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這里是分了三個病，腹滿、寒疝、宿食。 【原文1】 趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。 原文1，趺陽脈指的就是腳背上的把脈。“趺陽脈微弦，法當腹滿”，不要說趺陽脈，就是把手的脈是“微弦”的，像沉、細、微這一類脈都是虛證，再加上弦的，這里等于是中陽方面出問題了，才容易出現腹滿的情況，要么是腹部或者中焦或者脾胃，脾胃大腸方面的問題。“不滿者必便難”，如果沒有腹滿的必然是“便難”。便秘的病人在臨床中分兩類，一類是幾天不大便的，很硬的；還有一類是比較溏的、比較正常的，但也是腹部脹滿、多天不便的，這些就是陽虛的便秘。同學們要注意，不要聽到“便秘”就用芒硝、大黃來通，病人就更嚴重了，多通幾次也沒效果了。“兩胠疼痛，此虛寒從下上也”，這個都是里面的陽不足的情況，張仲景這里說“當以溫藥服之”。張仲景這里是從把脈、望診、看腹部來辨證，我們現在對于腹滿、便秘的，是很容易看得出來的，跟大便硬的一類是不同的。大便硬的一類病人是偏黑、偏瘦、容易口干，舌苔可能是焦黃的。陽虛的便秘，牙齦、嘴唇、舌頭是偏白，很容易看出來的，感覺上是血氣不足的，因為病人長期中陽不足、便秘，消化吸收能力跟不上來，病人也有血虛的情況出現。這是可以看得出來的。如果是偏陰虛的大便硬的病人，牙齦、嘴唇、舌頭都是偏深顏色的，是可以分得很清楚的，那一種的腹滿不是脹滿、按下去硬硬的，表面是不突出的。陽虛的病人小腹是有突出的感覺。我也碰到過幾個，年輕的、小腹突出的，大便也不理想，用了健脾、溫脾的藥，很容易就轉過來了。 胠（qu）：腋下的意思。其實也可以不用摳字眼。我在學中醫的過程之中，我也沒有在意去了解字是什么意思，我是跳躍式的，整句話、整段內容來理解，我覺得這樣比較好。如果一個一個地咬文嚼字，有的時候可能印刷打印錯誤或者搜索編輯的時候弄錯了，我們學習就會跟著錯了，如果是整句話、整段話就不容易出錯的。我這個看書跳字的習慣是我小時候看偵探小說《福爾摩斯》，外國人的名字很長，我沒有耐心看，就大概認得這一串字是哪一個人，所以變成現在，看到自己不熟悉的字就跳過去了。這個習慣也有點不好。 【原文2】 病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。 原文2，陽氣虛的腹脹是按下去軟的。“痛者為實”，本身是有大便而十天八天不大便的，按下去肯定是痛的，大便干的病人舌頭也會黃的。學中醫，很多同學就留意到，有社會經驗的人學中醫特別容易上手、特別容易學得好，年齡小的、沒有社會經驗的就比較難感受到中醫的魅力。我們以前看《讀者》、《福爾摩斯》，我就很羨慕福爾摩斯的觀察能力，我玩古董的時候也用上這種觀察能力，做中醫也是一樣，要看到別人看不到的地方。比如看眼睛，眼黑、眼白、內眥、外眥是怎樣的，眨眼次數的多少，眼睛有沒有搭下來等，還有說話、說話的語氣，都是需要大家的觀察能力的。其實，藝術是共通的，很多事情在走到一定程度后，共同點是很多的。很多某一個行業的大家、名家，往往在音樂、繪畫等其他的專業上也是很出色的。我文言文水平也不高，為什么我能講《傷寒》，好像這里說“痛者為實”，如果你有生活經驗，就會知道腹脹、大便硬的情況，往往都能感受到。作為一個中醫，要多多發揮你的感受能力。如果一個人沒有感受能力的話，可是會失去很多機會的，好像談戀愛，這個都是兩個人的感受，沒有感受力就不來電了。原文中，“舌黃未下者，下之黃自去”，很簡單，用瀉法把大便通了、把熱去了，舌黃的情況就沒有了。