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    人保壽險安祥意外傷害保險(新標準版)條款

     昵稱3920261 2015-06-10

    人保壽險安祥意外傷害保險(新標準版)條款


    在本條款中,“您”指投保人,“我們”、“本公司”均指中國人民人壽保險股份有限公司。


    1您與我們的合同

    1.1合同構成
    人保壽險安祥意外傷害保險(新標準版)合同(以下簡稱“本合同”)由保險條款、保險單或其他保險憑證、所附的投保單及相關文件、有關的聲明、批注單及其他約定書構成。
    若上述構成本合同的文件正本需留本公司存檔,則其復印件或電子影印件的效力與正本相同。若復印件或電子影印件的內容與正本不同,則以正本為準。
    1.2合同成立與生效
    您提出保險申請,我們同意承保,本合同成立。
    本合同成立、我們收取保險費并簽發保險單或其他保險憑證為本合同的生效條件,合同生效日期在保險單或其他保險憑證上載明。

    2您獲得的保障
    2.1保險金額
    本合同的身故保險金額、傷殘保險金額由您在投保時與我們約定并在保險單或其他保險憑證上載明。
    2.2未成年人身故保險金限制
    為未成年子女投保的人身保險,因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額,身故給付的保險金額總和約定也不得超過前述限額。
    2.3保險期間
    本合同的保險期間不超過1年,由您在投保時與我們約定并在保險單或其他保險憑證上載明。
    除合同另有約定外,自本合同生效日起,我們開始承擔保險責任。
    2.4保險責任
    在本合同有效期內,我們承擔如下保險責任:
    身故保險金
    被保險人遭受意外傷害(見7.1),并且自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害導致身故,我們按身故保險金額給付身故保險金,本合同終止。
    傷殘保險金
    您在投保時,只能選擇I類傷殘保險金或II類傷殘保險金中的一項,并在保險單或其他保險憑證上載明:
    (1)I類傷殘保險金:被保險人遭受意外傷害,并且自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害導致身體傷殘的,我們根據《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(見附件一,簡稱“行業標準”)確定的傷殘等級,按行業標準中對應的給付比例乘以傷殘保險金額給付傷殘保險金。若治療仍未結束,最終傷殘等級不能確定的,按意外傷害發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付傷殘保險金。
    (2)II類傷殘保險金:被保險人遭受意外傷害,并且自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害導致身體傷殘的,我們根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667-2002)(國家質量監督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會發布,《中華人民共和國國家標準批準發布公告2002年第4號(總第40號)》)確定的傷殘等級,按《道路交通事故傷殘等級與保險金給付比例表》(見附表一)中所列給付比例乘以傷殘保險金額給付傷殘保險金。若治療仍未結束,最終傷殘等級不能確定的,按意外傷害發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付傷殘保險金。
    被保險人因同一意外傷害造成兩處或兩處以上傷殘的,應對各處傷殘分別進行等級評定,我們只按評定等級最高的一處傷殘給付一次傷殘保險金;若評定等級最高的有兩處或兩處以上傷殘,則在原評定最高傷殘等級基礎上晉升一級,但最高晉升至第一級,我們按晉升后的傷殘等級給付一次傷殘保險金。同一部位和性質的傷殘,不應采用所使用的評定標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。
    若被保險人因該意外傷害所致的傷殘合并該意外傷害發生前(含本合同成立前)的傷殘,可評定為更嚴重的傷殘等級,則我們按更嚴重的傷殘等級計算傷殘保險金上限,但該意外傷害發生前(含本合同成立前)的傷殘,視同已按本合同約定標準給付傷殘保險金,并將在給付更嚴重傷殘等級保險金時予以扣除。
    傷殘保險金的累計給付額度以被保險人的傷殘保險金額為限。
    被保險人的身故保險金和傷殘保險金的給付總額,最高以被保險人的身故保險金額為限。1次或累計給付的保險金達到被保險人的身故保險金額時,本合同終止。
    2.5責任免除
    因下列情形之一導致被保險人身故或傷殘的,我們不承擔給付保險金的責任:
    (1)保險單或其他保險憑證中特別約定的我們不承擔保險責任的事項;
    (2)您對被保險人的故意殺害、故意傷害;
    (3)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺(但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外)、故意自傷;
    (4)被保險人斗毆、酗酒(見7.2)、猝死(見7.3)、主動吸食或注射毒品(見7.4);
    (5)被保險人酒后駕駛(見7.5)、無合法有效駕駛證駕駛(見7.6),或駕駛無有效行駛證(見7.7)的機動車;
    (6)被保險人妊娠(包括異位妊娠)、流產、分娩、節育;
    (7)被保險人因精神疾病(見7.8)而導致的意外傷害;
    (8)被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故;
    (9)被保險人因受國家管制藥物的影響或未遵醫囑服用、涂用、注射藥物而導致的意外傷害;
    (10)被保險人從事潛水(見7.9)、空中運動(見7.10)、攀巖(見7.11)、探險(見7.12)、摔跤、武術(見7.13)、特技表演(見7.14)、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動;
    (11)戰爭(見7.15)、軍事沖突(見7.16)、暴亂(見7.17)或武裝叛亂;
    (12)核爆炸、核輻射或核污染。
    發生上述第(2)項情形導致被保險人身故的,本合同終止,我們向身故保險金受益人退還本合同的現金價值(見7.18)。
    發生上述其他情形導致被保險人身故的,本合同終止,我們向您退還本合同的現金價值。

