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我向來頗為重視醫案的學習。而且，近年來臨床之余反復讀些歷代醫案，從中收獲亦極大，可以說醫案完全可以補充單純醫理著作的乏味。讀醫案就如同自己治病，看病勢如何變化，醫家如何用方，又如何截斷病勢，如何取得勝利，一步一步，刺激之極，其中轉折處實在驚心動魄，比之如讀驚險小說亦毫不為過。 學習中醫，必需要學習醫案。醫案不讀，則醫家學術觀點不能在實際中得到體現，亦無法深入了解醫家的為醫旨歸。故研讀醫案是進學從醫的重要步驟。在此基礎上，當琢磨自己寫作醫案，把自己的讀書與臨床收獲整理下來，加入自己的心悟，亦算是自己從醫進階的記錄。學習醫案不必拘泥于一家一派，可以博采各家之長。且學習中當注意各位醫家的記錄筆法、學術師承以及理論思辨。每一家都有每一家的特點，因此看一案要有一案的收獲。 醫案是臨床記錄，記錄病案不僅可以保存病人的資料，更可以保存醫生對此病臨證之時的思辨。由于現在的臨床工作者不喜歡記錄醫案，倒讓我覺得十分可惜，一則記錄的過程，亦是思考整理的過程，可以有效地加深對病例的印象。二則，懶惰無為，不肯動筆，至少不是為學的態度。三則，學而實習之，習而當再學，這是一個反復提高的過程，記錄醫案即是這個過程的關鍵環節。所以，我曾經反復與諸同道談過，要詳實地記錄每天的臨床工作與臨證思考，以作為醫術提高的資料，且兼以記載成長的過程。試看千余年來的古來醫家都頗重視醫案的整理，清代醫家方耕霞認為“醫之有方案，猶如法家之有例案，文章家之有試牘。” 《辭海》認為，醫案是“中醫臨床實踐的記錄。醫案體現了理法方藥的具體應用。”醫案是由醫者將病人的病因、癥狀、脈象、舌象、病機、轉歸、治則、治法、注意事項以及病人的體質等作概括簡要地記述與辨證分析，同時錄下處方藥物名稱、劑量、炮制方法、服用方法等處理方案，從而形成的文字資料。這亦說明了醫案的主題是談理法方藥的。中醫包括中藥、針灸、推拿等等，都有相應的理法，也都有相應的治療手段，詳細地記錄下來，即是醫案。 更進一步，醫案不僅記錄理法方藥，更是后人臨證的憑據。明代醫家孫一奎說：“醫案者何？蓋診治有成效，劑有成法，固記之于冊，俾人人可據而用之。”所以，一則好的醫案可以教給他人以臨證的思路和方法，是醫之傳承工具。我們此輩，當奮發“為往圣繼絕學”，如何繼承中醫絕學？方法之一即是學習前賢的醫案。近代學者章太炎說：“中醫之成就，醫案最著。”學習古人的醫案，可以有效地傳承古人的從醫智慧。 醫案當樸實無華，且內含真章。切不可為記錄而記錄，且語言不實，好夸醫功，這就失去了醫案的本意了。近賢趙守真說：“醫案乃臨床經驗之記實，非借以逞才華尚浮夸也。蓋病情變化，陷微曲折，錯綜復雜，全資醫者慎思、明辨、審問之精詳，曲體其情，洞悉病服何藥而劇，更何藥而輕，終以何方而獲安全。敘之方案，揆合法度，俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機、資參證，融化以為己用。” 醫案，是臨床的忠實記錄，實質上是醫生診治疾病思維歷程的表達形式，是臨床辨證論治過程的記錄，是中醫理法方藥綜合應用的具體反映形式，是歷代前賢同疾病作斗爭的經驗結晶。所以說，熟讀古賢醫案，不僅可以學到治病的本事，更可以掌握不同醫家的臨床經驗與用方特色。 我建議中醫學子一定要讀醫案，并且深入學習醫案。為什么？許多醫案中有醫之真意。特別是對歷代名家的醫案，其非并一份簡單的診療紀實，也不同于一般的病歷記錄，而是取材于大量病案中的驗案總結，可以說，每篇醫案都是一篇有濃厚學術借鑒性的醫學論文。學習古賢的醫案，收獲巨大，一則，可以學到古代各位醫家的臨床經驗和學術特色。二則，可以啟迪后人的臨床思維，開拓眼界。三則，醫案中包括有許多臨床見解和實際治驗，在其論著中可能不易體現出來，而借其醫案而體現了出來。 