同學們要理解，這里的“舌黃”和前面的“腹滿，按之不痛為虛”，這是兩個癥狀，一陰一陽的。 【原文3】 腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。 原文3，張仲景說這是寒了，“當與溫藥”。我在剛剛臨床時也試過一個便秘的女病人。我當時懂得用藥的陰陽，但不懂得藥的陰陽，也不懂得找別的藥去通。中藥上的通的藥就是芒硝、大黃、麻子仁、桃仁等這些潤通或者瀉下的通。陽虛的腹滿就不能用這些潤和瀉了，如果用了話，就像張仲景這里說的“腹滿時減，復如故”，用芒硝、大黃的時候是通了，但是后面又滿了，這個就是寒了，病人也受傷了。同學們如果在診斷方面多觀察、多留意、多學習的，也能夠避免了。用藥前也可以先試一下，就能夠分辨寒熱了。如果用辨證的話，相信同學們也能分得清了，看看舌頭黃不黃、牙齦嘴唇的顏色深不深，也按按病人的腹部，知道虛實。 【原文4】 病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。 原文4，出現痿黃都是一個人營養不足了，在中醫上來說，就是陰精不足了，陰髓方面。我在臨床中也遇到過，特別是腫瘤病人，調理了幾個月后，病人的各方面都很好，但就是痿黃、比較虛。草藥中滋陰的有熟地、生地、生首烏等，但怎么滋陰、怎么補都沒有動物性的補得快，植物方面最好的核桃仁，蛋白質也是很高的。蛋白質為什么和中醫的“陰”有關系呢？表面上看是風馬牛不相及的，同學們在查藥的時候可以留意下，豬肉中的精瘦肉，在于我們的前輩都說這個藥是“大補陰氣的，能夠令痿黃、虛弱的病人迅速改善”的，所以我在臨床上用了肉松。有同學看到自己的方子里，有一個豬肚、半斤瘦肉，植物性和動物性放在一起熬藥，覺得很奇怪，其實，我在交流單中看到病人牙齦、嘴唇等，血氣不足、有點萎黃的情況。用了半個月之后，病人馬上痿黃的狀態就改善了。查藥的時候要互相來參考，可以看到更多。這就跟福爾摩斯查案一樣，同學們一定要仔細、細心，充分發揮觀察能力。說到“萎黃”，以后同學們在臨床中看到萎黃的并熱，就可以叫他多煲幾次瘦肉湯，情況就會很快改善。“躁而不渴”，等于我說的，萎黃的病人陰不足，所以躁而不渴，“胸中寒實而利不止者”，“寒實”并不是說“寒”“實”兩個癥狀，而是說病人中寒的時間已經比較久了，積累得比較實了，“利不止”了，這是中陽很虛、都收不住了，小便失禁那類都收不住了，這種病人確實是很差了。腫瘤、癌癥在現在來說很難治，病人本事是萎黃、虛，也有實證、虛證，光是通血、清熱解毒，病人是受不了，光是補，虛火又上來了，所以辨證方面一定要比較清楚。為什么陰不足還不渴，這個是陰髓、陰精，是真陰方面的那一種。渴的陰不足和營養方面的陰不足還不一樣。渴有陽虛的渴，也有陰虛的渴，“躁而不渴”是病人循環方面比較差了，寒得比較厲害。有些時候，可以去理解，不要過多摳字眼，就好象“陰血不足”，張仲景這里也分開了，把津液、血氣分開了，血和氣其實也是分開的。同學們重點在理解，看書的時候，有問題就記著，機會成熟的時候就會豁然開朗了，這樣的方法是比較好的。很多同學是這樣的做法，把中基里所有的問題，包括五運六氣也好、五行也好，他都要弄得明明白白的才讀后面，這樣就不好了。《中醫基礎》只是告訴你，中醫里面有這么多的東西，要能完全掌握一門就很厲害了，但如果把每個字都弄明白的話，十年八年都轉不出來。我在前面的課里也說過，在火神派、滋陰派、五運六氣、脾胃論等等各學幾年，二十年之后，能不能在各門派間轉出來還是個問題。在學習計劃中提到，《中醫基礎》和《各家學說》當作看小說一樣，找到感覺就可以了，不用完完全全地理解，現在的醫書有幾萬本，看完都已經老了，沒有時間去思考了。