經方之魅力—枳實藥證與方證

枳實其藥

枳實為蕓香科植物酸橙或香櫞的果實，性苦辛寒，歸脾、胃、肝、心經。

《神農本草經》謂枳實主“除寒熱結，止利，長肌肉”。《得配本草》：“大損真元，非邪實者，不可誤用”。《傷寒論》入7方次，《金匱要略》入16方次，以破氣除痞，消積化痰為主，主治積滯內停、痞滿脹痛、大便秘結、結胸；胃下垂、子宮脫垂、脫肛等。

枳實藥證

枳實藥證，主治胸滿常配伍薤白、栝蔞實；煩熱滿痛常配伍梔子、淡豆豉；心下堅、腹滿常配伍白術、厚樸；腹痛——常配伍芍藥；大便不通——常配伍大黃、芒硝。

枳實方證

一 以胸滿為特征的疾病，常用方劑有枳實薤白桂枝湯、四逆散、橘枳姜湯。

1 枳實薤白桂枝湯所治療的胸滿，多伴有兩脅肋部脹滿不適，適用于胸陽不振、痰氣交阻于胸中所致的滿悶，疼痛。（本方的配伍特點有二：一是寓降逆平沖于行氣之中，以恢復氣機之升降；二是寓散寒化痰于理氣之內，以宣通陰寒痰濁之痹阻。）

2 四逆散所治療的胸滿常伴有手足厥冷等。適用于肝脾不和，陽郁厥逆所致的胸滿。本方為疏肝解郁，調和肝脾的祖方。

3 橘枳姜湯所治療的胸滿常伴有心下硬滿、甚至嘔吐噦逆。適用于氣郁之胸滿。且臨床上常常與茯苓杏仁甘草湯聯用，擴大臨床應用范圍。現代醫學可用于：冠心病，肺源性心臟病，風濕性心臟病，慢性胃炎等。

病 案

姚某，女，67歲。

既往胃病數年，胃脘隱痛一月余。刻診：胃脘隱痛，喜溫按，得食則舒，晨起口苦，遇勞累則胸脅滿悶不舒，寐差，大便頭干，2-3日1行，難解。腰部面部濕疹。舌暗紅，苔白厚，脈沉細無力。

處方：黃芪建中湯+枳實薤白桂枝湯+桃核承氣湯

生黃芪30白芍30桂枝15炙草10枳實15薤白15厚樸10瓜蔞15桃仁20熟軍10（后下）生姜4片大棗5枚

三診：胃痛已無，胸悶痛等癥悉減。

二 以煩熱為特征且伴有腹滿痛等癥狀的疾病，常常與梔子相配伍，達到清心除煩，行氣消痞作用。常用方劑有：枳實梔子豉湯、梔子大黃湯、梔子厚樸湯。

三方均可治療胸脯之熱證，伴見心煩腹滿，臥起不安等精神癥狀，辨證要點常在于舌象，一般為舌質紅伴有瘀點，舌苔黃厚膩。

病 案

煩滿（神經宮能癥）

曹某，女，72歲。心煩持續2年，西醫診斷為神經官能癥，給服鎮靜安神藥，末見好轉，轉請中醫治療。刻下心煩，苦不堪言，焦慮不安，煩急時欲用棍棒捶打胸腹方略覺舒暢。并有脘腹脹滿如物阻塞之感。伴失眠，驚惕不安，嘔惡納呆，大便不調，溺黃。舌尖紅，苔厚膩，脈弦滑。辨證：火郁胸膈，下迫胃腸。立法：宣郁清熱，下氣除滿。

處方： 梔子15枳實10厚樸15（梔子厚樸湯，藥僅三味）

7劑藥后，心煩減半，夜能寐，食漸增，加減治療月余而病除。（劉渡舟醫案）

梔子厚樸湯，“傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。梔子除心煩，厚樸除胸腹脹滿，枳實除心下滿痛。“臥起不安”，點出了病情的嚴重程度，臨床上遇到神經官能癥、焦慮癥、強迫癥、失眠癥、更年期綜合征等，見煩熱、腹滿痛，舌象多為舌質紅舌苔厚膩者，服用此方多取效。

