90后老中醫 關于小柴胡湯證，現在的主流觀點認為是少陰病的本證，其病位在半表半里，其性質屬熱，為半表半里的熱證。只有李士懋教授提出了反對的意見，認為少陽病的性質是半陰半陽，和半虛半實證，是個病理概念，而不是病位概念，也不是單純的熱證。
述者：田合祿 老師
編輯：90后老中醫
“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不飲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里，半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！?/span>
——《傷寒論》第148條
《傷寒論》里，有小柴胡湯證一共17條，太陽病有12條，陽明病有3條，少陽病有1條，厥陰病有1條，從我的理論來說，全在大表部系統，講述邪從表來，及邪氣與正氣斗爭的機理。
關于小柴胡湯證，現在的主流觀點啊，認為小柴胡湯證是少陰病的本證，其病位在半表半里，其性質屬熱，為半表半里的熱證。只有李士懋教授提出了反對的意見，認為少陽病的性質是半陰半陽，和半虛半實證，是個病理概念，而不是病位概念，也不是單純的熱證。
第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，同默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或胸下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
第 97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔之，（一云其病必下，脅膈中痛），小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之?！?/p>
“血弱氣盡”是“邪氣因入”的原因。太陽主外主表，表之表在皮，在腠理，表之里在胸部。太陰在里在內，里之里是腹部，里之表在腰骶、四肢。表里的分界線是橫膈膜，屬于肝膽而歸于表部，故肝膽的募穴期門，日月都在脅肋部。所以《傷寒論》的第148條說，“必有表，復有里，此為半在表，半在外?！?/p>
在六經欲解時圖可以看到，少陽上鏈接太陽主外，少陽下連接太陰主內，這就是半在里，半在外。就是既有太陽表證，也有太陰里證。不是現行《傷寒論》教材說的又有一個半表半里的病位，這是一個病理概念。
從第96條可以知道，往外胸脅苦滿，瀉下，心煩，屬于半在外，默默不欲飲食，喜嘔，屬于半在里。交待正氣衰弱的一面，說明素體正氣虛，邪氣入，故“邪氣因入”指出邪氣實的一面。所以李士懋教授說，半虛半實，凡是外界侵入人體發病都是由正氣盛衰，邪氣強弱兩個方面。
小柴胡湯證的“邪高痛下”都是源于小柴胡湯證是半在外，半在里。如胸中煩，口渴，脅下痞硬，心下悸，外有微熱，或咳等皆屬于表證，只有腹中痛，屬于里證，所以叫“邪高痛下”。小柴胡湯證的4大主證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，及胸中煩，口渴，脅下痞硬，心下悸，外有微熱，或有咳等，主要表現在表之里心肺，邪在從表之表內陷表之里胸部及心肺，從而引起這些癥狀。
第97條的“血弱氣盡”也是指心胸，因為心主血，肺主氣。小柴胡湯證屬于病發于陽的上焦太陽陽明病。
第148條說，“必有表，復有里?！币馑际钦f先有小柴胡湯表證，然后才有小柴胡湯里證，里證是表證的繼續癥候。
《素問·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三：焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸疤鞖馔ㄓ诜?。”所以是肺的宣發和肅降在決定著腑道的通降的生理功能。
一旦肺的宣發肅降功能失常就會發生胃家實和脾家實的病變。所謂陽明之為病的胃家實和太陽陽明病的脾約，是肺功能失常導致的胃家實和脾家實，無論是傷寒還是傷于熱，都能使肺的宣發肅降功能失調而發病。
少陽本證不僅有陽旦，桂枝湯的證，以及白虎湯的證，這些是太陽和少陽。少陽（相火）太過就是白虎湯一類，少陽不及就是陽旦，桂枝湯一類。
|小柴胡湯為發汗劑而非和劑|
第97條：“邪氣因入，與正氣相搏，結與脅下”是指病位半在外，在表，病發于陽的癥?！把鯕獗M”是指病位在半在里，病發于陰的癥，即脾胃虛，不生氣血的一面。
小柴胡湯的本源全在于表部，里部胃家實，脾約癥等癥候是由表部引起的。因此張仲景治病的主要原則是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也?！笔紫仁情_通表部，身濈然而汗出解。表部一開通，肺宣發肅降功能正常了，里證也隨之而解。
半在里，半在外，是言病位，“邪氣因入”，“結于脅下”及“血弱氣盡”是言病機，小柴胡湯證應發汗解表為主，所以小柴胡是發汗劑，而不是和劑。