看書，看完要思考、要理解，《中醫基礎》是基礎，《各家學說》是歷史，學習計劃中后面的那些書，是教同學們一步一步地深入，一個范圍一個范圍深入，等學到后面階段，就知道為什么不讓大家讀《中基》那么認真了。 【原文5】 寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。 原文5，拘急的情況一般都是陰不足的問題。陰不足有這個癥狀，“痛”，血氣方面不足才會出現這里痛、那里痛。“嗇嗇惡寒”的是陽也不足，這里的病人是陰血、氣都出現問題了。“脈弦”指的是虛的脈。把脈要先分陰陽，再像福爾摩斯查案一樣，把癥狀一一排開，你對病人的身體狀況就比病人還了解。有同學疑惑，我在看診時為什么能看到比他多的情況，只不過是我掌握了規律。還有，走路的時候，看到比較典型的氣色，我就問他“看到了什么情況”，他就看不到，我就跟他說了，他覺得我的觀察能力很好。其實是我懂得先抓重點。一搭眼，先看病人是陰虛還是陽虛、整個人的氣色，還看看哪個開竅的部位有沒有特殊的，眼睛有無黑眼圈、耳朵顏色、鼻子有無特別紅、地格有無痘痘等等，這個都是望診的基礎，只要大家在診斷基礎上下一下工夫，沒有百分百，也有七八十能夠知道病人大概是怎樣的身體。一次和同學去佛山看病，吃飯的時候，看到旁邊的一個婦女，一搭眼就知道她有肝炎。中醫懂得望診可以看出很多東西的。從這些癥狀也可以一二三四來分清楚的，中醫也不是那么神奇、神秘的，只要你懂得診斷、基礎，也是很簡單的。病人腹部是沒有聲音的，也能告訴你是什么癥狀的，就好象剛才的，“按之不痛”的是虛，痛的是實，不用病人開口。 【原文6】 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。 原文6，欠的解釋：打哈欠。“寒家”是平素脾胃里面有寒。在望診方面，這個人寒不寒是很容易看出來，從牙齦、舌頭、嘴唇、眼睛，把脈時手腳冷不冷，都能夠知道病人是不是“寒家”，是真寒還是假寒。前面張仲景也說了，病人里面熱外面冷的是不喜歡穿衣服的，這個是從病人的習慣來看出來的。病人里面寒的，舌頭是白白的、軟軟的，里面熱的，舌頭是偏深顏色、硬硬的、比較熱、實的，看舌頭比較容易看出虛實。“其人清涕出，發熱色和者，善嚏”，一般衛氣可以的，打個噴嚏沒關系；衛氣不好、免疫能力差的，旁邊人打個噴嚏他就感冒了。張仲景也告訴我們，“寒家”喜歡打哈欠、清涕容易出，都是有寒的情況。有同學問到慢性鼻炎的問題，其實慢性鼻炎是好治的。這一類都是中陽虛的、脾胃陽虛，只要把中陽一提，鼻炎就好了。但是現在醫院也好，很多醫生本科畢業了，卻在中醫基礎沒有下過功夫。一個人要跳得高，要先蹲下才能跳得高，直著腿是跳不高的。學習也一樣的，要把心態放下來，用一兩天的時間把《中基》《各家》看一下。打一打基礎，后面的路子才好走。 【原文7】 中寒其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。 原文7，中陽不足、里面虛、收不住，這個是中寒。想打噴嚏打不出來的，這個是腹寒。同學們留意下，臨床中可以問問痛經的病人能不能打出噴嚏來就能知道是不是有張仲景的這個癥狀了。我的臨床中沒有留意到。腹寒，欲打噴嚏而不能，這個應該也有關系。腹冷的就沒有陽氣，就會少打噴嚏，這個也是對的。 【原文8】 夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖；不沖者，心下則痞。 原文8，現在很多女性痛經，甚至有的人不是經期也肚子痛。這個等于就是張仲景這里說的“瘦人繞臍痛，必有風冷”，腹冷、宮冷、命門冷、下焦冷。