程門解經--肺手太陰之脈循行原文解譯

【釋文】

①十二經脈氣血流注次序與手太陰經起始問題

十二經脈“如環無端”的氣血流注次序可以簡化為歌訣：“肺大胃脾心小腸，胱腎包焦膽肝鄉”，注意這里的“鄉”字不僅是為了湊成歌訣上下句的押韻，更為了表達十二經脈的首尾交接規律，即足厥陰經之氣血最終還是要回歸至手太陰經，從而形成首尾相連的氣血循環，氣血就在十二經脈相互銜接的圓形內運行，周流不息。

那么，問題來了。

既然是“如環無端”、相互銜接、首尾相連，那么為什么從手太陰經啟始呢？這與手太陰經“起于中焦”有關。中焦為三焦之一，其解剖部位當位于膈肌與臍之間的區域，即脾胃所居之所，脾胃主受納腐熟水谷，化生氣血，《靈樞·決氣》說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。《銅人腧穴針灸圖經》補注：“中焦者，在胃中脘。主腐熟水谷，水谷精微，上注于肺，肺于榮衛，故十二經以此為始。”即十二經脈所運行的氣血，依賴于中焦脾胃的化生，而化生的水谷精微物質通過中焦散發上行，故手太陰經起于中焦，十二經脈亦以手太陰經為啟始。同時，也就不難理解外邪侵襲肺衛（感冒）時，人體會感覺到全身乏力、食欲不振了。

②肺與大腸的表里關系問題

肺與大腸亦通過經脈的互為絡屬構成表里關系。肺氣肅降，則大腸傳導如常，糞便排出通暢；若大腸積滯不通，反過來也影響肺氣的肅降。臨床上，如肺失清肅，津液不能下達，則可見大便困難；若大腸實熱，腑氣不通，又可引起肺氣不利而咳嗽胸滿。

而從胚胎發育的角度來看，肺、氣管和腸的結構來源是相同的，均由腸的前腸發展而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內胚層分化而成；從氣體排泄途徑來看，胃腸道內氣體主要依靠腸壁血液循環吸收，由肺部排出，這種氣體排出的量較由肛門排出的量高出20多倍，如肺部排泄氣體功能因肺炎或支氣管哮喘等病變而發生障礙時，胃腸道氣體的排泄也受到影響，因而引起腹脹。

這就不難理解為什么手太陰經的合穴尺澤（肺5）既可以治療咳喘、胸滿，又可以治療嘔吐泄瀉，恰恰是因為手太陰經“起于中焦，下絡大腸…上膈屬肺…”，而“合治內腑”，作為合穴，尺澤可以治療手太陰經所聯系的相關臟腑（胃、腸和肺）的病癥。也不難理解為什么手太陰經的募穴中府（肺1）是手足太陰經（肺經和脾經）的交會穴，既可以治療咳喘，又可以治療腹脹。如《銅人腧穴針灸圖經》卷中有：“治肺系急，胸中痛悚悚，膽熱，嘔逆上氣，咳唾濁涕，肩背痛，風汗出，腹脹，食不下，喉痹，肩息，膚骨痛，寒熱。”

③胃口的定位問題

胃有上下兩口，上口為賁門，下口為幽門。《銅人腧穴針灸圖經》注解此處說：“胃口，謂胃之上口，賁門之位也。”

記得前面解釋過的“手之三陰，從胸走手”吧，描述了位于上肢內側面的手三陰經與軀干胸部的關系，從手三陰經穴位的主治范圍來分析（詳見后續“穴”的章節中關于手三陰經穴位主治部分的內容），胸主要指的是位于上焦的心、胸、肺，以及一部分中焦胃的功能。正如《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃”，相信古代胃的概念應該與現代解剖意義上的消化道相類，所以食道當亦歸屬于胃，食道與胃相連的胃上口（賁門），在經絡的語言中也許就代表或包容了食道的內容。而恰恰食道居于上焦，故肺經“還循胃口，上膈屬肺”，建立的與胃上口的特殊聯系，表達的也許就是同居上焦的肺與食道之間在功能上的特殊聯系。

