰袋冷敷和脫水藥物進(jìn)行消腫。 二、手術(shù)方法的改進(jìn) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式是日前臨床中最常使用的手術(shù)方式。這種手術(shù)采用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口，可以取得良好的骨折復(fù)位效果，但術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率較高，Yu等學(xué)者分析了21份研究報(bào)告，共2046例跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，切口并發(fā)癥的平均發(fā)生率為13.6%。文獻(xiàn)報(bào)道最早使用微創(chuàng)治療跟骨骨折患者，是1855年Clark報(bào)告的使用跟骨牽引的方法，1935年Westhues提出了撬撥復(fù)位的方法，之后Essex-Lopresti對(duì)方法進(jìn)行了改進(jìn)。DeWall等將微創(chuàng)手術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)兩種治療方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者骨折復(fù)位效果和術(shù)后功能不存在差異，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的切口感染率為14.3%，而微創(chuàng)手術(shù)沒(méi)有發(fā)生切口并發(fā)癥。Abdelgaid報(bào)告了使用撬撥復(fù)位和空心螺釘固定的方法治療跟骨骨折，雖然復(fù)位效果好，但有部分患者出現(xiàn)復(fù)位丟失。可以看出，微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)閉合撬撥復(fù)位可以獲得良好的骨折復(fù)位，且切口并發(fā)癥的發(fā)生率低，但由于使用克氏針或螺釘進(jìn)行固定，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)復(fù)位的丟失；切開(kāi)復(fù)位手術(shù)的骨折復(fù)位和固定效果好，但切口并發(fā)癥的發(fā)生率高。 在治療本組患者時(shí)，我們很好地結(jié)合了以上兩種手術(shù)方式，吸收了優(yōu)點(diǎn)，去除了缺點(diǎn)。我們采用了跟骨牽引與撬撥復(fù)位結(jié)合的閉合復(fù)位方法，取得了良好的復(fù)位效果，特別適合SandersⅡ、Ⅲ型患者（圖1），對(duì)于Ⅳ型骨折，復(fù)位難度較大，一部分患者也獲得了滿意的復(fù)位。術(shù)后跟骨Bohler角和Gissane角均較術(shù)前有明顯改善，這說(shuō)明跟骨牽引與撬撥復(fù)位結(jié)合的閉合復(fù)位方法不僅適用于簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折同樣適用。不同于一般的微創(chuàng)手術(shù)，我們使用接骨板對(duì)骨折進(jìn)行固定，接骨板經(jīng)后側(cè)縱向小切口置入，這種切口適用于大多數(shù)常用的跟骨接骨板，無(wú)需特殊設(shè)計(jì)，且能夠?qū)Ω呛蠼Y(jié)節(jié)骨折和Ⅳ型骨折進(jìn)行良好固定，使固定的穩(wěn)定性得到保證，不會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失的情況（圖2）。接骨板和螺釘均通過(guò)小切口經(jīng)皮置入，減少對(duì)局部軟組織的破壞，接骨板和切口的位置預(yù)先通過(guò)透視確定，既保證了位置的準(zhǔn)確性，又減少了軟組織暴露的時(shí)間，從而降低了切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由于軟組織破壞較小，術(shù)后無(wú)需放置負(fù)壓引流。本組患者術(shù)后優(yōu)良率為84. 6%，且無(wú)一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，說(shuō)明閉合復(fù)位微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定的手術(shù)方式骨折復(fù)位效果好、骨折固定穩(wěn)定、切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，適用于不同分型的閉合性跟骨骨折患者的手術(shù)治療。 三、手術(shù)要點(diǎn) 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①先行跟骨牽引，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，并且在一定程度上糾正內(nèi)翻畸形，牽引還能使骨折塊之間松動(dòng)，使撬撥復(fù)位更容易。②在進(jìn)行撬撥復(fù)位時(shí)，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在跖屈位，使跟腱放松以利于復(fù)位。③撬撥復(fù)位的克氏針應(yīng)恰好達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過(guò)骨折線，否則克氏針將失去撬撥的作用，這個(gè)位置應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn)。④撬撥時(shí)應(yīng)感受克氏針撥動(dòng)骨折塊的活動(dòng)感，骨塊活動(dòng)說(shuō)明撬撥有效。撬撥時(shí)應(yīng)注意克氏針外翻用力，幫助糾正內(nèi)翻畸形。⑤撬撥復(fù)位的同時(shí)，助手應(yīng)用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨的寬度。復(fù)位的效果應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn)，側(cè)位觀察跟骨Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況，軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形的恢復(fù)情況，Broden位觀察距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。⑥閉合復(fù)位有時(shí)無(wú)法一次復(fù)位滿意，需要反復(fù)嘗試調(diào)整，可以調(diào)整用于撬撥的克氏針的位置和深度，以取得最佳的復(fù)位效果。⑦在進(jìn)行軟組織剝離和置人接骨板時(shí)，必須保證腓骨肌腱在接骨板的淺層，腓骨肌腱可在切口內(nèi)用手指觸及，以確定其位置，腓骨肌腱被壓在接骨板深方會(huì)造成損傷，這是必須避免的。⑧對(duì)于接骨板的選擇，我們建議選擇厚度較薄的接骨板，以減小軟組織的張力，在跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部使用松質(zhì)骨螺釘，跟骨后關(guān)節(jié)面下方使用皮質(zhì)骨螺釘，這樣可以自由選擇螺釘方向并保證足夠的螺釘把持力，跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘應(yīng)固定至載距突上，使后關(guān)節(jié)面的固定更加穩(wěn)定。 閉合復(fù)位微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定于術(shù)采用跟骨牽引與撬撥復(fù)位結(jié)合的閉合復(fù)位方法，小切口經(jīng)皮置人接骨板和螺釘固定骨折治療閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以獲得良好的骨折復(fù)位和穩(wěn)定的骨折固定，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好，治療效果滿意。 參考文獻(xiàn)(略) （收稿日期：2015-01-25） （本文編輯：張寧） |
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