|
祖國醫學對痹證的認識 第一部分文獻研究 痹證屬于祖國醫學范疇，包括現代醫學200多種風濕性疾病。風濕性疾病是指一大類病因各不相同，但均累積關節及其周圍組織的疾病。中醫認為是由于風寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢導致關節、肌肉、筋骨疼痛、腫脹、麻木、關節屈伸不利，甚至關節僵硬、畸形為主要表現的病癥。該類疾病的患病率及致殘率均較高，嚴重影響人類的健康和生活質量。其中的類風濕性關節炎( RA) 、強直性脊柱炎( AS) 、骨性關節炎( O A) 、痛風性關節炎( Gout) 等病，分屬于風濕性疾病的結締組織病、血清陰性脊柱關節病、骨關節炎及晶體性關節炎，涵蓋了風濕性疾病的四大類疾病。 中醫學對痹證病名的認識 對于痹證，《金匾要略》在痙濕喝篇、中風歷節篇、血痹虛勞篇等有較為詳細的闡 述。痹的病名，最早見于《內經》。《素問· 痹論》指出：“ 風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也"；“ 所謂痹者，各以其時重感于風寒濕者也。《痹論》認為：風寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已：病深日久，營衛之行澀，皮膚不營，則麻木不仁；病邪深入，內傳于五臟六腑，則導致臟腑之痹。巢元方《諸病源候論》在《素問· 痹論》的基礎上，把痹證分作“ 風濕痹"“ 風痹"“ 風不仁"“ 風 冷"“ 風四肢拘攣不得屈伸’’等證候，其論述對唐宋醫家影響很大，唐《千金方》《外臺秘要》，宋《太平圣惠方》《圣濟總錄》等重要著作，都遵巢氏之說，把痹證和歷節加以分別，而都納入“ 風"病門中論述。 RA以關節腫痛，晚期出現關節僵硬、畸形為主要表現。屬中醫“ 痹病"范疇，與痹 病中的“ 歷節"、“ 骨痹” 等病相似。現代醫家稱之為“ 旭痹"、“ 頑痹” 等。AS是以中軸關節慢性炎癥為主其特點為幾乎全部累及骶髂關節，常發生椎間盤纖維環及附近韌帶鈣化和骨性強直甚至喪失勞動能力。中醫學多稱為“ 竹節風” 、“ 骨痹” 、“ 龜背"，在古醫籍中雖無AS的病名，但關于脊柱病變的診治，中醫學積有豐富的經驗，理論闡述也早有記載。O A是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。O A屬中醫學“ 骨痹"、“ 膝痹"范疇。中醫早就有“ 痛風” 之稱，如朱丹溪《格致余論》中就曾撰“ 痛風論"專篇，并設有“ 上中下通用痛風方"，不過此言痛風，大抵指風寒濕邪乘虛侵襲，致肢體關節疼痛，酸楚，麻木，重著及活動障礙，實為“ 痹證"。 中醫學對痹證病因病機的認識 有關痹證的記載，早在明王肯堂《證治準繩》中就明確指出：“ 風、濕、寒、熱、挫閃、瘀積，皆標也：腎虛，其本也。"因腎為水臟而寓元陽，督脈總督一身陽氣： 腎陽不足，督脈失固，風寒濕邪亦可乘虛而入經絡，阻遏陽氣運行，致陽虛邪戀，虛實互見。RA中醫認為此病的發生主要是正氣不足，感受風、寒、濕、熱諸邪所致。內因是本病發生的基礎，素體虛弱、正氣不足、胰理疏松、衛外不固是引起本病的內在因素，正如《靈樞· 五變》篇說“ 粗理而肉不堅者，善病痹’’。劉英等認為在RA整個活動期始終有毒的存在，包括寒、濕、瘀、熱( 濕熱、痰熱、陰虛熱) 毒邪，邪毒痹阻肌膚經絡筋骨乃至臟腑而發病。焦樹德提出要深入理解“ 合"的涵義。《素問· 痹論》說：“ 風寒濕三氣雜至合而為痹也” 。指出風寒濕三種邪氣混雜而至，合起來致人生病，則為“ 痹’’病。這是歷代醫家所遵循的痹病理論，也是大家都公認的解釋。但是，焦老認為“ 合而為痹” 的“ 合"字，除上述的意義外，還有以下的涵義： l 、痹病不僅是風寒濕三氣雜至合侵入則為痹，而是還要與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑的形氣相“ 合” ，才能為痹。