“谷氣不行，而反下之”，中陽有風冷、寒，消化能力就低，谷氣就不行，這個是很簡單的辨證方法。中陽不足的還有一個癥狀，一天大便幾次的病人都是中陽不足、脾胃陽虛很嚴重的情況，都是谷氣不行，消化能力低下。這時再用下法，就更加冷、更加不行。“心下痞”，也是腹部、中焦、中焦之上陽不足的癥狀。我們在臨床當中能否用望診的方法看出來呢？也是很簡單的，嘴唇、牙齦、舌頭白白的。這個白的具體表現就要同學們在臨床中自己把握了，就好像把脈，重點是自己慢慢去感受。 【原文9】 病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。 原文9，脈浮是有表證，“數”是有熱。如果中陽不足，消化力是低的，“飲食如故”說明這個人是有消化能力。看下這里的用藥：厚樸、甘草、大黃、大棗、枳實、桂枝、生姜。有同學說這里的用量很大，我之前講過的，這個量在兩千年下來都是有變動的，當時的半斤應該是不同于現在的半斤。張仲景同樣的一個方，量都是根據不同的癥狀來變化的。腹滿是氣脹，這里主藥用厚樸來下氣消脹，這里是氣的問題，不是中陽的問題。桂枝、大黃、枳實、生姜都是對腸胃的蠕動力起作用的。枳實才用了五枚，要注意。 厚樸 【性味】苦、辛，溫。 【歸經】歸脾、胃、肺、大腸經。 【功能主治】燥濕消痰，下氣除滿。用于濕滯傷中，脘痞吐瀉，食積氣滯，腹脹便秘，痰飲喘咳。 張仲景在兩千年前已經懂得“下氣除滿”了。這個腹脹不是濕的那種脹，如果是中陽不足的腹滿，飲食是吃得很少的那種。作為一個醫生，問病時要多問一句，有的時候病人認為自己正常，但是實際上醫生看來是不正常的。 【原文10】 腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。 原文10，張仲景這條開頭就點明了，“腹中寒氣，雷鳴切痛”，腹中寒痛就好比現在的痛經，有的女性痛經痛得冷汗都出來了，痛得很厲害的。附子粳米湯里的藥，附子能強心、穩心率，但附子的熱并沒有熱到病人的腹部、里面，只是在肌表。半夏稍稍能夠健脾祛濕，有點提的作用。張仲景在當時寒氣、腹痛的情況，用附子是能夠改善，但是用多次了效果也不好。有臨床經驗的同學就知道了，痛經的病人看了很長時間也不好，去醫院也只能給個止痛藥，沒有好好地疏通。如果痛得不厲害的，用當歸、芍藥也能緩解的。若是痛得非常嚴重的，我的臨床中用的是續斷。同學們可以在藥典中查一下“宮寒”，就能查到用什么藥是對痛經有效的。我的臨床中，有一個女病人，痛經痛得冷汗都出來的，我的主藥就是用了續斷，再加上一些調理脾胃的，喝了一個月左右，第二個月就減輕了，第三個月就更好了，慢慢就回轉了。所以，不是說張仲景時代的醫生不厲害，這個是時代的問題，時代在發展，可以用更好的藥來代替的，我的用藥是用經方的路子，用民間用藥，很多民間用藥的力度比經方里的藥有過之而無不及。用張仲景的理念是可以的，這里的附子是熱到背后，背后涼的用附子可以，半夏、甘草、大棗、粳米就是對著都是脾胃。我在臨床上也喜歡用四逆湯加上續斷。續斷用時間長了，月經時的血塊都沒了，腰酸痛的也都會好轉。大家也可以查百家，我們的很多前輩都是在用這個藥的，能夠在百家里面站住腳的都是大家，對特別有效的藥，他們都是應用得很好的。 【原文11】 痛而閉者，厚樸三物湯主之。 原文11，痛是血氣的問題。閉是腸胃閉塞問題。看下厚樸三物湯的用藥就知道病人是有什么癥狀了。厚樸，是有氣脹的情況。大黃，說明病人是偏實證，病人的大便偏硬一點或者舌頭偏黃。枳實是增加胃腸的蠕動力。厚樸的下氣、大黃的通，都能改善情況。有同學說，小承氣湯是否可以用在這里？我覺得這個用什么湯不重要，重點是怎么辨證。張仲景這里的條文，痛而閉的，確實是大黃的通、厚樸的下氣再加上枳實的蠕動力，針對胃腸痛是好用的。 