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2014年11月10日17時20分左右，位于佛山市南海區大瀝鎮鹽步穗鹽路涌表村的新怡智逸大廈工程基坑發生坍塌，造成3人死亡、1人受傷、直接經濟損失275萬元的較大建筑工地坍塌事故（以下簡稱“11·10”較大事故）。 根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的要求，市政府成立南海區“11·10”較大建筑坍塌事故調查組，由市安全監管局牽頭組織事故調查，市監察局、市住建管理局、市公安局、市法制局、市質監局、市總工會以及南海區人民政府等單位人員參加。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請專家組協助調查。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 一、 事故發生單位概況 （一）事發工程基本情況 1.工程名稱：新怡智逸大廈工程。 2.工程地點：南海區大瀝鎮鹽步穗鹽路涌表村。工地東側為商業樓；西側毗鄰奧麗儂商務大廈工地和美思總部大廈工地。 3.工程概況：工程分三棟樓，最高22層，其余20層和4層，兩層地下室。基坑底面積約6300 m2,基坑開挖深度8.6m。 4.基坑西側邊坡支護設計方案：二級放坡（下部1：2.56，上部1：2.09，平臺寬2.0m）+深層攪拌樁（Φ600@200，L=15m）止水，面層為Φ8@200掛網，噴面砼強度等級C20，厚100mm護面。 事故發生前，事發段基坑土方已開挖完成，土建施工局部正在進行地下室負二層鋼筋綁扎。 （二）事故責任單位情況 1.廣東新怡內衣集團有限公司，為新怡智逸大廈項目建設單位，公司安全生產第一責任人是法人代表陳偉強。 2.廣東啟源建筑工程設計院有限公司，為新怡智逸大廈項目設計單位，公司安全生產第一責任人法人代表侯元峰。 3.佛山市南海區永順建筑工程有限公司，為新怡智逸大廈項目施工單位，公司安全生產第一責任人是法人代表徐智斌，直接責任人是項目經理羅海彬。 4.佛山市天信監理咨詢有限公司，為新怡智逸大廈項目監理單位，公司安全生產第一責任人法人代表梁水發，直接責任人為項目監理工程師李雙靖。 5.深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司，為新怡智逸大廈項目第三方監測單位，公司安全生產第一責任人為分公司負責人徐偉。 6.廣東奧麗儂內衣集團有限公司，為新怡智逸大廈項目相鄰工地建設單位，公司安全生產第一責任人為法人代表何炳祥，直接責任人項目負責人何炳堅。 7.廣西第五建筑工程責任有限公司廣州分公司美思總部項目經理助理朱偉燦，為新怡智逸大廈項目相鄰奧麗儂工地施工現場負責人。 8.南海區建筑工程質量監督站負責對有報建的施工許可建筑工程質量和施工安全進行管理。該站副站長陳桂科主持全面工作，副站長陳宇鴻分管建筑施工安全工作，監督一室主任呂耀森負責大瀝鎮內區報建工程質量安全監督管理工作。質安監督員全濟宇和黃錫全對負責監督的工程承擔相應的質量和施工安全監督責任，掌握工程的施工進度和質量安全情況，督促有關責任主體加強施工現場安全管理、落實各項安全措施。 9.南海區國土城建和水務局負責對區內建筑市場的管理，承擔建筑工程質量安全監管的責任。該局常務副局長林健負責全面工作。副局長關勝分管建筑市場的質量安全管理工作。質量安全科科長（局長助理）周群建負責承擔全區施工企業安全生產的監督管理（包括對質監站的監督）。建筑市場監管科科長黎儉浦負責建筑施工企業、建設監理企業的行業管理及建筑市場誠信管理工作，負責建筑市場管理方面的行政處罰工作。 10.