    3您的義務
    3.1明確說明與如實告知
    訂立本合同時,我們應向您說明本合同的內容。
    對保險條款中免除我們責任的條款,我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。
    我們就您和被保險人的有關情況提出詢問的,您應當如實告知。
    若您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的,我們有權解除本合同。
    若您故意不履行如實告知義務,對于本合同解除前發生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。
    若您因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,對于本合同解除前發生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。
    3.2保險費的交納
    本合同保險費的交納方式為投保時一次交清。

    4您對本合同擁有的權利
    4.1合同內容變更
    在本合同有效期內,經我們同意,您可以變更本合同的有關內容。變更本合同的,應當由我們在保險單或其他保險憑證上批注或者附貼批單,或者由您與我們訂立書面的變更協議。
    4.2您解除合同的手續及風險
    若您申請解除本合同,請填寫解除合同申請書并向我們提供下列資料:
    (1)保險合同或其他保險憑證;
    (2)您的有效身份證件。
    自我們收到解除合同申請書時起,本合同終止。
    若本合同在保險期間內未曾發生理賠,我們自收到解除合同申請書之日起30日內向您退還本合同的現金價值。
    您解除合同會遭受一定損失。

    5如何申請領取保險金
    5.1受益人
    您或者被保險人可以指定一人或多人為身故保險金受益人。
    身故保險金受益人為多人時,可以確定受益順序和受益份額;若沒有確定份額,各受益人按照相等份額享有受益權。
    被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監護人指定受益人。
    您或者被保險人可以變更身故保險金受益人并書面通知我們。我們收到變更受益人的書面通知后,在保險單或其他保險憑證上批注或附貼批單。
    您在指定和變更身故保險金受益人時,必須經過被保險人同意。
    除本合同另有指定外,傷殘保險金受益人為被保險人本人。
    被保險人身故后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由我們依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:
    (1)沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;
    (2)受益人先于被保險人身故,沒有其他受益人的;
    (3)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。
    受益人與被保險人在同一事件中身故,且不能確定身故順序的,推定受益人身故在先。
    受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權。
    5.2保險事故通知
    您或受益人知道保險事故發生后,應當及時通知我們。
    若您或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
    5.3保險金申請
    在申請保險金時,請按照下列方式辦理:
    身故保險金申請
    在申請身故保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
    (1)保險合同或其他保險憑證;
    (2)申請人的有效身份證件;
    (3)國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明;
    (4)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
    傷殘保險金申請
    在申請傷殘保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
    (1)保險合同或其他保險憑證;
    (2)申請人的有效身份證件;
    (3)國家相關部門依法指定或委托的鑒定機構以及我們認可的鑒定機構(見6.19)出具的被保險人傷殘程度鑒定書;
    (4)所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。
    保險金作為被保險人遺產時,必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。
    以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
    5.4保險金的給付
    我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后,將及時作出核定;情形復雜的,在30日內作出核定。
    對屬于保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協議后10日內,履行給付保險金義務。
    我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。
    對不屬于保險責任的,我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
    我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終確定給付保險金的數額后,將支付相應的差額。
    5.5訴訟時效
    受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

