側隱窩阻滯綜述

一、何為側隱窩

側隱窩位于側椎管。其前面為椎體后緣，后面為上關節突前面與椎板和椎弓根連結處，外面為椎弓根的內面。內側入口相當于上關節突前緣。側隱窩為椎體孔兩側向外陷入部分，向外下方形成脊神經根通道，與椎間孔相續。側隱窩是椎管最狹窄部分，為神經根的通道，其矢徑越小，橫徑越大，表示側隱窩越窄越深。側隱窩狹窄卡壓神經根是腰腿痛的原因之一。

二、何為側隱窩狹窄

側隱窩狹窄主要發生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。那么，側隱窩為什么會狹窄呢?先天因素可造成側隱窩狹窄，三葉形椎管側隱窩深，前后徑小，從發育上就存在著狹窄癥的因素。另一個促成狹窄的重要因素是退變。椎間盤退變纖維環膨出鈣化，椎體后上緣增生，從前方向后突入側隱窩；椎間盤狹窄后，下位椎骨的上關節突上移；峽部增生，黃韌帶肥厚鈣化，自后方突入側隱窩；退變的椎體前或后滑脫，均可促成側隱窩狹窄。本病多發生在中年以上，男多于女，這可能是男性負重大，下腰椎管呈三葉草形較多，神經根周圍保留間隙小，易出現壓迫癥狀的緣故。患者一般有較長的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎間盤突出者重，勞累或外傷可誘發疼痛 ，或使癥狀明顯加重。神經性間歇性跛行為進行性，跛行距離自數百步減至數十步，蹲位或坐下休息后緩解。下肢疼痛沿腰或骶神經支配區放射。

三、何為側隱窩阻滯

腰椎間盤突出癥為腰腿痛常見病因，給患者工作生活帶來極大痛苦。目前大部分采用非手術治療，約80%病例可得到控制。應用側隱窩阻滯療法，亦屬保守治療。側隱窩是硬膜囊側壁至椎間孔內的間隙，內有神經根穿過，是椎間盤最易突出的部位。病人腰腿痛發作劇烈時，神經根往往水腫、增粗，而且反復發生腰腿痛的病人，神經根周圍往往有粘連。因此傳統方法后正中入路硬膜外腔阻滯效果差，而行側隱窩阻滯時藥物全部集中在病變部位(側隱窩)，因此側隱窩阻滯效果較好。對中央型突出者采用雙側側隱窩阻滯亦可取得良好效果;對多間隙突出者選擇癥狀重間隙行側隱窩阻滯，或兩個間隙同時側隱窩阻滯同樣能取得良好效果。

來源： 劉小兵、張明生、李瓊等.得寶松彌可保合劑側隱窩阻滯治療腰椎間盤突出癥[J].江西醫藥，2004,39(2)：141-142.

四、如何進行側隱窩阻滯

兩種穿刺路徑

椎板外切跡進路：將X線片上的椎板外切跡中點定為A點，將經A點的水平線與棘突的交點定為B點，棘突上緣定為C點，測量AB及BC長度。根據BC長度確定B點，根據AB長度確定A點，即進針點(圖1)。應用7號長穿刺針經A點快速進皮，向內傾斜5度~10度直達椎板，測量進針深度，注射1%利多卡因2ml，尋找到椎板外切跡并觸到黃韌帶，邊加壓邊進針，一旦阻力消失，針尖便進人硬膜外腔。邊回抽邊緩慢進針，直達椎體后緣或椎間盤。若進針過程中病人有下肢放射痛，說明針尖觸到神經根，退針至黃韌帶或椎板外切跡，稍向下內調整進針方向，可經神經根腋部到達側隱窩。若進針過程中回抽出腦脊液，說明穿破了神經根袖，放棄治療。

小關節內緣進路：將X線片上的腰5-骶1棘間隙定為B點，經B點的水平線與小關節內緣的交點定為A點，測量AB長度。準確確定腰5-骶1棘間隙B點，根據AB長度確定A點。經A點向外傾斜5度進針觸到骨質即為小關節。測量深度，退針到皮下，再垂直進針達原深度，注射1%利多卡因2m1，找到小關節內緣并觸到黃韌帶，以下操作同椎板外切跡進路。

來源：宋文閣，傅志儉，馬玲，等.硬膜外腔側隱窩穿刺的研究[J].中華麻醉學雜志，1998.18 (4) :248一250.