南海區環境運輸和城市管理局大瀝分局負責查處未領取《建設工程規劃許可證》或違反《建設工程規劃許可證》規定進行違法建設施工的行為。大瀝鎮黨委委員李盛枝負責分管城管以及綜合巡查隊等工作。常務副局長鄺健生負責南海區大瀝鎮環境運輸和城市管理局的全面工作。第三中隊中隊長徐智宏負責對大瀝鎮鹽步片區的違法建設施工行為進行查處。 二、事故發生經過和應急救援情況 （一）事故發過經過 2014年11月10日14時，佛山市南海區永順建筑工程有限公司新怡智逸大廈項目部安排王德忠班組5人在基坑西北側進行承臺磚模修邊施工。17點20分，基坑西側偏北段突然發生局部坍塌，約3分鐘后，發生二次塌方。塌方段總長約36米，坍塌土方約400立方米。附近作業的5名工人中，1人安全撤離；1人輕傷，被緊急送醫；3名工人被坍塌的土方掩埋。 （二）事故應急救援情況 1.應急救援情況。事故發生后，劉悅倫書記、魯毅代市長分別作出批示，要求全力搶救被埋人員，妥善做好善后工作，全市各級各部門要引起高度重視，吸取教訓，舉一反三，總結經驗，加強排查，整改到位。市政府常務副市長區邦敏、市住建管理局局長鐘美恃、市安全監管局局長魏鈺、南海區常務副區長劉濤根立即趕赴現場，組織市、區、鎮三級應急、安監、住建、消防、衛生、宣傳等部門開展搶險救援工作，立即封存事發工地安全生產相關檔案資料，對事發工地周邊在建工地發出停工通知書，責令相關單位立即開展隱患排查，全力配合搶險工作。11月10日23時許，第一名被困人員被救出，證實死亡。11月11日凌晨2時許，再救出一名工人，證實死亡。11月12日上午11時15分，第三位失聯人員被發現，證實死亡。 2.應急救援評估。施工單位以及南海區、大瀝鎮政府和有關部門事故信息報送準確及時、程序得當，應急反應迅速、響應及時，應急資源調度迅速，配置合理，現場救援方案合理，科學研判事故情況及可能造成的損失，現場管理基本滿足要求，新聞輿情應對快速有效，善后工作合理及時。但是，事故應急救援也暴露出有關領域的應急專家資源有限，救援設備和裝備比較落后，救援過程原始，導致開挖施救進展緩慢等問題。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）死傷者情況 毛德付，男，1958年11月26日出生，身份證號碼：512222195811264936，重慶市開縣人，在事故中死亡。 王修揚，男，1956年7月17日出生，身份證號碼：512222195607175071，重慶市開縣人，在事故中死亡。 鄒貴祥，男，1957年1月17日出生，身份證號碼：51222219570117493X，重慶市開縣人，在事故中死亡。 耿忠臣，男，1958年10月10日出生，身份證號碼：37290119581010317X，山東菏澤人，在事故中腿部受傷，經送院治療，現已出院。 （二）事故直接經濟損失 事故直接經濟損失為275萬元。 四、事故原因和性質 （一）直接原因 新怡智逸大廈項目施工單位違反施工方案和施工流程施工，相鄰工地奧麗儂項目違法施工對事故單位的基坑安全造成不利影響，新怡智逸大廈項目監理單位發現重大事故隱患沒有及時制止，致使事故單位基坑西側發生坍塌并導致3名工人死亡。 （二）間接原因 1.施工單位佛山市南海永順建筑工程有限公司管理人員安全意識淡薄，安全管理工作混亂，安全生產主體責任未落實。 事故單位基坑的東側在2014年6月23日曾因沒有按照施工方案施工被相關政府部門責令停工，但法人代表和項目負責人并沒有認真總結整改，10月28日開始的基坑西側施工仍然繼續不按照施工方案施工。項目技術負責人沒有認真編制深基坑專項施工方案，深基坑專項施工方案也沒有按照專家論證意見的要求進行整改。