    6您需要關注的其他事項
    6.1本公司合同解除權的限制本條款
    (1)本公司在合同訂立時已經知道您未如實告知的情況的;
    (2)自本公司知道有解除事由之日起,超過30日的。
    6.2年齡范圍
    被保險人:凡出生滿28日至70周歲(見7.20),身體健康者均可作為被保險人。
    6.3年齡錯誤
    您在申請投保時,應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明,若您申報的被保險人年齡不真實,并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的,在保險事故發生之前我們有權解除合同,并向您退還本合同的現金價值。
    6.4職業或工種變更
    在本合同有效期內,被保險人職業、工種發生變更的,應于變更之日起10日內以書面形式通知我們。
    若被保險人變更后的職業、工種按我們職業分類屬于危險程度降低的,我們自接到通知之日起按變更后的職業或工種退還保險費差額;若被保險人變更后的職業、工種按我們職業分類屬于危險程度增加的,我們自接到通知后,自職業或工種變更之日起,按變更后的職業或工種增收保險費差額。
    若被保險人變更后的職業或工種不在我們承保范圍之內,我們對于本合同所承擔的保險責任自職業或工種變更之日起終止,我們將在接到通知后解除本合同并向您退還本合同的現金價值。
    若被保險人未以書面形式通知我們,并且被保險人變更后的職業、工種按我們職業分類屬于危險程度增加的,被保險人發生保險責任范圍內的保險事故后,我們在給付保險金時按實交保險費和應交保險費的比例給付;被保險人變更后的職業或工種不在我們承保范圍之內,我們不承擔給付保險金的責任,但向您退還本合同的現金價值。
    6.5地址變更
    為了保障您的合法權益,您的住所或通訊地址變更時,請及時以書面形式通知我們。若您未以書面形式通知我們,我們按本合同載明的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已送達給您。
    6.6失蹤處理
    在本合同有效期內,被保險人因遭遇意外傷害且自意外傷害發生之日起失蹤,經人民法院宣告被保險人死亡后,我們依法院判決宣告死亡之日確定被保險人死亡日期,并按本條款2.4保險責任的有關規定給付身故保險金。
    若被保險人在宣告死亡后生還,身故保險金受益人應于知道或應該知道被保險人生還后30日內將領取的身故保險金退還給我們。
    6.7爭議處理
    因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,依法向中國境內有管轄權的人民法院提起訴訟,適用中國法律。

    7您需要了解的重要術語
    7.1意外:傷害指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
    7.2酗酒:指酒精攝入過量。長期過量飲酒導致身體臟器嚴重損害,或一次大量飲酒導致急性酒精中毒或自制力喪失造成自身傷害、斗毆肇事或交通肇事。酒精攝入過量由醫療機構或公安部門判定。
    7.3猝死:指外表看似健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后24小時內發生的非暴力性突然死亡。如有司法機關的法律文件、醫療機構的診斷書等對猝死進行認定的,則以上述法律文件、診斷書等為準。
    7.4毒品:指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
    7.5酒后駕駛:指經檢測或鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
    7.6無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一:
    (1)沒有駕駛證駕駛;
    (2)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;
    (3)持審驗不合格的駕駛證駕駛;
    (4)持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。
    7.7無有效行駛證指下列情形之一:
    (1)機動車被依法注銷登記的;
    (2)未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
    7.8精神疾病:指精神與行為障礙,以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準。
    7.9潛水:指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。
    7.10空中運動:指從事跳傘、駕駛滑翔翼(機)、蹦極、乘熱氣球等空中運動的訓練、娛樂或表演。
    7.11攀巖:指攀登懸崖、建筑物外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
    7.12探險:指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為,如:江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活動。
    7.13武術:指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性訓練或比賽。
    7.14特技表演:指從事馬術、雜技、飛車、馴獸等特殊技能訓練或比賽。
    7.15戰爭:指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝斗爭,以政府宣布為準。
    7.16軍事沖突:指國家或民族之間在一定范圍內的武裝對抗,以政府宣布為準。
    7.17暴亂:指破壞社會秩序的武裝騷亂,以政府宣布為準。
    7.18現金價值:現金價值為保險費×(1-手續費比例)×(1-保險經過的日數 / 保險期間的日數),經過日數不足1日按1日計算。除本合同投保時另有約定外,手續費比例為25%。
    7.19我們認可的鑒定機構:指我們官方網站上或保險合同中公告的鑒定人和鑒定機構。若我們沒有公告,則指省級人民政府司法行政部門公告的具有與所申請從事的司法鑒定業務相關的鑒定人或者鑒定機構。
    7.20周歲:以有效身份證件中記載的出生日期為基準計算。
    (條款正文結束)