因有各種不同的“ 合"，故形成各種不同的“ 痹"；不能與三氣雜至之氣相合者，則不能為痹。 2、風寒濕三氣雜至不但可與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑之形氣合而為痹，并且還因與四季各臟所主之不同的時氣相合而為不同的痹。《素問．痹論》：“ 以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹……，“ 所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也” ，故風寒濕三氣雜至之邪因合于不同的時氣，也可為不同的痹病。 3、“ 合"還有內舍于五臟之合的意思。 《素問· 痹論》“ 五臟皆有合，病久不去者，內舍于其合也。"劉氏認為本病為脾胃虛弱，濕毒內生，氣血不足，營衛失調，痰疲互結，脈絡阻滯。金氏認為濕邪在RA發病過程中起重要作用，濕邪貫穿于RA病程始終，風、寒、熱、痰、瘀則出現在疾病的不同階段。陳氏認為RA病機為風寒濕熱之邪痹阻肝腎筋骨，加之寒濕、痰濁、瘀血、風邪等互為影響，凝聚不散，經絡痹阻，血氣運行不暢。黃氏認為RA的發生與先天稟賦不足，內臟虧虛，外感熱毒，久病血瘀相關。 AS早在《內經》中就有記載。《素問· 生氣通天論篇》說：“ 陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大樓。"《素問· 脈要精微論》說：“ 背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，行則樓附，筋將憊矣。"《諸病源候論· 背僂候》說：“ 肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養神，柔則養筋，陰陽和同則氣血調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛則受風，風寒搏于脊背之筋，冷則攣急，故令背僂。"《諸病源候論· 腰痛不得俯仰候》說：“ 腎主腰腳，而在三陽、十二經、八脈，有貫腎絡于腰脊者，勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣捕擊，故腰痛也，陽病者不能俯，陰病者，不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛，不能俯仰。"《證治準繩》論腰胯疼說：“ 若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節。氣血不和，而致腰胯脊疼痛。"《醫學衷中參西錄》說：“ 凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之。腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。"綜觀以上論述，可知此病的發病是因“ 陽氣不得開闔，寒氣從之’’而形成。 O A在中年以后多發。臨床上以關節腫痛、骨質增生及活動受限最常見，O A的發病無地域及種族差異，年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素可能與本病的發生有關。韓氏認為該病的病因病機為本“ 痰"標“ 痹” ，人至中老年肝腎漸衰，氣血失充，肝虛則筋失 濡養，腎虛則骨髓化生不足，氣血不暢則筋脈痹阻，加之外傷、勞損及風寒濕邪等乘虛而入發為本病。李氏認為內因主要是肝腎虧虛和氣血不足，外因主要是感受風、寒、濕之邪。