這種猜想得到了現代醫學的證實。

在現代臨床中，有一種哮喘常被誤診誤治，因為準確地說，它不是哮喘，而是胃食管反流病的一種癥狀，這就是胃食管反流源性哮喘。

首先，食管和支氣管樹有共同胚胎起源和自主神經（迷走神經）支配，當胃內的反流物及酸刺激食管內各種機械感受器和化學感受器時，會通過迷走神經反射影響氣管。其次，反流食物及液體 (以酸性為主) 吸人支氣管內也是引發哮喘的重要原因。經常反流可引起明顯咽后壁炎癥，酸性反流物刺激食管粘膜內因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過迷走神經反應提高氣道反應性，支氣管平滑肌緊張度增高，導致哮喘反復發作。此類患者往往同時具備反酸、燒心、腹脹、噯氣等胃食管反流方面的臨床表現，但也有相當一部分患者只有很輕的反酸或燒心，甚至毫無消化道癥狀，稱為“沉默型”胃食管反流病，這給胃食管反流源性哮喘診斷帶來很大的困難。

古人認識不到如此清晰的發病機制，但卻通過現象認識到了這種哮喘中食道刺激癥狀的重要性，并用經絡的語言把肺的功能與食道聯系起來。

這種聯系又讓我們再次想起手太陰經的合穴尺澤（肺5），既可以治療咳喘、胸滿，又可以治療嘔吐。《黃帝內經明堂》中有尺澤“主心膨膨痛，肘痛，喉痹，咳逆上氣，舌干脅痛，心煩滿…脫肉唾濁，氣隔善嘔，鼓頷不得汗…”；《肘后備急方》上卷有“葛氏治卒干嘔不息方：灸兩腕后兩筋中一夫名間使，各七壯。灸心主、尺澤亦佳”；《千金翼方》卷二十七有“嘔吐上氣，灸尺澤，在肘中，不三則七”；《醫學綱目》卷二十二亦有“嘔逆：中脘、尺澤”，等等。

那么，胃食道反流源性哮喘是否當針尺澤？尺澤又是否適用于胃食道反流病（GERD）的治療？臨床應用中值得我們思考，也有助于理解和分析尺澤穴性。

④肺系的定位問題

肺系——“系”是系帶的意思，指相連接的部分。肺系指肺臟的系帶，即氣管。滑注：“肺系，為喉嚨也。喉以侯氣，下接于肺”。喉嚨，兼指氣管而言。《難經·四十二難》：“喉嚨，長一尺二寸”，即指此。

“…上膈屬肺，從肺系…”。從循行原文描述的語言風格中，我們可以明顯地看出古人對相對解剖位置的描述，因此肺系與肺的關系，恰似咽喉、氣管與兩側肺葉的相對位置關系。而氣管再向上與喉、鼻相連，故稱喉為肺之門戶，鼻為肺之外竅。

在經絡循行中進行相對位置描述的意義何在？

既然古人是通過手足、陰陽（三陰三陽）建立了人體體表的定位標注方法，以及基于此標注方法描述和闡釋的人體內與外、上與下、前與后的復雜聯絡關系，那么經絡診斷（準確的說應為基于十二經體系的經脈診斷）就具備定位診斷的特點，穴位的主治特點（穴性）也因此而出現與解剖位置相對應的特異性規律（穴性規律詳見后續“穴”的章節）

⑤其他關鍵詞解

膈——膈肌，舊稱膈膜。古通作“鬲”。滑注：“膈者，隔也。凡人心下有膈膜，與脊脅周回相著，所以遮隔濁氣，不使上熏于心肺也”。

橫出腋下——《銅人腧穴針灸圖經》注：“腋為肩之里也”，這里指肩胛骨喙突內側凹陷直下方的肩髃內側，有穴中府（肺1）。橫，代表肺系與腋下的相對位置關系。出，指經脈由內行（與臟腑相聯屬）轉而外行（聯絡上肢內側前緣）。

臑——音鬧，指上臂部。《銅人腧穴針灸圖經》注：“謂肩肘之間也”。

少陰、心主之前——指行手少陰、手厥陰二經之前。《銅人腧穴針灸圖經》注：“少陰在后，心主處中，而太陰行其前也”。

臂內上骨下廉——上骨指橈骨（按屈肘掌心向胸之體位）。《銅人腧穴針灸圖經》注：“為臂之上骨也”，樓英《醫學綱目》：“臑下、掌上名曰臂。臂有二骨（指橈骨、尺骨），今太陰脈循臂內上骨之下廉也”。 廉指側邊，棱角部。滑注：“廉，隅也；邊也”。在前臂內側，肺經行于橈骨的下緣（尺側緣），而不是內側面的上緣。

寸口——腕后橈動脈搏動處，診脈之所。滑注：“手掌后高骨傍動脈為關，關前動脈為寸”，張注：“寸口，關前動脈也，即太淵穴處”。

魚：大魚際處，又稱“手魚”。《銅人腧穴針灸圖經》注：“魚，謂手大指之后也，以其處如魚之形，故曰魚。魚際，謂手魚之際，有穴居此，故名曰魚際也”。