    人身保險傷殘評定標準(行業標準)

    說明:本標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。

    1 神經系統的結構和精神功能

    1.1 腦膜的結構損傷

    外傷性腦脊液鼻漏或耳漏

    10級

    1.2 腦的結構損傷,智力功能障礙

    顱腦損傷導致極度智力缺損(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,處于完全護理依賴狀態

    1級

    顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等于34),日常生活需隨時有人幫助才能完成,處于完全護理依賴狀態

    2級

    顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等于34),不能完全獨立生活,需經常有人監護,處于大部分護理依賴狀態

    3級

    顱腦損傷導致中度智力缺損(智商小于等于49),日常生活能力嚴重受限,間或需要幫助,處于大部分護理依賴狀態

    4級

    注:1護理依賴:應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。

    2基本日常生活活動是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動:自己從一個房間到另一個房間;(3)行動:自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進行淋浴或盆浴。

     3護理依賴的程度分三級:(1)完全護理依賴指生活完全不能自理,上述六項基本日常生活活動均需護理者;(2)大部分護理依賴指生活大部不能自理,上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者;(3)部分護理依賴指部分生活不能自理,上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。

    1.3 意識功能障礙

    意識功能是指意識和警覺狀態下的一般精神功能,包括清醒和持續的覺醒狀態。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態。

    顱腦損傷導致植物狀態

    1級

    注:植物狀態指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失,無意識活動,不能執行命令,保持自主呼吸和血壓,有睡眠-醒覺周期,不能理解和表達語言,能自動睜眼或刺激下睜眼,可有無目的性眼球跟蹤運動,丘腦下部及腦干功能基本保存。

    2 眼,耳和有關的結構和功能

    2.1 眼球損傷或視功能障礙

    視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。

    雙側眼球缺失

    1級

    一側眼球缺失,且另一側眼盲目5級

    1級

    一側眼球缺失,且另一側眼盲目4級

    2級

    一側眼球缺失,且另一側眼盲目3級

    3級

    一側眼球缺失,且另一側眼低視力2級

    4級

    一側眼球缺失,且另一側眼低視力1級

    5級

    一側眼球缺失

    7級

    2.2 視功能障礙

    除眼盲目和低視力外,本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。

    雙眼盲目5級

    2級

    雙眼視野缺損,直徑小于5°

    2級

    雙眼盲目大于等于4級

    3級

    雙眼視野缺損,直徑小于10°

    3級

    雙眼盲目大于等于3級

    4級

    雙眼視野缺損,直徑小于20°

    4級

    雙眼低視力大于等于2級

    5級

    雙眼低視力大于等于1級

    6級

    雙眼視野缺損,直徑小于60°

    6級

    一眼盲目5級

    7級

    一眼視野缺損,直徑小于5°

    7級

    一眼盲目大于等于4級

    8級

    一眼視野缺損,直徑小于10°

    8級

    一眼盲目大于等于3級

    9級

    一眼視野缺損,直徑小于20°

    9級

    一眼低視力大于等于1級。

    10級

    一眼視野缺損,直徑小于60°

    10級

    注:①視力和視野

    級別

    低視力及盲目分級標準

    最好矯正視力

    最好矯正視力低于

    最低矯正視力等于或優于

    低視力

    1

    0.3

    0.1

    2

    0.1

    0.05(三米指數)

    盲目

    3

    0.05

    0.02(一米指數)

    4

    0.02

    光感

    5

    無光感

    如果中心視力好而視野縮小,以中央注視點為中心,視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級;如直徑小于10°者為盲目4級。

    本標準視力以矯正視力為準,經治療而無法恢復者。

    2視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉動所能看到的空間范圍縮窄,以致難以從事正常工作、學習或其他活動。