風寒濕邪入侵人體經脈，留于肢體、筋骨、關節之間，痹阻不通發而為痹。 《素問· 痹論》說：“ 痹在于骨則重，在于脈則血泣而不流，在于筋則屈不仲，在于肉則不仁” 《素問· 逆調論》又說：“ 營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。" 痛風性關節炎常表現為拓趾關節、跺關節等處紅腫熱痛，甚至活動障礙和關節畸 形，遷延難愈，令人苦不堪言。痛風性關節炎屬中醫“ 痹證” 范疇。飲食不節、形體肥胖、起居不慎為基本病因，脾腎虧虛、清濁不分、熱毒為患是病機關鍵，熱毒、痰濁、瘀血交相為患是主要病理產物。何氏等認為本病為平素過食肥甘厚味，以致濕熱郁結，日久累及臟腑經絡，氣血運行不暢，瘀阻經脈而成。許氏認為痛風性關節炎急性發作期應從濕熱阻痹(臟腑功能失常，濕濁內生)、瘀熱阻滯等來辨證。廖氏認為本病之邪來自脾胃濕熱，久而釀生痰瘀，以致濕熱痰瘀流注凝澀，故本病當屬內傷實證之范疇。王氏認為，無論是六淫諸邪，還是痰濁、瘀血，對本病而言，最終均可歸結為“ 毒"，其邪毒的來源主要有三：一是飲食偏嗜致毒，二是六淫之毒，三是七情化毒。 中醫學對痹證治療的研究進展 辨證論治 李氏將16例RA患者辨為寒濕阻絡、濕熱滯絡及肝腎不足三型治療，其中寒濕阻絡型，方擬烏頭湯合桂枝湯加減方( 制川烏、制附片、麻黃、黃芪、桂枝、白芍、細辛、川芎、炙甘草) ；濕熱滯絡型，方擬宣痹湯合二妙加減方( 防己、芭仁、蠶沙、連翹、滑石、焦黃柏、蒼術、木瓜、忍冬藤、甘草) ；肝腎不足型，其中偏陰虛，方擬骨質增生丸合二至丸加味方( 生地、骨碎補、淡大蕓、萊服子、仙靈脾、鹿銜草、雞血藤、女貞子、旱蓮草、甘草) ，偏陽虛者方擬骨質增生丸合附桂理中丸加減方( 熟地、骨碎補、仙靈脾、鹿銜草、雞血膏、制附片、桂枝、干姜、土鱉蟲) ：結果臨床治愈4例，顯效6例，好轉5例，無效l 例，總有效率達93．75％。焦樹德根據AS的發病特點把它定為“ 大僂"中的“ 督虛寒盛證’’，制定了AS的治療大法，要以補腎驅寒、強督助陽為主，輔以化濕疏風、養肝榮筋、活血通絡。并時時注意調護脾胃，以固后天之本。若出現邪氣從陽化熱之證者，則需要暫時補腎清熱法，待標熱得清后，仍轉為補腎強督祛寒治本之法以收功，并創組了治療強直性脊柱炎的基本方藥一補腎強督治尪湯( 熟地、淫羊藿、金狗脊、制附片、鹿角膠、川斷、骨碎補、羌活、獨活、桂枝、赤芍、白芍、知母、地鱉蟲、防風、麻黃、干姜、懷牛膝、制山甲、制草烏、杜仲、白僵蠶 ，用于臨床治療取得了顯著療效。何氏等采用補腎強督治尪湯加減方治療AS病例l 例，服藥2年后患者自覺癥狀基本消失。張氏把AS分為6型，陽虛督寒型，治以溫補腎陽， 佐以活血祛風止痛，方用右歸丸合桂枝湯加減；肝腎陰虛型，治以滋補肝。腎，佐以養血通絡止痛，方用左歸丸合芍藥甘草湯加減；血瘀型，治以活血祛瘀，佐以理氣疏經止 痛，方用身痛逐瘀湯合活絡效靈丹加減；寒濕型，治以溫經散寒，除濕通絡，佐以助陽行氣止痛，方用。腎著湯合薏苡仁湯加減；濕熱型，· 治以利濕清熱，佐以疏經通絡止痛，方用四妙散加減；痰瘀痹阻型，治以化痰祛瘀通絡，佐以扶正固本，方用桃紅飲加減，均配合手法及藥浴。結果總有效達95．20％。段氏用自擬益腎健骨湯( 桑寄生12g，川斷12g，懷牛膝12g，熟地黃10g，骨碎補10g，補骨脂10g，龍骨15g，伸筋草 15g，木瓜5g，血竭5g。加減：頸椎病加葛根10g，腰椎病加杜仲10g，狗脊10g，膝關節病加牛膝10g，地龍10g，肩周炎加桑枝15g) 口服并外用薰洗劑、黑膏藥治療，有效率97．2％。王氏以補腎法為主治療O A，自制骨痹威靈丸(威靈仙、烏梢蛇、當歸、 狗脊、骨碎補、透骨草、防風、血竭、杜仲、桑寄生、川斷、土鱉蟲、穿山甲等) ，3次／天，用黃酒15m l 和開水沖服，治療骨關節炎160例，總有效率98．