枳實方證

三 以腹脹為特征的疾病，常用方劑有枳朮湯、外臺茯苓飲、厚樸三物湯、厚樸七物湯。

1 枳朮湯主治的腹脹多伴見心下痞硬“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，“心下堅”為痞滿之極，故重用枳實7枚之多，是為“水飲所作”，故配伍白術，白術為經方中治水之要藥（如苓桂術甘湯、澤瀉湯等）。

胃下垂、肝硬化腹水等常見此方證。枳實促進胃腸蠕動，加強胃排空，為中藥的胃腸動力劑；白術則可以把潴留在胃腸腔的多余水分回吸收入血管，再通過腎臟排出，為中藥的白蛋白。故既有胃腸動力障礙又有水液潴留時，枳術湯為首選方。

2 外臺茯苓飲（“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食”），用于中虛停飲所致心下痞滿（或腹脹）伴見納差（“消痰氣，令能食”）等。

3 厚樸三物湯治療腹滿痛便閉里證，而無表邪。

4 厚樸七物湯治療腹滿表里同病，腹滿與發熱并見，脈象為浮數。臨床上常用于小兒食滯外感發熱，每每收效。

病案

宋某某，男，8歲，2009年9月29日（周四）初診

主訴：感冒1月余。發熱、嘔吐、腹脹痛2天 （懷疑H1N1） 。

癥狀：昨天因飲食不節致嘔吐3次，嘔吐水狀物，體溫37.4℃，頭暈頭疼，心悸，納呆納少，腹脹腹痛，大便2日未解。舌紅尖甚，苔薄白，脈數滑。

治法：表（太陽）里（陽明）兼治

藥物：厚樸10熟軍6枳實6甘草5桂枝5生姜3大棗5（厚樸七物湯）2劑，水煎服，頻服。

30/10/2009（周五）“療效明顯，腹脹疼痛基本消失，體溫正常，體力基本恢復，今已上學。感謝妙手神醫！”

病案

王某，男，6歲。

主訴：咳嗽2天。因外感咳嗽2天，刻診：干咳，無痰，鼻塞流清涕，伴胃腹疼痛，大便秘結。舌質紅，苔薄白，根厚膩水滑，脈浮滑數。

處方：厚樸七物湯加減

桂枝6白芍6炙草6厚樸6枳殼6熟軍3（后）杏仁9紫苑9百部9白前6前胡6姜4棗5

3日后家屬代述：現偶咳一聲，偶流清涕，大便1/日，質不干。囑家屬繼續服藥3劑后痊愈。

四 以腹痛為特征的疾病，常與芍藥相配伍，方劑有：枳實芍藥散、大柴胡湯。

1 枳實芍藥散適用于產后腹痛，煩滿不得臥。《金匱要略本義》：產婦血流不快，積于腹中作痛，心煩脅滿不得臥，此為實邪。法應開散而行其瘀滯，則諸病可已。枳實燒黑者，入血中行積也；加以芍藥走血分，而血癥可散矣；以麥粥下之者，即大麥粥取其滑潤宜血，且有益胃氣也。

2 大柴胡湯功用為和解少陽，內瀉熱結。主治少陽陽明合病癥見：寒熱往來，胸脅苦滿，嘔不止，心下滿痛，大便秘結等。值得一提的是南開醫院常用本方加減臨床上治療各類急腹癥尤以急慢性胰腺炎、急性膽囊炎為佳。

病案

郭某，女，41歲。

因嗜甜食致脘腹脹痛月余，疼痛時似抽筋樣，牽及兩脅，反酸，有反流物及酸水上返，口腔潰瘍，膽囊點壓痛，既往膽結石病史。納差，寐尚可，大便3-4日一行，質干。小便不暢。舌暗紅胖，邊齒痕，舌苔黃厚，脈沉細緩。