    2.3 眼球的晶狀體結構損傷  

    外傷性白內障

    10級

    注:外傷性白內障:凡未做手術者,均適用本條;外傷性白內障術后遺留相關視功能障礙,參照有關條款評定傷殘等級。

    2.4 眼瞼結構損傷

    雙側眼瞼顯著缺損

    8級

    雙側眼瞼外翻

    8級

    雙側眼瞼閉合不全

    8級

    一側眼瞼顯著缺損

    9級

    一側眼瞼外翻

    9級

    一側眼瞼閉合不全

    9級

    注:眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

    2.5 耳廓結構損傷或聽功能障礙

    聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質有關的感覺功能。

    雙耳聽力損失大于等于91dB,且雙側耳廓缺失

    2級

    雙耳聽力損失大于等于91dB,且一側耳廓缺失

    3級

    一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失,另一側耳廓缺失大于等于50%

    3級

    雙耳聽力損失大于等于71dB,且雙側耳廓缺失

    3級

    雙耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失

    4級

    雙耳聽力損失大于等于56dB,且雙側耳廓缺失

    4級

    一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失大于等于50%

    4級

    雙耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失大于等于50%

    5級

    雙耳聽力損失大于等于56dB,且一側耳廓缺失

    5級

    雙側耳廓缺失

    5級

    一側耳廓缺失,且另一側耳廓缺失大于等于50%

    6級

    一側耳廓缺失

    8級

    一側耳廓缺失大于等于50%

    9級

    2.6 聽功能障礙

    雙耳聽力損失大于等于91dB

    4級

    雙耳聽力損失大于等于81dB

    5級

    一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于71dB

    5級

    雙耳聽力損失大于等于71dB

    6級

    一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB

    6級

    一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB

    7級

    一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB

    7級

    一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB

    8級

    一耳聽力損失大于等于91dB

    8級

    一耳聽力損失大于等于56dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB 

    9級

    一耳聽力損失大于等于71dB

    9級

    雙耳聽力損失大于等于26dB

    10級

    一耳聽力損失大于等于56dB

    10級

    3 發聲和言語的結構和功能

    3.1 鼻的結構損傷

    外鼻部完全缺失

    5級

    外鼻部大部分缺損

    7級

    鼻尖及一側鼻翼缺損

    8級

    雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖

    8級

    一側鼻翼缺損

    9級

    單側鼻腔或鼻孔閉鎖

    10級

    3.2 口腔的結構損傷

    舌缺損大于全舌的2/3

    3 級

    舌缺損大于全舌的1/3

    6 級

    口腔損傷導致牙齒脫落大于等于16枚

    9級

    口腔損傷導致牙齒脫落大于等于8枚

    10級

    3.3 發聲和言語的功能障礙

    本標準中的發聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。

    語言功能完全喪失

    8級

    注:語言功能完全喪失指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中,有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的耳鼻喉科醫師出具醫療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。

