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在第六屆慢病管理大會上，丁香園記者采訪了中華預防醫學會副會長、我國著名心血管專家胡大一教授，就冠心病的診治以及冠狀動脈支架的使用等方面問題進行探討。 上圖為記者與胡大一教授合影，為配合推動慢病管理大會上「健康中國行」的活動，胡教授特地穿了禁煙的活動衫表示支持。 胡教授提到，關于冠心病的發病現狀難以界定，原因在于我國現在關于冠心病的診斷非?；靵y。許多門診醫生看病時間非常短，病人只要是胸悶胸痛，都可能被冠以「冠心病心絞痛」的診斷，而且都是不穩定型心絞痛。對這種情況，他深表痛心。 還有一些概念上的問題，比如現在的 CT 檢查比較混亂。CT 發現動脈斑塊，叫不叫冠心?。窟@只能叫冠狀動脈粥樣硬化，因為沒有引起任何癥狀，沒有缺血的客觀表現。 動脈粥樣硬化患者生活環境和生活方式的現狀可持續很長一段時間，這就不能診斷為冠心病，所以醫生看見斑塊只能診斷其為「動脈粥樣硬化」。 在談到冠狀動脈支架使用的指征時，胡教授表示心臟支架是一項先進技術，但是好技術使用得當才對病人好，好技術使用不當或使用過度則是危害。什么是好？就是把該做的做好，不該做的千萬不要做。 首先最應該做的是急性心肌梗死，時間就是心肌，時間就是生命。支架也是目前治療急性心梗最佳的技術，如果能快速地在心肌梗死病人出現血栓之前在血管中放入支架、開通血管，是目前挽救生命，挽救心肌的最佳治療措施，治療效果超過溶栓藥物。 胡教授表示，他并不否認在某些鄉村及縣醫院不能做介入治療，那么就不要耽誤溶栓；如果在有條件的城市和醫院，支架是最重要也是最好的方法。因此，急性心肌梗死是安放冠脈支架最明確指征，是最有價值的情報。 其次是具有典型心絞痛癥狀的患者，如果是不穩定型心絞痛，比如近期發生、惡化加重等，尤其伴糖尿病和高血壓的高危人群，支架也可能是有效的治療措施，但它不需要像心肌梗死那樣達到分秒必爭的程度。 因此，這很容易造成支架的過度或不當使用，這類患者使用支架前應經過慎之又慎的評估，因為不必要地植入冠脈支架將降低患者生存質量。 第一類是部分穩定型心絞痛的患者，他們使用支架只起到緩解癥狀的作用。對于大部分穩定型心絞痛患者，支架不會延長生存時間。 如果穩定型心絞痛患者經過藥物治療，癥狀控制非常穩定，他們的最佳治療是改變生活方式和藥物治療。若否，通過運動檢查及造影結果選擇搭橋或介入治療，并不都需要支架。 因為支架對于穩定型心絞痛患者來說并不能延長壽命。穩定型心絞痛是穩態，由于斑塊的破裂才出現血栓。支架只有破壞斑塊才能擴開血管，所以植入支架是一個破壞穩態的措施，所以這就是為什么做完支架后一定要使用「雙抗治療」（即阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療），就是因為它破壞了斑塊，有致血栓風險。 而藥物支架因為更長期的應用，使支架不能和血管壁緊密貼合，也存在長期風險。還有少數支架存在支架斷裂的可能，同樣能導致血栓形成。所以何苦用支架破壞一位穩定型心絞痛患者體內的穩態？ 第二類是在健康篩查中，無癥狀的患者在體檢中發現冠狀動脈狹窄程度達到臨界值，達到 50%-60%，特別是 70% 時，應不應該安放支架？現在有個很壞的現象，就是狹窄程度達到 70% 就要安支架，如果不安支架，就認為他隨時可能猝死或者心肌梗死。 這是錯誤且片面的，如果患者癥狀不明顯，就需要進一步評估，如果有豐富的側支循環代償就應減少不必要的支架植入。 對此，胡大一教授總結了以下三點： 第一，對心肌梗死的患者，支架是救命的，不要猶豫，時間就是生命。 第二，對于穩定型心絞痛患者，支架是對癥的，如果藥物治療加康復治療，患者癥狀緩解得很好，就不要放支架。支架不能預防心肌梗死，其本身就存在長期血栓風險，可能進一步導致心肌梗死，這是常識。 第三，體檢中發現的臨界斑塊（狹窄程度達 70%-75%時），如果癥狀不明顯，要做評估，不要輕易做支架。 對此，胡教授作了個形象的比喻：目前的醫療現狀就是「只賣汽車，沒有 4S 店」。安放支架是「賣汽車」，「汽車」越賣越豪華，從幾萬例做到 50 萬例，但是沒有「4S 店」（沒有維護），相當于安了支架的患者在等復發等「修理」。 患者的出院后管理不僅需要醫生的醫囑交待，也要有國內的預防和康復機構來支持，要有專業的服務機制模式及團隊來配合。在臨床醫生的帶領下，運動治療師、心理治療師、營養師、臨床藥師等共同為患者提供全面全程的醫療服務。 同樣的疾病，每個人體現藥物療效的方法是不同的，藥物品種不同，劑量不同，醫保經濟情況不同，還要考慮到藥物成本。另外臨床醫生要主動管理，做到藥源性疾病的及時報告、及時處理。 慢性病的本質是生活方式病。如果不改變生活方式，只期待于病后用藥、支架、搭橋的話，慢性病則毫無希望。生活方式的治療是慢性病一級預防的基石、二級預防的基礎。用藥的同時改變生活方式、注意心理治療，不但省錢，還會減少副作用而得到更好的效果。 因此慢性病一定要兩手抓，我們現在只抓了生物技術、藥店、支架、起搏器和手術刀，而忽視了運動處方、營養處方、心理處方、睡眠處方和戒煙限酒處方這五大處方。 這五大處方是對付慢性病最合理的辦法，其涵蓋的不僅是生物技術，還包括心臟與心理并重的「兩心服務」，不只是藥片，還包括生活方式，把運動、營養、戒煙限酒等處方都變成了個體化、具有針對性、可以體現的服務，這是未來改變中國醫學模式的支點。 非常感謝胡大一教授接受丁香園的采訪！大醫精誠，我們也希望胡教授所倡導的醫療模式能夠早日實現。 |
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