【原文12】 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。 原文12，為什么張仲景這里的“下之”，不用大承氣湯、小承氣湯，用大柴胡湯呢？我們看看大柴胡湯里的藥，柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、大棗、生姜。這里針對“心下滿痛”而“下之”的，最主要的藥是枳實、大黃、芍藥。芍藥可以舒緩痙攣、補陰；枳實是增強蠕動力；大黃是瀉通的作用。柴胡、黃芩是對肝膽里的熱，把上焦、中焦、下焦的熱都通了，也加上了滋陰潤通，這是很實在的一個方。大承氣湯、小承氣湯也好，在張仲景眼里都是猛藥。癥狀不嚴重的、可以選擇的，就用小承氣湯；厲害的，才用大承氣湯。張仲景這樣用，是因為瀉下的都是會使病人身體受傷的，要根據病人的體質、情況來選擇用什么藥，先穩妥后慢慢深入，一步一步來，這樣就比較理想了。 【原文13】 腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。 原文13，前一條的“滿痛”情況用了大柴胡湯，不減或者減得不多，這是力度不夠，所以這里才用比較猛的藥，這樣比較穩一點。如果同學們在診斷方面有底子的話，病人該用大承氣湯、大柴胡湯還是小承氣湯，從病人的陰、血氣、是內熱表熱、是肝膽熱還是脾胃熱等，就會知道病人身體里是哪里出問題，都會清清楚楚的，看到癥狀了，用藥才會準確的。 【原文14】 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。 原文14，這個病人心中大寒、里面寒得非常厲害，寒得厲害的人連消化力都沒有，所以不想吃東西；“上沖皮起，出見有頭足”，是指腹中的氣上沖，皮膚突起，出現如有頭足狀的硬塊。這個情況用腹診比較好了解。張仲景這里用的是大建中湯，我們看看用的是什么藥，蜀椒、干姜、人參，補陽補氣補火。蜀椒或者辣椒，都是用它的藥性，配上了干姜、人參。辣椒吃多了，肛門、大腸會發熱的。這里腹中寒、不能飲食是胃腸寒了，張仲景這里用這些藥。干姜也是溫里的藥，但張仲景覺得腹冷得很厲害，用干姜還不夠，還加上蜀椒。在我的臨床上，對于“嘔不能飲食”“腹中寒”的，喜歡用一個藥，丁香。這個藥是大熱的。（花椒是用來防蟲的。）丁香是能夠刺激胃酸分泌，熱力是很強的。我之前講到過，腹水的病人從醫院里面出來，胃腸消化力沒有了，藥在肚子里幾個小時，吐出來的膠囊還是完整的。我給了丁香，到了晚上就想吃東西了，第二天就有餓的感覺了，消化力上來了。有的人口氣比較大的，丁香也能夠去口氣，也是很有用的藥。但濕熱的人丁香可以去口氣，但是脾胃就更熱了。對消化沒力的口氣，丁香是很好用。用藥是用方理，具體用藥要看你在臨床中覺得哪個藥更能把握。蜀椒是“溫中止痛”，丁香是“溫中降逆，補腎助陽”，有些類似性，這兩個藥都是歸中的，我覺得丁香的力度更強一些。到底張仲景的年代是否用丁香，就不一定了。（有同學提問）是公丁香還是母丁香？藥典上是母丁香多。臨床、藥店也沒分的。重點是要自己在臨床中靈活運用。 【原文15】 脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯。 原文15，脅下是肝膽的問題。脈緊的話一般是陰血不足。弦也是陰血的情況。為什么這里說“此寒也”呢？這里就有點巧妙了，用的還是大寒大熱的藥。附子、細辛是大熱，大黃是偏寒的。張仲景這里脈、癥狀都是陰虛的情況，這個條文可能有點凌亂也說不定，同學們姑且聽之，也可能是前人編排的時候出現錯誤。這里后面用的是溫藥，應該不相對的。