    4 心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能

    4.1 心臟的結構損傷或功能障礙

    胸部損傷導致心肺聯合移植

    1級

    胸部損傷導致心臟貫通傷修補術后,心電圖有明顯改變

    3級

    胸部損傷導致心肌破裂修補

    8級

    4.2 脾結構損傷

    腹部損傷導致脾切除

    8級

    腹部損傷導致脾部分切除

    9級

    腹部損傷導致脾破裂修補

    10級

    4.3 肺的結構損傷

    胸部損傷導致一側全肺切除

    4級

    胸部損傷導致雙側肺葉切除

    4級

    胸部損傷導致同側雙肺葉切除

    5級

    胸部損傷導致肺葉切除

    7級

    4.4 胸廓的結構損傷

    本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。

    胸部損傷導致大于等于12根肋骨骨折

    8 級

    胸部損傷導致大于等于8根肋骨骨折

    9 級

    胸部損傷導致大于等于4根肋骨缺失

    9級

    胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折

    10級

    胸部損傷導致大于等于2根肋骨缺失

    10級

    5 消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能

    5.1 咀嚼和吞咽功能障礙

    咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。

    咀嚼、吞咽功能完全喪失

    1級

    注:咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

    5.2 腸的結構損傷

    腹部損傷導致小腸切除大于等于90%

    1 級

    腹部損傷導致小腸切除大于等于75%,合并短腸綜合癥

    2級

    腹部損傷導致小腸切除大于等于75%

    4級

    腹部或骨盆部損傷導致全結腸、直腸、肛門結構切除,回腸造瘺

    4級

    腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除,且結腸部分切除,結腸造瘺

    5級

    腹部損傷導致小腸切除大于等于50%,且包括回盲部切除

    6級

    腹部損傷導致小腸切除大于等于50%

    7級

    腹部損傷導致結腸切除大于等于50%

    7級

    腹部損傷導致結腸部分切除

    8級

    骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且遺留永久性乙狀結腸造口

    9級

    骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且瘢痕形成

    10級

    5.3 胃結構損傷

    腹部損傷導致全胃切除

    4級

    腹部損傷導致胃切除大于等于50%

    7級

    5.4 胰結構損傷或代謝功能障礙

    本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。

    腹部損傷導致胰完全切除

    1 級

    腹部損傷導致胰切除大于等于50%,且伴有胰島素依賴

    3級

    腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除

    4級

    腹部損傷導致胰切除大于等于50%

    6級

    腹部損傷導致胰部分切除

    8級

    5.5 肝結構損傷

    腹部損傷導致肝切除大于等于75%

    2級

    腹部損傷導致肝切除大于等于50%

    5級

    腹部損傷導致肝部分切除

    8級

    6 泌尿和生殖系統有關的結構和功能

    6.1 泌尿系統的結構損傷

    腹部損傷導致雙側腎切除

    1級

    腹部損傷導致孤腎切除

    1級

    骨盆部損傷導致雙側輸尿管缺失

    5級

    骨盆部損傷導致雙側輸尿管閉鎖

    5級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管閉鎖

    5級

    骨盆部損傷導致膀胱切除

    5級

    骨盆部損傷導致尿道閉鎖

    5級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管嚴重狹窄

    7級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管嚴重狹窄

    7級

    腹部損傷導致一側腎切除

    8級

    骨盆部損傷導致雙側輸尿管嚴重狹窄

    8級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管狹窄

    8級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管狹窄

    8級

    腹部損傷導致一側腎部分切除

    9級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失

    9級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖

    9級

    骨盆部損傷導致尿道狹窄

    9級

    骨盆部損傷導致膀胱部分切除

    9級

    腹部損傷導致腎破裂修補

    10級

    骨盆部損傷導致一側輸尿管嚴重狹窄

    10級

    骨盆部損傷導致膀胱破裂修補

    10級

    6.2 生殖系統的結構損傷

    會陰部損傷導致雙側睪丸缺失

    3級

    會陰部損傷導致雙側睪丸完全萎縮

    3級

    會陰部損傷導致一側睪丸缺失,另一側睪丸完全萎縮

    3級

    會陰部損傷導致陰莖體完全缺失

    4級

    會陰部損傷導致陰道閉鎖

    5級

    會陰部損傷導致陰莖體缺失大于50%

    5級

    會陰部損傷導致雙側輸精管缺失

    6級

    會陰部損傷導致雙側輸精管閉鎖

    6級

    會陰部損傷導致一側輸精管缺失,另一側輸精管閉鎖

    6級

    胸部損傷導致女性雙側乳房缺失

    7級

    骨盆部損傷導致子宮切除

    7級

    胸部損傷導致女性一側乳房缺失,另一側乳房部分缺失

    8級

    胸部損傷導致女性一側乳房缺失

    9級

    骨盆部損傷導致子宮部分切除

    9級

    骨盆部損傷導致子宮破裂修補

    10級

    會陰部損傷導致一側睪丸缺失

    10級

    會陰部損傷導致一側睪丸完全萎縮

    10級

    會陰部損傷導致一側輸精管缺失

    10級

    會陰部損傷導致一側輸精管閉鎖

    10級

    7 神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能

    7.1 頭頸部的結構損傷

    雙側上頜骨完全缺失

    2級

    雙側下頜骨完全缺失

    2級

    一側上頜骨及對側下頜骨完全缺失

    2級

    同側上、下頜骨完全缺失

    3級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于24枚

    3級

    一側上頜骨完全缺失

    3級

    一側下頜骨完全缺失

    3級

    一側上頜骨缺損大于等于50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于20cm2

    4級

    一側下頜骨缺損大于等于6cm,且口腔、顏面部軟組織缺損大于20cm2

    4級

    面頰部洞穿性缺損大于20cm2

    4級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于20枚

    5級

    一側上頜骨缺損大于25%,小于50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm2

    5級

    一側下頜骨缺損大于等于4cm,且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm2

    5級

    一側上頜骨缺損等于25%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于10cm2

    6級

    面部軟組織缺損大于20cm2,且伴發涎瘺

    6級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于16枚

    7級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于12枚

    8級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于8枚

    9級

    上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于4枚

    10級

    顱骨缺損大于等于6cm2

    10級

    7.2 頭頸部關節功能障礙

    單側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度

    6級

    雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度

    6級

    雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅱ度

    8級

    一側顳下頜關節強直,張口困難I度

    10級

    注:張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當于4.5cm左右);張口困難I度指大張口時,只能垂直置入食指和中指(相當于3cm左右);張口困難II度指大張口時,只能垂直置入食指(相當于1.7cm左右);張口困難III度指大張口時,上、下切牙間距小于食指之橫徑。