穿刺成功關鍵

側隱窩穿刺成功的關鍵是術前的準確定位，其中包括兩個方面:一是穿刺點遠離后正中線的距離，可通過X線平片找到小關節內側緣的表面投影來確定，該定位方法明確而個體化，骨性標志清楚;二是穿刺點的高度，即病變棘間隙，這是準確定位的關鍵，也是保證穿刺成功的基本條件之爪病變間隙的定位需進行反復驗證，可通過4條途徑來實現:①參照X線平片上骼靖高度(有個體差異)確定病變間隙水平;②測量X線平片上骶角連線中點至病變間隙的距離后，再確定病變間隙水平;③從尾端向頭端觸及骶中嵴的凹陷(L5-S1，水平)后，再計數病變間隙;①最明顯的棘間及棘旁壓痛點即為病變間隙根據以上條件定位并穿刺達側隱窩后，仍需進一步驗證，可注射局麻藥，注藥側首先出現阻滯平面，繼而對側

也出現阻滯平面，但其阻滯強度大多弱于注藥似由于穿刺針細，如果損傷神經根袖，也很可回抽不出腦脊液，但注射局麻藥后可表現為腰麻征象，此時即應放棄治療（注：側隱窩注射膠原酶治療）。我們認為，注射局麻藥后觀察15分鐘是預防并發癥發生的重要措施。

來源： 傅志儉、宋文閣、馬玲等.側隱窩注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥[J].山東醫藥，1999,39(7)：19-20.

改良側隱窩阻滯

操作方法:①體位:患側臥位，雙手抱膝，頭盡量向胸部屈曲，雙膝盡量向腹部屈曲，背部與手術臺面垂直，脊柱保持水平，防止脊柱旋轉。②穿刺點的選擇:通過等大的脊柱正位X線片，測量L4兩側椎板切跡間的距離，通過腰椎CT測量皮膚到L4側隱窩的距離。在患者腰椎準確找出L4棘突，測量棘突的寬度，在棘突中上1/3的交點處做標記。自棘突的標記處向下垂直脊柱測量出1/2 L4兩側椎板切跡間的距離，做好標記，此點即為穿刺點。

③穿刺方法:常規消毒皮膚，鋪洞巾，局麻后，取7號腰穿針，在所選的穿刺點垂直皮膚進針，穿刺深度達到測量深度時，可有輕微的落空感，有時個別病人可有異感向下肢放散，如有明顯的神經根刺激癥狀應退出穿刺針，稍改變方向后重新進針。穿刺成功后用注射器反復抽吸觀察無血液和腦脊液后，用注射器推注生理鹽水2 ml無阻力，即可確定穿刺針已達到側隱窩，可進行注藥治療。每次治療前后必須監測心律血壓及呼吸的改變，防止意外發生。

來源： 張欣哲、孫義等.改良側隱窩阻滯法在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J].內蒙古醫學雜志，2004,36(9)：666-667.

側隱窩阻滯術聯合小針刀療法

側隱窩阻滯已在上面篇幅進行描述，在此不再敘述。

小針刀療法:患者俯臥于治療床上，選取患者患側椎間隙及椎旁最明顯的壓痛點，作好標記常規消毒，2%利多卡因皮膚局部浸潤麻醉，鋪孔巾，持針刀于標記處垂直進針刀達皮下，刀刃線與腰背肌纖維走向平行，緩慢進針，根據體型進針深度約3 -5cm。當針尖抵觸到腰椎小關節后將小針刀向小關節外側，繼續進針到達椎間孔后行縱行疏通剝離，出現下肢不自主彈動或麻木感時，切勿再深刺。施術后待針刀下有松動感，患者感覺腰骶或下肢沉脹、輕微疼痛后取出針刀。術畢以創可貼覆蓋針眼，壓迫止血5分鐘，1周后復診。如癥狀未完全消失，可做第2次針刀治療，每周1次，1周為1個療程，共治療3個療程。如病變為雙節段，則一并進行松解。

由于脊神經根水腫可引起椎間孔周圍軟組織黏連，小針刀療法通過松解椎管外的軟組織黏連，解除肌攣性缺血，改善血循環，恢復腰椎的動態平衡，從而消除疼痛。小針刀治療充分發揮中醫經絡針灸學說的特點，通過刺激局部穴位，疏通經絡而達到“通則不痛”的效果。另一方而通過小針刀對局部病灶進行松解、剝離、切割，徹底解除黏連，改善神經根周圍的微循環障礙，促進炎癥因子的吸收，從而達到治療的目的。

來源：程建明，彭力，望廬山，等.側隱窩阻滯術結合小針刀椎間孔松解術治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].湖北中醫藥大學學報，2013.15 (5) :64一65.