所以說，學習前賢醫案，可以窺度前賢的臨床心法和治療創意，用于提高自己的醫術自然極是有效。可以說，學習醫案，即是成為名醫的奠基石。我在教學過程中，對學生反復強調：不可不學習前賢醫案。在學習的基礎上，再琢磨著記錄自己的醫案。但記錄醫案當有寫作方法，以下就我所得，約略講幾點。 一則，真實。不可妄吹功效。有一分療效，說一分話。吹牛，騙別人，最終也騙了自己。作人就要正直而真實，這樣一身浩然正氣，不怕鬼，也能讓病邪讓步。“正氣存內，邪不可干。”也可以理解成鬼邪不侵正氣君子。 二則，簡單明了。我建議用半古文半白話文記錄醫案。這樣可以文字簡約，不羅嗦。現在的許多醫案近千余字，太過羅嗦，而且，沒有人會認真地讀下去。曾讀過最簡單的一個病案，記得好象是王旭高的醫案：“某某人苦頭痛，血府逐瘀湯主之。”一個苦字點出了頭痛的痛苦以及時間之長久，因此考慮是血瘀，用活血法自然有效。 三則，中醫病案，不要過多地羅列西醫的檢查，就用中醫的四診即可。但建議最好有脈診。現在的不少中醫病案喜歡把西醫的所有檢查結果列出來，這是垃圾的堆積，不是好的醫案。 四則，文字精美且典雅。建議各位學子讀一讀自初中至高中六年至七年的語文課本中的古文部分，要求每篇皆能熟讀成誦。這樣可以培養極好的古文基礎，寫出來的文章自然有可讀性。腹中有千篇詩書，筆下才可能有象樣的文章。一趨而就，是絕對不可能的。 五則，針灸醫案亦當有理有法有實效。前賢比較多的是中藥臨床病案，這是個主流，但并不是說針灸就沒有病案了。可以參考一下《針灸大成》，其中有許多針灸醫案，看前人如何記錄針灸病例，我輩宗之即可。另外，近現代的兩位針灸大家承淡安以及陸瘦燕都有醫案存世，且極是精簡。其書由人民軍醫出版社近期出版，書名《承淡安針灸師承錄》以及《陸瘦燕金針實驗錄》。 六則，自己記錄的醫案，也可以自注自評。醫案評注是對醫案的一種獨特的鑒賞與研究方式，是學習醫案的重要方法。前賢的醫案多附有評注，或自評，或他人評注。我認為，自評可有幾種形式，包括眉批、夾注、按語、圈點、總評等，如此可以通作者之意，開鑒者之心。 七則，醫案可以現場記錄，也可以采取回憶式。要點在于詳實而不誤。我們每天都臨證，每天都思考，因此，我建議每天都記錄。如果實在沒有功夫，可以采取記小紙片的方式，把病情簡單記錄在紙片上，回頭再根據回憶而整理出來。 八則，記該記之案，而不是每天工作的流水帳。比如，一百個腰痛，全取一樣的穴位，則只記一例即可，但可以注明此法曾經治療百例皆效之類的字眼。要記錄自己的經驗、心得、收獲、創新、嘗試治法等等。 九則，病案幾要素，包括病人、時間、地點、病情以及理法方藥（穴）、療效等，都需要詳實，甚至于包括電話、郵件等，以利回訪。當然，醫案本在為醫而錄，因此，理法方藥（穴）是醫案的根本。 建議學習醫案的幾本書。一則黃煌的《醫案助讀》，極是明了易曉，是我當年學習醫案的第一本書，也是醫案的最佳入門書，建議人手一本。二則華夏出版社的《中醫必讀百部名著――醫案卷》，由寓意草、洄溪醫案、王氏醫案、王氏醫案續篇、診余集和柳選四家醫案六部分內容構成。為方便閱讀，本書添加有注釋，簡明扼要，可以幫助讀者盡快了解內容，掌握重點。三則，《古今醫案按》、《名醫類案》、《續名醫類案》，這三本書都是傳統醫案的集大成者，值得一讀。 以上我提供的幾本書，建議每位中醫學子都有必要人手一套，以方便在書之頁眉或者頁邊記錄自己的心得。我認為，書非買不能讀也。因為只有自己的書才能在書上隨意地寫畫。借來的書，最終是要還的，豈能濫寫濫畫。 我要求我的學生好好地做醫案筆記。既可以記錄讀書心得，又可以做臨證記錄。不拘形式，亦不拘中藥或者針灸推拿。可以先學習前賢醫案，然后試著整理自己的收獲吧。相信如果能整理三五年的病案記錄，一定能學到真東西，悟到些醫道宗旨。 |
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