    7.3 上肢的結構損傷,手功能或關節功能障礙

    雙手完全缺失

    4級

    雙手完全喪失功能

    4級

    一手完全缺失,另一手完全喪失功能

    4級

    雙手缺失(或喪失功能)大于等于90%

    5級

    雙手缺失(或喪失功能)大于等于70%

    6級

    雙手缺失(或喪失功能)大于等于50%

    7級

    一上肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能

    7級

    一上肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能

    8級

    雙手缺失(或喪失功能)大于等于30%

    8級

    雙手缺失(或喪失功能)大于等于10%

    9級

    雙上肢長度相差大于等于10cm

    9級

    雙上肢長度相差大于等于4cm

    10級

    一上肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失

    10級

    注:手缺失和喪失功能的計算:一手拇指占一手功能的36%,其中末節和近節指節各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末節指節占8%,中節指節占7%,近節指節占3%;無名指和小指各占一手功能的9%,其中末節指節占4%,中節指節占3%,近節指節占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本標準中,雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計算的結果。

    7.4 骨盆部的結構損傷

    骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于8cm

    7級

    髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于8cm

    7級

    骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于6cm

    8級

    髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于6cm

    8級

    骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于4cm

    9級

    髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于4cm

    9級

    骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于2cm

    10級

    髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于2cm

    10級

    7.5 下肢的結構損傷,足功能或關節功能障礙

    雙足跗跖關節以上缺失

    6級

    雙下肢長度相差大于等于8cm

    7級

    一下肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能

    7級

    雙足足弓結構完全破壞

    7級

    一足跗跖關節以上缺失

    7級

    雙下肢長度相差大于等于6cm

    8級

    一足足弓結構完全破壞,另一足足弓結構破壞大于等于1/3

    8級

    雙足十趾完全缺失

    8級

    一下肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能

    8級

    雙足十趾完全喪失功能

    8級

    雙下肢長度相差大于等于4cm

    9級

    一足足弓結構完全破壞

    9級

    雙足十趾中,大于等于五趾缺失

    9級

    一足五趾完全喪失功能

    9級

    一足足弓結構破壞大于等于1/3

    10級

    雙足十趾中,大于等于兩趾缺失

    10級

    雙下肢長度相差大于等于2cm

    10級

    一下肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失

    10級

    注: ① 足弓結構破壞:指意外損傷導致的足弓缺失或喪失功能。

    ② 足弓結構完全破壞指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞,包括缺失和喪失功能;足弓1/3結構破壞指足三弓的任一弓的結構破壞。

    ③ 足趾缺失:指自趾關節以上完全切斷。

    7.6 四肢的結構損傷,肢體功能或關節功能障礙

    三肢以上缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

    1級

    三肢以上完全喪失功能

    1級

    二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且第三肢完全喪失功能

    1級

    一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另二肢完全喪失功能

    1級

    二肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上)

    2級

    一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上),且另一肢完全喪失功能

    2級

    二肢完全喪失功能

    2級

    一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另一肢完全喪失功能

    3級

    二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

    3級

    兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩個關節完全喪失功能

    4級

    一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上)

    5級

    一肢完全喪失功能

    5級

    一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

    6級

    四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折

    9級

    注:① 骺板:骺板的定義只適用于兒童,四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發育,如果存在肢體發育障礙的,應當另行評定傷殘等級。

    ② 肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關節(上肢腕關節、肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關節、髖關節)功能的喪失。

    ③ 關節功能的喪失指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

    7.7 脊柱結構損傷和關節活動功能障礙

    本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標準中的關節活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。

    脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于75%

    7級

    脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于50%

    8級

    脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于25%

    9級

    7.8 肌肉力量功能障礙

    肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產生力量有關的功能。本標準中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。

    四肢癱(三肢以上肌力小于等于3級)

    1級

    截癱(肌力小于等于2級)且大便和小便失禁

    1級

    四肢癱(二肢以上肌力小于等于2級)

    2級

    偏癱(肌力小于等于2級)

    2級

    截癱(肌力小于等于2級)

    2級

    四肢癱(二肢以上肌力小于等于3級)

    3級

    偏癱(肌力小于等于3級)

    3級

    截癱(肌力小于等于3級)

    3級

    四肢癱(二肢以上肌力小于等于4級)

    4級

    偏癱(一肢肌力小于等于2級)

    5級

    截癱(一肢肌力小于等于2級)