12％。方氏將痛風性關節炎辨證屬濕熱蘊結者治以活血散結、清熱解毒，方用四妙散加減；瘀熱阻滯者治 以清熱散瘀、通絡止痛，方用枝藤湯加減；痰濕阻滯者治以滌痰化濁、散瘀泄熱，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛者治以六味地黃湯加減，效果良好。 病因病機 血痹一名，首見《金匱要略· 血痹虛勞病脈證治篇》：“ 血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。"血痹是以肢體局部麻木為主要癥狀的一種疾病。 現代中醫內科亦未將血痹作為疾病名，但就其主癥而言，歷代醫籍及臨床中常見， 多將其歸屬與中醫“ 麻木” 、“ 痹證"、“ 痿證"范疇。正如《內經· 痹論》云：“ 其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁。"隋· 巢元方等所著《諸病源候論》認為“ 營氣虛，衛氣實，風寒入于肌內，使血氣行而不宣流。"唐宋時期，始見麻木一詞。金元時期，《蘭氏秘藏》認為麻木多由氣虛而引起。在治療上主張“ 補其肺中之氣，則麻木自去矣。” 在辨證上，汪機《醫學原理》認為麻木雖是邪在肌膚，但“ 有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木者，有因血虛無以榮養筋肉，以至經隧澀而作麻木者"；追至清代，沈金鰲《雜病源流犀燭》指出：麻的病因，“ 氣虛是本，風痰是標’’；木，則由“ 死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動。"由此觀之，本病多屬本虛標實之證。在治療上，一般多主張以補助氣血為培本之要，伸氣行血暢，頑麻自除，不可專用消散。岳美中認為：血痹以頑麻為特征，不似“ 風痹"頑麻疼痛均有；“ 又不似“ 歷節” 唯疼痛而不頑麻。既為“ 血痹"，故不能從風痹治以表散，又不能從歷節治以溫通，所以在治療上，主張補衛和營，繼以和陽養陰，最后用養血補氣。現代有人認為血痹證即氣虛致瘀血。 治法治則 在對風寒濕痹的認識上，明清醫家很有特色，以《醫宗金鑒》作者吳謙為代表的醫 家主張用虛實歸納諸痹：“ 痹虛者，氣血虛之熱諸痹也。 吳鞠通所謂“ 大抵不外寒熱兩端，虛實異治"而已，皆極明晰。李中梓在《醫宗必讀-痹》中闡明了“ 治風先治血，血行風自滅” ，并提出了三痹的治療大法，如行痹以散風為主，佐以祛寒理濕，治風先治血，血行風自滅，同時配伍一些養血活血的藥物；痛痹散寒為主，佐以祛風祛濕，同樣配伍一些養血活血之品，著痹散濕為主，佐以祛風散寒，酌配養血活血之品，對臨床有很強的指導意義。葉天士提倡“ 久病入絡"之學說，對久痹不愈者，以活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，對臨床有較大的指導意義。 現代醫家對血虛痹證的認識 現代醫學家劉渡舟在《金匾要略論解· 血痹虛勞病脈證并治》中日：凡尊榮之人，則養尊處優，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱，陽氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，體氣愈疲，此時加被微風，遂得而干之，則風與 血相搏，陽氣痹阻，血行不暢。 閻瑞蘭認為血痹是以局部肢體麻痹或輕微疼痛為主癥，因體虛而感受風邪導致血行 澀滯，痹于肌膚而成。其本質是虛，外因僅起誘導作用．由于氣虛而導致血行痹阻，故用黃芪桂枝五物湯以溫陽行痹。血痹包括現代醫學腦血管病后遺癥、面神經麻痹，風濕性關節炎或增殖性脊椎炎等多種疾病在內，用黃芪桂枝五物湯加減治療效果滿意，并認為血痹病多屬慢性病，病程較長，若針藥并投效果更著。 