處方：大柴胡湯+丹參飲+桃核承氣湯

柴胡15黃芩10枳實15半夏15白芍30熟軍10丹參20檀香10后砂仁10烏賊骨20浙貝20桂枝6甘草6生姜4片大棗5枚

守方加減調理20余劑，癥狀明顯緩解，脘腹疼痛消失。

五 以大便不通為特征的疾病，常與大黃配伍，可破氣除痞，消積導滯。方劑有：大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸。

1 大承氣湯主治痞、滿、燥、實俱全之陽明熱結重證。

2 麻子仁丸主治因腸胃燥熱，津液不足所致大便干結，小便頻數（脾約證）。

病 案

邱某，男，70歲。主訴：腹滿伴大便不通月余。刻診：腹滿，咽痛有痰色白，口苦伴異味，高血壓病史，偶頭沉，視物模糊，情緒低落，甲亢疾病治療中。大便干，無力，小便頻夜尿多。舌紅胖苔黃中后剝脫，脈沉細。胃鏡：萎縮性胃炎。腸鏡：結腸黑變病。

處方：麻子仁丸+柴胡加龍牡+枳術湯

三診：藥后自覺腸蠕動有力，大便一日一行，質可。后用麻子仁丸+桃核承氣湯加減做丸藥調理善后。

藥證發揮

枳實主治胸腹痞滿而痛且大便不通者。痞是不適感，滿為脹滿。即患者感覺胸腹部脹悶感、疼痛感、堵塞感。這就是張仲景所謂的“心下堅”“心下硬”。大便干燥難解，或數日一行，所謂“腹大滿不通”、“脾約”等。

凡結胸、腹滿、舌苔厚膩者，必用枳實。其用量范圍為10~20g。

古今枳實含義不同，仲景所言枳實，應包含今之枳實和枳殼。

宋沈括《夢溪筆談》說：“六朝以前醫方，惟有枳實，無枳殼，故本草亦只有枳實，后人用枳之小嫩者為枳實，大者為枳殼，主療各有所宜，遂別出枳殼一條”。

按照目前臨床的習慣用法，腹脹痛、大便秘結者用枳實（大柴胡湯、大小承氣湯），腹脹不痛者用枳殼（臟器下垂者補中益氣湯加枳殼）。

1. 枳實與厚樸：均治胸腹滿。

厚樸除脹滿“厚姜半甘參湯”；枳實除堅滿“心下堅”“枳術湯”（切診明顯感到腹壁肌肉堅硬有抵抗感，患者有不適感或疼痛感）。厚樸除滿不治痛，枳實除滿且治痛。

2. 枳實與芍藥：均治腹痛。芍藥治療痙攣性疼痛，痛呈陣發性， “腹中急痛”“腳攣急” ；枳實治療滿痛脹痛，痛呈持續性充實性，“腹滿痛”“腹大滿不通”。芍藥配甘草，治療虛性疼痛（喜按）“小建中湯、黃芪建中湯”；枳實配大黃，治療實性疼痛（拒按）“大柴胡湯、大承氣湯”。

3. 枳實與薤白：主治胸腹痛。枳實證偏于腹痛，而薤白證偏于胸痛，且多伴有背痛。

作者簡介

袁紅霞教授，醫學博士，天津中醫藥大學教授，博士生導師。中華中醫藥學會脾胃病分會副主任委員，中國醫療促進會胃病專業委員會副會長，天津市中醫藥學會消化疾病專業委員會主任委員。英國曼徹斯特大學訪問學者。首批國家中醫藥管理局“全國優秀中醫臨床人才”，“天津市中青年名中醫”。注重“讀經典，做臨床”，尤其擅長“經方”的臨床應用，形成了“經方”治療消化系統疾病及相關疑難雜癥的特色與優勢。主持承擔30余項國家級及省部級科研課題，榮獲5項省部級科技進步獎，發表學術論文100余篇，撰寫學術論著10余部。培養碩博士研究生近100名。