    5級

    單癱(肌力小于等于2級)

    5級

    偏癱(一肢肌力小于等于3級)

    6級

    截癱(一肢肌力小于等于3級)

    6級

    單癱(肌力小于等于3級)

    6級

    偏癱(一肢肌力小于等于4級)

    7級

    截癱(一肢肌力小于等于4級)

    7級

    單癱(肌力小于等于4級)

    8級

    注:① 偏癱指一側上下肢的癱瘓。

    ② 截癱指脊髓損傷后,受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。

    ③ 單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。

    ④ 肌力:為判斷肢體癱瘓程度,將肌力分級劃分為0-5級。

      0級:肌肉完全癱瘓,毫無收縮。

      1級:可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能產生動作。

      2級:肌肉在不受重力影響下,可進行運動,即肢體能在床面上移動,但不能抬高。

      3級:在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作,但不能對抗外加的阻力。

      4級:能對抗一定的阻力,但較正常人為低。

      5級:正常肌力。

    8 皮膚和有關的結構和功能

    8.1 頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

    皮膚的修復功能是指修復皮膚破損和其他損傷的功能。本標準中的皮膚修復功能障礙是指瘢痕形成。

    頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的8%

    2級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的90%

    2級

    頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度完全喪失

    3級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的80%

    3級

    頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大于等于75%

    4級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的60%

    4級

    頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的5%,且小于8%

    5級

    頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大于等于50%

    5級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的40%

    5級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的20%

    6級

    頭部撕脫傷后導致頭皮缺失,面積大于等于頭皮面積的20%

    6級

    頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于頸前三角區面積的75%

    7級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于24cm2

    7級

    頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的2%,且小于5%

    8級

    頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于頸前三角區面積的50%

    8級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于18cm2

    8級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于12cm2或面部線條狀瘢痕大于等于20cm

    9級

    面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于6cm2或面部線條狀瘢痕大于等于10cm

    10級

    注:① 瘢痕:指創面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮膚平整、無明顯質地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。

    ② 面部的范圍和瘢痕面積的計算:面部的范圍指上至發際、下至下頜下緣、兩側至下頜支后緣之間的區域,包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計算采用全面部和5等分面部以及實測瘢痕面積的方法,分別計算瘢痕面積。面部多處瘢痕,其面積可以累加計算。

    ③ 頸前三角區:兩邊為胸鎖乳突肌前緣,底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。

    8.2 各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的90%

    1級

    軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的60%

    1級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的80%

    2級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的70%

    3級

    軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的40%

    3級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的60%

    4級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的50%

    5級

    軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的20%

    5級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的40%

    6級

    腹部損傷導致腹壁缺損面積大于等于腹壁面積的25%

    6級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的30%

    7級

    軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的10%

    7級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%

    8級

    皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%

    9級

    注:① 全身皮膚瘢痕面積的計算:按皮膚瘢痕面積占全身體表面積的百分數來計算,即中國新九分法:在100%的體表總面積中:頭頸部占9%(9×1)(頭部、面部、頸部各占3%);雙上肢占18%(9×2)(雙上臂7%,雙前臂6%,雙手5%);軀干前后包括會陰占27%(9×3)(前軀13%,后軀13%,會陰1%);雙下肢(含臀部)占46%(雙臀5%,雙大腿21%,雙小腿13%,雙足7%)(9×5+1)(女性雙足和臀各占6%)。

    ② 燒傷面積和燒傷深度:燒傷面積的計算按中國新九分法,燒傷深度按三度四分法。III度燒傷指燒傷深達皮膚全層甚至達到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷(又稱呼吸道燒傷)和電擊傷。燒傷后按燒傷面積、深度評定傷殘等級,待醫療終結后,可以依據造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大小評定傷殘等級,最終的傷殘等級以嚴重者為準。

    附表一:道路交通事故傷殘等級與保險金給付比例表

    傷殘等級 傷殘等級對應的給付比例
    Ⅰ級傷殘 100%
    Ⅱ級傷殘 90%
    Ⅲ級傷殘 80%
    Ⅳ級傷殘 70%
    Ⅴ級傷殘 60%
    Ⅵ級傷殘 50%
    Ⅶ級傷殘 40%
    Ⅷ級傷殘 30%
    Ⅸ級傷殘 20%
    Ⅹ級傷殘 10%
    注:除本附件合同另有約定外,各傷殘等級的對應給付比例按上表所示 

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