周健認為血痹之發病，是由外盛內虛、氣血不足之人，外感風寒之邪，血行不暢而 成。故治療血痹不僅要祛風，而且要散寒腳J 。朱家魯認為血痹乃風寒濕邪痹著血分，血凝痹阻，經絡不通，營衛行澀而致，從血痹脈象“ 寸口關上小緊” 和“ 尺中小緊"分析，應為寒邪入中、正氣拘急之表現，癥狀是疼痛頑麻相兼。其與風痹的區別在于：血痹是血為寒凝，其麻痛固定不移，隨血凝痹阻之處而發生，同時可以由局部向一定部位引伸，脈象小緊；而風痹之證，因風為陽邪，善行數變，故其痛麻游走無定處，其脈應浮緩。血痹的治療以黃芪桂枝五物湯為主方。 楊霞認為因病邪性質的不同和病邪侵入人體閉阻血脈的部位不同，血痹證又有種種 不同，如寒痹、胸痹等，其主要病理變化可概括為心肺主血氣功能失常，血脈空虛( 所謂體虛) ，外邪乘虛入于血脈，氣血運行遲滯，瘀血阻于身體某一部位，即致各種血痹證。 盧繼業認為血痹之病，非“ 尊榮人"獨具之癥，但凡陽虛、陰血不足之體皆易引 發，臨床尤以40歲左右婦女為多見，癥狀以肢體肌膚發涼、麻木、疼痛為主，或唇、舌、面半側發麻，麻木狀如蟻行，以手搓之可減，勞則汗出，惡風甚，常覺風寒徹骨，或伴肌膚攣急疼痛，或關節彈響，舌淡紅少苔，或凈紅舌，或舌面龜裂，脈沉細或澀弱。黃芪桂枝五物湯為血痹首選方劑，根據不同兼挾癥可隨癥加減。 宋明會認為血痹成因復雜，見證各異，氣血運行不暢為病機關鍵，但有虛實之分， 有不足與不達之別，并將血痹分為氣血兩虛、氣虛血疲、寒凝血脈、痰濕阻絡4型，分別用八珍湯、補陽還五湯、當歸四逆湯、二湯加減治療。 主方及方藥分析 黃芪桂枝五物湯出于《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》：“ 血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。" 黃芪桂枝五物湯即桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪組成。桂枝湯乃仲景群方之魁“ 為 滋陰和陽、調和營衛…之總方也。"( 《柯琴· 傷寒來蘇集》) 。桂枝湯調和營衛的實質是振奮中焦氣血之化源，故無論外感內傷，皆可用之。用藥陰陽相配，氣血兼顧，營衛雙調。方中桂枝辛溫，辛能發散，溫通衛陽，能“ 溫筋通脈"( 《別錄》) ，在本方主要具溫陽助衛，行營通滯之功；芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰營，能“ 固膝理，和血脈，收陰氣” ，具有斂陰和營之功，桂枝配芍藥，一陰一陽，一散一收，一開～合，使外邪得解，里氣以和，協同共奏調和營衛，解肌通脈行血氣之功。生姜倍用，取其辛溫宣散，能增強溫煦宣發之力，通暢營衛運行道路，佐桂枝增強桂枝通陽行痹、宣達衛陽之力：大棗配芍藥，酸甘合化，增強斂陰和營之功；姜棗相配，辛甘發散，助衛和營。營血痹阻，應加速鼓舞衛氣，使氣血暢通，故去甘草之緩，加補益之黃芪，黃芪補營衛之氣，益營衛之源，其能“ 浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通"( 《本草經疏》) ，增強調和營衛功能，以黃芪冠于桂枝之上而名方者，意在“ 治血先治氣，氣行則血行"。 從全方來看，以辛甘發散助陽為主，實在促進衛氣的功能，加強營衛之力。尤在涇 日：“ 黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛之行，亦針引陽氣之意。．吳謙云：“ 主黃芪桂枝五物湯者，調養營衛為本，祛風散邪為末也"。 本文轉載自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
|
|