同學們要辨好癥狀來用，附子是大熱，陰虛還用大熱的藥就不太好了。講《傷寒論》《金匱》，講到這里出現了這一個我不認同的。我們存疑，今后讀書可以發現，盡信書不如無書，書本是給我們一個啟發，看到不理解的地方，往后的時候多對比、求證。 【原文16】 寒氣厥逆，赤丸主之。 原文16，張仲景點明是“寒氣厥逆”，就是很厲害的那種。我們看下赤丸的組成：茯苓、半夏、烏頭、細辛。烏頭、細辛都是大熱的藥。茯苓、半夏是對脾胃祛濕的作用。烏頭、細辛是去寒，細辛才用了一兩，茯苓是四兩，半夏是四兩，烏頭是二兩。以現在的用量，一般茯苓是十克、十五克，半夏用到十五克就偏多一點了。有的同學說，我開給他的方子中半夏是二十克，其實是一副藥熬后分兩次的喝的，等于一次是十克。這里的茯苓是細辛的四倍，“細辛不過錢”，那茯苓就是十二克，也是不過量的。陽虛火旺，陽虛的話陰就多了，這里指的是寒、陽虛，所以這里用了半夏。 【原文17】 腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白。津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。 原文17，脈弦而緊是偏虛一類的，這里指的是陽虛。“緊則不欲食”，大便硬的，確實也是吃不下飯的。前幾天有個病人，我讓他填交流單，他發脾氣，不給照片，交流單也填得不三不四的。我都沒有開方，因為沒辦法辨證。他也是這樣吃不下飯，跟這里的癥狀一樣。“寒疝”是中陽不足了，寒氣很嚴重，所以辨證的時候一定要分清楚。“寒疝繞臍痛，若發則白。津出，手足厥冷，其脈沉緊者”，同學們可以想象出，這個病人比中陽不足還嚴重，寒結在胃腸方面，已經出現敗相、敗證了，所以張仲景這里用的大熱的藥。 草烏頭 【性味】辛；苦；熱；大毒 【歸經】心；肝；脾經 【功能主治】祛風除濕；溫經散寒；消腫止痛；。主風寒濕痹；關節疼痛；頭風頭痛；中風不遂；心腹冷痛；寒疝作痛；跌打損傷；瘀血腫痛；陰疽腫毒；麻醉止痛 可能有的同學不理解，經常看到中藥里有寫“大毒”“小毒”，一看到就不敢用了。其實，中藥里的“大毒”“小毒”“有毒”是指的這個藥的偏性，不是砒霜之類的“毒”。這里的“大毒”是說烏頭的偏性偏得很厲害，是大熱的藥，是用在寒結的時候。中陽不足的情況，張仲景是用干姜、附子。這里的烏頭還要“熬去皮”，為什么在《傷寒》、《金匱》里面都要熬或者處理，因為兩千年前用的都是生藥，比如生地、生葛、生半夏等，都需要醫生把要制過、處理過，去掉毒性、副作用、過敏等等，才給病人用的。現在藥店的藥，都是制作過的，有些還制過頭了。有同學試藥用了一克黑附子，我曾經試過十多克黑附子，力度很低的。現在的制首烏，要不制得不好，會瀉肚子，要不都制過了，把藥性都改變了。所以我喜歡用生首烏。偏性太大的藥，我建議大家盡量少用，《傷寒論》里張仲景用藥也是很小心的，發汗、針灸、火攻、下法都是很穩當的。今天晚上我們講過，腹部痛的情況，不是很嚴重的先用大柴胡湯，嚴重的才用大承氣湯，都是按照病人的體質來處理的。這里是寒結了，沒辦法了才用烏頭。用法：“強人服七合，弱人服五合”。我不知道“七合”到現在來說是什么意思，但張仲景這里也分了強人、弱人，還有“明日更服，不可一日再服”。這個偏性很大的藥，張仲景用得是很小心的。附子，試用附子，想怎么好用、熱力是熱到哪里去，我覺得夏天來喝就更容易知道藥的作用。我試藥的時候，都是夏天試陽性的藥，冬天試涼性的藥，馬上見效的。天很熱的時候吃清熱解毒的藥，肯定不是很有力的。下雪的時候，只有一點點陽氣，試寒的藥馬上就見效。這是個人的一個感受，我不是叫同學們這樣做，我以前是這樣用過。 