該公司未與分包人簽訂安全生產責任書，導致公司各個分包人的安全生產責任不清；未與同一作業區域內的奧麗儂工地簽訂安全生產管理協議及確定安全管理人員，導致奧麗儂工地施工對事故單位產生不利影響。 2.相鄰工地施工單位廣西第五建筑工程責任有限公司廣州分公司長時間違法施工。 事發時相鄰的奧麗儂工地在相距本事故基坑邊坡頂的15-22米（基坑周圍擾動區）處布設了3臺大型設備進行施工作業，因此對事故單位基坑西部邊坡的下部軟弱土層造成一定的擾動，對邊坡土體的土性參數和穩定產生了不利的影響。奧麗儂施工單位未與同一作業區域內的其他生產經營單位簽訂安全生產管理協議及確定安全管理人員。 3.監理單位佛山市天信監理咨詢有限公司未盡監理職責。 監理單位沒有對第三方監測單位以及施工單位的監測行為進行有效監督。監理工程師代替總監理工程師簽發所有監理相關文書。 監理工程師發現施工單位違反施工方案的行為沒有及時要求整改，發現工人違反施工流程進入存在重大安全隱患的基坑底部作業沒有立即制止。 4.第三方監測單位深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司未盡監測職責，未及時預報。 監測單位提供的檢測報告顯示11月7-9日的基坑水平位移速率明顯加快，但監測單位未及時預警預報。該公司制作的監測方案有錯漏，并且沒有按照監測方案開展監測。該公司擅自調整監測人員，未按照《建筑基坑工程監測技術規范》的規定進行監測布點，導致監測布點初始值不正確，監測數據不準確。 5.建設單位廣東新怡內衣集團有限公司未落實安全生產主體責任。 新怡公司未針對本項目建立安全生產責任制及安全生產的規章管理制度，未與同一作業區域內的其他生產經營單位簽訂安全生產管理協議及確定安全管理人員。 6.相鄰工地建設單位廣東奧麗儂內衣集團有限公司沒有取得《建筑工程規劃許可證》和《建筑工程施工許可證》的情況下于2014年6月16日開始在新怡工地旁進行樁基施工（后證實該公司項目《建筑工程規劃許可證》于2014年8月15日取得），并且在施工過程中沒有落實安全生產主體責任。 7.設計單位廣東啟源建筑工程設計院有限公司，根據該公司原設計圖紙、地質參數進行復核，發現事故單位基坑邊坡穩定安全系數不滿足要求，設計本身存在一定缺陷。 8.南海區建筑工程質量監督站對事故單位不按施工流程和施工方案施工的行為監督不到位，國土城建、城市管理等執法部門對建設工地監管不嚴，查處違法建設行為不力。 （1）南海區建筑工程質量監督站負責對轄區內有報建施工許可證的建筑工程質量和施工安全進行監管，對責任主體和有關機構履行安全生產責任的行為及施工現場安全生產設施進行監督檢查，對施工現場各階段的安全評價進行監督；對建設工程質量、安全方面違法違規行為進行取證和查核，并向建設行政主管部門提出行政處罰建議。 該部門沒有落實上級關于對深基坑“拉網式”檢查的工作要求，導致未能及時發現事故單位不按照施工方案施工的行為。該部門對新怡智逸大廈項目深基坑專項方案的專家論證過程監管不到位，對事故單位不按施工方案施工的行為監督不到位。 （2）南海區環境運輸和城市管理局大瀝分局負責查處未領取《建設工程規劃許可證》或者違反《建設工程規劃許可證》的規定進行違法建設的行為。經調查發現該部門對違法建設的行為認識不清、查處不力。該部門在9月28日要求奧麗儂公司提供《建設工程規劃許可證》,但是奧麗儂公司直到12月17日才提供《建設工程規劃許可證》，而該部門對此沒有采取任何有效措施進行制止和查處，導致奧麗儂工地違法施工行為持續發生，并對本事故單位基坑坍塌產生不利影響。 （3）南海區國土城建和水務局負責對建筑市場建筑施工領域的管理。經調查發現該局在對建筑施工監管工作中落實安全生產“打非治違”工作和落實建筑施工行業相關法律法規情況監督不力，導致巡查中發現的違法建設施工行為沒有及時處理。 （4）大瀝鎮政府負責轄區內的全面管理工作，經調查發現該部門打擊建筑施工場地違法施工工作不力，導致奧麗儂工地違法施工的行為影響事故單位的施工安全。 （三）事故性質 經調查認定，南海區“11·10”較大事故是相關責任主體違法違規、政府主管部門監管不力從而導致事故發生的一起較大生產安全責任事故。 五、事故責任認定和處理建議 （一）建議移交司法機關處理人員 1.羅海彬，群眾，南海永順公司施工項目經理，事故單位違反施工流程的直接責任人。因不按施工方案和施工流程施工，導致基坑塌方并造成3名工人的死亡，情節惡劣，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。 2.李雙靖，群眾，天信咨詢監理有限公司監理工程師，事故單位專業監理工程師。作為事故單位實際監理主要負責人，發現施工單位違反施工方案的行為沒有及時要求整改，發現工人違反施工流程進入存在重大安全隱患的基坑底部作業的行為沒有立即制止，對事故單位基坑塌方并造成3名工人的死亡負有直接責任，情節惡劣，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。 3.朱偉燦，群眾，相鄰奧麗儂工地施工項目負責人，違法施工的現場直接責任人。因較長時間在施工現場違法施工，導致事故單位基坑坍塌并致3人死亡，情節惡劣，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關追究刑事責任。 （二）建議給予政紀處分的責任人員 根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》等法律法規，擬對下列人員進行政紀處分： 1.全濟宇，群眾，2006年開始任南海區建筑工程質監站質量監督員（事業編制），負責對監督的責任主體的質量行為和工程實體質量進行監督。經查，其在日常執法工作中，監督檢查不到位，工作不負責任，導致未能及時發現并處理事故單位違反施工方案、施工流程施工的行為，對事故單位深基坑專項方案的專家論證的過程監督不到位，給人民群眾的生命財產安全造成重大損失，并且事后不能認真吸取事故教訓，思想認識不到位，對事故發生負有直接監管責任，建議給予降低崗位等級處分，并調離原工作崗位。 2.黃錫全，群眾，2008年開始任南海區建筑工程質監站安全監督員（事業編制），主要負責施工現場重點部位的監督和日常巡查。經查，其在日常執法工作中，監督檢查不到位，導致未能及時發現并處理事故單位違反施工方案、施工流程等違法違規的行為，對事故單位深基坑專項方案的專家論證過程監督不到位，給人民生命財產造成重大損失，事發后，認錯態度良好，對事故發生負有直接監管責任，建議給予降低崗位等級處分，并調離原工作崗位。 3.陳宇鴻，群眾，2008年開始任南海區建筑工程質監站副站長（事業編制），分管建筑施工安全、抽查室主任和安全監督員的工作情況。經查，其在對事故單位深基坑專項方案的專家論證的過程中對監督員的監督行為督促不到位，沒有按要求落實上級關于基坑檢查工作要求，對事故發生負有直接領導責任，建議給予降低崗位等級處分。 4.呂耀森，中共黨員，2013年開始任南海區建筑工程質監站監督一室主任（事業編制），負責大瀝鎮內區報建工程的質量和安全的監督管理工作。經查，其在日常工作中對事故單位深基坑專項方案的專家論證方案的審核把關不嚴，未嚴格落實上級關于基坑檢查工作要求，對事故發生負有間接監管責任，建議給予降低崗位等級處分。 5.徐智宏，中共黨員，任南海區環境運輸和城市管理局大瀝分局第三中隊中隊長，負責查處未領取《建設工程規劃許可證》或違反《建設工程規劃許可證》規定進行違法建設的行為。