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作者：丁軍 丁中華 （遼源市中心醫院影像中心） 肺結核為常見病多發病，在影像上放射科診斷并不難，但由于在影像上表現形態不一造成誤診的也時有發生。我院收治1例右肺上葉肺不張及雙肺多發結節實變影經多家醫院誤診為肺癌肺轉移，最后轉診至中國醫學科學院北京腫瘤醫院在不除外腫瘤的情況下經過多方面反復各種檢查最后確診為“雙肺結核，右肺上葉肺不張”，后經過抗結核治療多月后病情好轉，現以影像上結節實變影部分消失及縮小，由于該患影像上表現為少有的不典型，以至造成多家級別不同醫院誤診，給患者造成了多方面的負面影響，為此筆者認為有必要給予報導，引起同道的警覺。 患者：女，31歲，一月前反復咳嗽、咳痰以夜間為重，近日伴有胸悶氣短、乏力、消瘦，曾口服“羅紅霉素”20多天未見好轉，癥狀不見緩解，來我院就診。 X線胸正位片：（見X線片）右肺上縱隔旁見帶狀密度一致性增加陰影，向外延續，外側緣規整呈多弧形，雙肺野隱約見多個結節影，右側肋間稍窄。 診斷：右肺上葉肺不張，建議查胸部CT除外占位病變。 CT表現：（見CT片）右上縱隔旁見外緣光滑整齊之密度均勻高密度影，其鄰近肺透亮增加，雙肺上葉少許散在之小結節狀高密度影。雙肺下葉胸下見多個邊清結節狀高密度影，右肺上葉主支氣管開口未見顯示，前后段支氣管亦并未見顯示，雙側胸膜腔及心包未見積液征象，雙側肺門及縱隔內未見腫大淋巴結影。 診斷：右肺上葉不張，伴雙肺多發結節影不除外肺癌不張，雙肺及胸膜下轉移，建議做支氣管鏡檢查。 經過轉診至中國醫學科學院北京腫瘤醫院做多項檢查：實驗室檢查：（北京腫瘤醫院病案號：840704）WBC白細胞計數4.9G/L；中性粒細胞比率0.681；中性粒細胞絕對值3.4G/L；淋巴細胞比率1.3G/L。 支氣管鏡檢查報告（北京腫瘤醫院檢查號：55296）。雙側聲帶活動正常，氣管未見異常，隆突銳，左肺各段支氣管開口未見異常，右主支氣管外側壁瘢痕性改變，瘢痕周圍粘膜充血、粗糙、局部未見明顯腫物，未見右肺上葉支氣管開口余右肺各段支氣管開口未見明顯異常。內鏡診斷：右主支氣管外側壁瘢痕性改變，瘢痕周圍粘膜充血，粗糙，未見右肺上葉支氣管開口（性質待細胞學）。 細胞病理學診斷報告： （1）右肺下葉：未見癌細胞。 （2）左肺下葉：未見癌細胞。 （3）右主支氣管：未見癌細胞。 討論： 此病歷造成多家醫院影像學不能除外肺癌轉移的原因是由于該患胸部影像多種表現不具備單一的特征性，使其經歷了二年多抗結核治療及各項檢查得以最后確診，肺結核伴右肺上葉不張，現經過前后胸正位片CT片對比其影像右肺不張體積更為縮小，雙肺多發結節實變影以明顯示減少縮小，患者癥狀消失，現給以停止用藥治療誤診原因分析： （1）由于該患臨床癥狀不典型，缺乏肺結核的臨床特征性低熱、盜汗典型表現。 （2）其影像學表現比較特殊，右肺上葉不張，雙肺多發結節實變影部分胸膜下結節影，單從放射學角度給診斷上除外肺癌帶來了困難。 “同病異影，異病同影”再次讓我們經受體驗，且多發的結節影表現很難與轉移癌鑒別，使多家醫院放射學報告都不敢輕易放棄腫癌診斷，經過反復治療前后影像片對比雙肺及胸膜下結節影為軟組織形態，未見其中有鈣化結核表現，且邊緣欠規整清楚，肺上葉的不張更容易想到肺癌不張肺及胸膜下轉移的理論。經治療后的復查覺得還是有不支持診斷的地方，如：患者為年輕女性無常年吸煙史，影像上分析肺上葉的不張雖為外側緣呈多弧狀，但未出現癌造成的肺不張橫“S”表現，肺門區未見腫物影，肺門及縱隔淋巴結不大，如肺癌造成肺及胸膜下轉移多有肺門及縱隔淋巴結腫大，支氣管未見狹窄及阻斷征等為不支持點。作為放射科醫生覺得更應不斷更新理論不斷學習，對特殊影像診斷困難時應結合臨床及其他各項檢查，克服在診斷上的“單打一”邏輯判斷，從中提高診斷的準確率。
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