今天就到這里，謝謝同學們，大家辛苦了。 細說《金匱要略》（九）（12.15） 【原文18】 寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。 今晚繼續講《金匱》，原文18。我記得有同學問過我，冬天時吃羊肉還是吃狗肉好。羊肉是溫里的作用，我們看看張仲景的配伍，生姜第一是溫里，第二是有小小解表的作用，主要的是用上了當歸的活血化瘀、生血的功能，所以這是個溫里、生血的方。張仲景用在這里，是針對部位性很強的，“寒疝腹中痛”，就是說腹部里面寒；“脅痛里急者”，我都說過的，里面拘急、繃緊的都是血氣不太足的一類，所以張仲景這里也用上了當歸。他用藥也是分陰陽的，這里是腹中寒痛的那一種，所以用上了羊肉的補、溫里，再加上生姜，還有當歸的生血、補氣血的作用。 【原文19】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。 原文19，我講課之前講過過，逆冷的、手腳冷的情況都是中陽、中氣、中寒，是腹部、胃腸的陽不夠的表現，或者是消化力不好、脾胃陽虛、脾胃寒，都是一個意思。張仲景這里說的“寒疝”。這里要留意到，前面手足冷的，張仲景用的是四逆散。這里是“手足不仁”，“寒疝”比中陽不足更加嚴重，“寒疝”是寒結在中焦和腹部。現在很多人痛經，也是用了很多方法，灸、刺、用了很多藥，這個也是一個比較難治的病，很多都是痛得時間很比較長的。張仲景這里用的是“抵當烏頭桂枝湯主之”。我們看看這個湯是怎樣的，“烏頭五枚，以蜜二斤，煎減半，去滓”，就是說烏頭要制過才行，到現在來說烏頭是很猛的藥，是大熱的藥。“以桂枝湯一起”，桂枝湯也是能行氣活血、增強表的循環能力，對于“手足不仁”的，桂枝湯也能起到作用。現在有些蕁麻疹的用上桂枝湯的原理，也是這個道理和作用。桂枝湯的組方：桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗。根據病人寒的情況，中陽不足或者中氣不足或者寒結，張仲景也是根據病人的不同的情況來針對性用藥。 【原文20】 其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒。脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。 原文20，這篇主要是講脈理，用把脈來判斷病人的寒熱虛實。之前都講過的，“脈數而緊”的是里面陰不足的情況；“弦”也是氣不足的情況。“當下其寒”，張仲景認為是里面有寒的情況。但是，在臨床中，是否把脈就能斷定呢？我覺得，作為一個醫者，還是要全面一點，病人“數弦”“沉弦”都是里面陰不足、氣有所虛，在別的地方加以辨證會更好。“脈緊”是陰不足，遲、緩是虛弱的體質，“心下堅”也是中陽不足、寒重。這里說“陽中有陰，可下之”。張仲景這里也沒有說怎樣的“下之”，就是讓我們從把脈方面來大概得判斷下，同學們要注意了，一定不要單一辨證。今天有同學問，腦瘤的怎么治，有同學回答說“要填交流單”，這樣就比較好了，作為一個醫生，不能單一地憑一個癥狀就簡單地開方下藥給病人，這個是對病人的不負責，對自己的不尊重，一定要充分了解才好。 【原文21】 問曰∶人病有宿食，何以別之？師曰∶寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。 原文21，張仲景的同學問，人病有宿食，何以別之?張仲景也是用把脈的方法來回答，“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之”。這個是從把脈單一就能看清楚呢？