經查，其在任期間對業務知識認識不準確（對違法施工的定義和范圍理解錯誤），導致在巡查執法中未能及時對奧麗儂工地違法建設施工的行為進行查處，對事故發生負有間接監管責任，建議給予行政記大過處分。 6.陳桂科，中共黨員，2013年開始任南海區建筑工程質監站副站長（事業編制），主持全面工作，負責對轄區內有報建的建筑工程質量和施工安全進行監管，對施工現場各階段的安全評價進行監督，對建設工程質量、安全方面違法違規行為進行取證和查核，并向建設行政主管部門提出行政處罰建議。經查，其在任職期間在對本站巡查人員的督促不夠，對上級關于深基坑檢查的工作要求落實不到位，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。 7.周群建，中共黨員，2013年任南海區國土城建和水務局質量安全科科長和局長助理，負責承擔全區施工企業安全生產的監督管理和相關人員的考核工作。經查，其在任職期間沒有認真落實上級關于基坑檢查的工作要求，對質監站工作的督促力度不夠，對違法行為查處不力，對事故發生負有間接監管責任，建議給予行政記過處分。 8.關勝，中共黨員，2012年開始任南海區國土城建和水務局副局長，分管建筑市場的質量和安全管理工作，督促質監站日常工作的落實情況。經查，其在日常工作中對質監站管理督促不夠，未嚴格按要求落實上級關于基坑檢查的工作要求，對事故發生負有領導責任，建議給予行政記過處分。 （三）建議給予誡勉談話處分人員 1.黎儉浦，中共黨員，任南海區國土城建和水務局建筑市場監管科科長（事業編制），負責建筑施工企業、建設監理企業的行業管理及建筑市場誠信管理工作，負責建筑市場管理方面的行政處罰工作。經查，其在任職期間對轄區內的建筑工地的違法問題查處不力，對事故發生負有間接監管責任，建議給予誡勉談話。 2.鄺健生，中共黨員，任南海區大瀝鎮環境運輸和城市管理局常務副局長，負責該局的全面工作。經查，其在任期間對業務知識認識不準確，導致在巡查執法中未能及時對奧麗儂工地違法施工的行為進行查處，對事故發生負有間接領導責任，建議給予誡勉談話。 3.李盛枝，中共黨員，2010年開始任佛山市南海區大瀝鎮委員會委員，2013年開始分管城管以及綜合巡查隊的工作。經查，其在任職期間，對轄區內開展打擊違法建設施工的工作督促不夠，導致對轄區內違法建設施工的行為打擊不力，對事故的發生負有間接領導責任，建議給予誡勉談話。 （四）其他處理 1.建議佛山市安全生產監督管理局對以下未履行安全生產主體責任，對事故發生負有責任的生產經營單位及主要負責人依法給予行政處罰： （1）廣東新怡內衣集團有限公司及法人代表陳偉強。 （2）佛山市南海區永順建筑工程有限公司及法人代表徐智斌。 （3）廣東奧麗儂內衣集團有限公司及法人代表何炳祥。 （4）佛山市天信監理咨詢有限公司及法人代表梁水發。 （5）深圳市勘察研究院有限公司佛山分公司及分公司負責人徐偉。 2.責成南海區國土城建和水務局對以下單位和個人依據相關法律法規給予處理。 （1）對廣東奧麗儂內衣集團有限公司和廣西建工集團第五建筑工程責任有限公司廣州分公司未取得施工許可證擅自施工的行為依法給予行政處罰。 （2）對佛山市天信監理咨詢有限公司以及總監李文遠、總監代表汪福平、專監李慶敏未盡監理職責的違法違規行為按相關規定予以處理。 （3）對本次事故單位專項方案論證會涉及的幾位專家進行調查，對發現的違法問題的要依法處理。 （4）對廣東啟源建筑工程設計院有限公司以及法人代表侯元峰提供存在缺陷設計方案的違法違規行為依法處理。 3.責成南海區國土城建和水務局就本次事故中存在的問題向南海區政府做出深刻書面檢討。 4.建議南海區委、區政府，大瀝鎮委、鎮政府根據《中共廣東省委、廣東省人民政府關于進一步加強安全生產工作的意見》（粵發〔2011〕13號）的有關規定，落實對相關單位和部門負責人和責任人安全生產工作“一票否決”制度。 如相關部門在調查中發現以上或者其他人員涉嫌犯罪的，則依法處理。 六、事故防范和整改措施 南海區“11·10”較大事故的發生，根源在于政府及相關部門科學發展安全發展理念樹立不牢固、監管不嚴、打非治違工作不力，企業安全生產主體責任未有效落實、安全管理混亂，管理人員安全意識淡薄等原因。為防范類似事故再次發生，建議切實做好以下工作： （一）南海區、大瀝鎮政府要深刻吸取“11·10”較大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，正確處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關系。健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全生產“三個責任”和“三個必須”，實行安全生產 “一票否決”。 （二）各級建設部門要強化建筑施工安全監管，以防坍塌和高處墜落事故為重點，深化建筑施工行業和領域安全生產專項整治，特別要對在建工程涉及的深基坑、高大模板、腳手架、建筑起重機械設備等施工部位和環節進行重點檢查和治理，堅決杜絕建筑施工中趕工期、搶進度、違章指揮、冒險作業等違法違規行為。各級建設、交通、水利等部門要嚴格施工資質行政審批，加強建設項目全過程監管。加強對民營企業自主投資建設工程的安全監督，嚴格施工承包方資質審查，嚴厲打擊施工企業無資質或超越資質范圍承攬工程以及違法分包、轉包等非法違法行為，落實業主、施工、監理等各方的安全管理責任。 （三）市住建管理局要深刻吸取本次事故教訓，進一步加強對建筑施工專家庫的管理，依據建設部的要求認真制定相關管理制度，落實專家的誠信管理，并且對本次事故涉及的專家進行調查，對發現的違法問題的要依法處理，發現涉嫌犯罪的要依法及時移交司法機關。 （四）南海區、大瀝鎮有關部門要深刻吸取事故教訓，切實落實安全生產行業監管責任和屬地監管責任。南海區建筑工程質量監督站要加強對責任主體和有關機構履行安全生產責任的行為及施工現場安全生產設施進行監督檢查，加強對危險性較大項目專項方案專家論證過程的監督管理，認真落實工作規定和要求。南海區環境運輸和城市管理局要扎實開展安全生產“打非治違”專項行動，對所有建筑施工現場組織開展安全生產專項檢查，加強對建設工程施工現場的監督管理和嚴格執法，扎實做好建筑行業安全監管工作。南海區環境運輸和城市管理局大瀝分局要進一步扎實開展安全生產“打非治違”專項行動，切實做好違法建設的查處工作。大瀝鎮政府要加強對轄區內在建建筑工程的監督管理，加大“打非治違”工作力度，切實落實屬地監管責任。 （五）事故責任單位要深刻吸取事故教訓，切實落實安全生產主體責任。廣東新怡內衣集團有限公司要嚴格落實企業安全生產主體責任，加強對施工現場管理，認真排查和整治事故隱患，確保安全生產。廣東奧麗儂內衣集團有限公司要認真貫徹落實相關法律法規要求，嚴格按照規劃許可和施工許可要求，組織報建和施工，落實安全生產主體責任。佛山市南海區永順建筑工程有限公司要嚴格按照相關法律法規要求，認真編制和審批深基坑專項施工方案，嚴格按施工流程施工，嚴格落實企業安全生產主體責任，層層建立安全生產責任制，要加強對施工現場管理，認真排查和整治事故隱患，確保安全生產。佛山市天信監理咨詢有限公司要落實對監理人員的管理和監督檢查，監理人員要切實履行建設工程監理職責，督促施工單位嚴格按深基坑專項施工方案組織施工，及時發現和制止施工現場存在的事故隱患，嚴格遵循建設工程安全監理工作程序，做到依法履職。 |
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