這個也不一定。“脈浮而大”，用力按反而澀的，“脈澀”是血氣不足、陰不足的情況，“尺中微而澀”，也是證明病人胃腸陰不足了，這個應該是陽明證，所以張仲景用的是大承氣湯。之前講課也說過的，看一個人有無宿食，可以從舌頭、鼻根兩邊、鼻頰兩邊，這些都是胃腸的反射點，都能看得到的，再笨一點的也可以問病人吃飯、大便情況，都能夠知道的。 【原文22】 脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。 原文22，宿食就是一個人過了一個晚上，食物都消化不了，都沒有大便的或沒有胃口的。但是消化不好有兩樣東西，有些病人是完谷不化，一天幾次大便，拉出來東西都是沒有經過消化的，吃進去什么樣，排出來還是什么樣，這個也是消化虛弱的情況。張仲景這里說是“宿食”，就是說消化了，但在胃腸里面排不出來，消化力也不好，不過跟前面的一天幾次大便的情況，一個是陽虛，一個是陰虛。這里的“宿食”是陰虛，一天幾次大便是脾胃陽虛的一類。把脈也是一樣的，“脈數”是偏陽、陰不足的表現。如果單純從把脈來判斷病人有宿食，就比較武斷了。大承氣湯，小承氣湯，張仲景也是分得比較清楚才用的，要注意。 【原文23】 下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。 原文23，這里的條文很多用到了大承氣湯，但癥狀都是有所不同的。這里是說，下利不想吃東西的，認為也是宿食。我剛才也說過了，一天大便幾次、消化不良的，這個也是有“宿食”。張仲景在這里是以通為治，用的是通法、下法。 【原文24】 宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。 原文24，脘，胃脘就是上脘，“宿食在上脘”就是在胃脘、腹部硬硬的那類，張仲景用的是吐法，就是說食物在胃里，在消化能力比較差，這里用的是瓜蒂散。說了這么多張仲景的條文，到這里才看到這個瓜蒂散，吐、下、發汗、針灸等方法在張仲景手里運用一直都是很小心的，這里是確實沒辦法，病人吃食物到胃里還是不能消化的，所以只能用吐法來吐掉了。我們看下瓜蒂散就是瓜蒂和赤小豆。赤小豆是利濕的。為什么吐的還用了赤小豆的利濕呢？張仲景認為“宿食在上脘”是偏陽虛了，陽不足了津液就會過多了，所以這里用上了吐和利水，都是把可以過多的陰、津液排掉。 【原文25】 脈緊如轉索無常者，有宿食也。 原文25，張仲景這里也是用上了把脈，“脈緊”是陰不足的體質。“如轉索無常”，這個是一個形容詞，是比較難解釋的，如果在問病、辨證的時候，看到有宿食的病人有這個“如轉索無常”的癥狀的，就會更容易感受了，我不能講得很白了，因為感覺上的東西是很難說清楚的。這里的釋義也是說，“像轉動的繩索一樣，忽而緊，忽而不緊。”這個也是一個感覺，但到底是怎樣的感覺，我相信，同學們去自己感受了就知道了。 【原文26】 脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。 原文26，“頭痛風寒”是中陽不足才容易出現這個情況。如果中陽充足、消化力好、衛氣好的話，是不會有宿食的。原文的“脈緊，頭痛風寒”，這是一個連帶的關系，這一條原文的意思在中醫基礎里面有白話文，同學們應該看得更容易明白。 第十篇指的是三個病，一個腹滿、一個寒疝、一個宿食。“宿食”是中陽不足，“寒疝”也是中陽不足，“腹滿”也是中陽不足的情況，但“腹滿”也有陰不足、陰虛的，需要按一下的，軟的是虛的，硬的是實的，張仲景也是這樣來辨證的。 |
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