第101條“凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解?！钡?04條“先服小柴胡湯以解外?！倍际侵v明小柴胡湯是輔助正氣以去解的方式，與桂枝湯作用一樣，因為小柴胡湯與桂枝湯都屬于少陽病的方劑。
|表證不解致胃家實、脾家實|
“脘在腹上，其地位處于中（唐本作“其位居中”），按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃、或濁，可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之?；颍ㄌ票咀鳌叭簟保┌撞辉?，或黃白相兼，或灰白，不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗（唐本作“世”）之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛（唐本無“是”字），具流動之品可耳！”
——葉天士《外感溫熱篇》
再回頭看第148條的頭汗出，微惡寒，手足冷，是邪半在表，心下滿，口不欲食，大便硬，是邪半在里而結，半在表半在里的原因是胸脅部上焦的陽微結，要用小柴胡湯開通上焦（注意：陽微結不是指陽明胃腸的微結，下文會有說明）。因為半在里的證，是半在表的表證引起的，所以主要重點的是發汗解外表，扶正氣。
第149條：“必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解?！?/p>
第104條：“宜先服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。”
都是以解外為主的。
所以，小柴胡湯它仍然是解表發汗劑，只不過是在表部的胸脅部?！翱膳c小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！笔紫仁墙獗恚蟛爬镱^才得屎而解。
可知第104條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也?！辈粌H可得汗而解，也可以得屎而解。先與小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。必須先解表，后解里，或者是表里雙解，柴胡加芒硝湯，大柴胡湯都是表里雙解劑。
第101條，“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。”
149條，“柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。”
這是有表證下之為逆的補充說明。一般來說，有表證治表，而下之早則為逆。
若邪在表之里胸脅，并激發半在里之癥。
|小柴胡半在表半在里的真實意義|
表部（皮部）屬于表之表：往來寒熱，身有微熱，身熱惡風，寒熱，微惡寒，發熱而渴，頭汗出，不得汗，頸項強，手足溫，手足冷等。
表之里癥屬于胸部、心肺的：胸滿，胸脅苦滿，胸中煩，脅下滿，脅下痛，脅下痞硬，心煩，心痛，短氣，心下痛，心下滿等。
柴胡湯的里癥都是跟太陰有關系，因為太陰脾土主里，這個“里”包括胃，小腸，大腸，三焦，膀胱等等土位。所以病癥有：脾胃的默默不欲飲食，口不欲食，干嘔不能食，喜嘔，大小腸的腹中痛，腹中悸痛，腹中滿，大便硬，不大便，大便溏，三焦膀胱的小便不利，小便難等等。
這樣才能理解小柴胡湯證半在表半在里的真實意義。從小柴胡的條文就能看出來，小柴胡湯證依然有太陽、陽明、少陽三陽表證，是邪氣在表，既有表之表證，又有表之里證，如肺部咳嗽，氣短，胸中煩，心的心煩，心痛，心下悸，心下滿，這是病機的核心所在。至于脾胃腸膀胱三焦等都是肺失常態引起的。
《五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏。”《陰陽應象大論》：“天氣通于肺?！彼允欠蔚男l肅降功能決定了腑道的通降生理功能。一旦肺的宣發肅降功能失常就會發生胃家實，脾家實的病變。
《傷寒論》“上焦得通，津液在下，胃氣因和，身然汗出而解。”王孟英對此的認識是：“予以大劑清淡之品整肅氣道。俾一身治節之令。肝膽逆升之火。胃腑逗留之濁。樞機郁遏之熱。水飲凝滯之痰。咸得下趨。自可向愈?！?/p>
說明白些就是開通上焦，太陽，陽明，恢復肺的宣發肅降，及通路升降代謝功能。通過汗吐下將病邪祛除體外，于是也會就出現各種排病現象。
上焦得通有兩個概念：①肺的宣發功能，從外部汗出而解，②肺的肅降功能，從里而通。
“津液得下，胃氣因和而解?！蓖趺嫌⒆畹么恕秲冉洝氛嫠瑁普{氣機。王孟英說，“肺主一身之氣，氣壅不行，一身之氣皆失其順降之機。肺胃一氣相貫，肺氣肅降有權，則胃氣也順流而下，有形之污垢，必借胃腑為出路，且肺金清肅，能平鎮肝木。”所以，王氏獨重治肺來撥動氣機。肺主天氣，天氣得降，天氣下為雨，濁陰出下焦，津液得下，肺主肅降，天氣下降，而津液運通，胃氣因和，腑道得通。
葉天士在《臨證指南》里說，“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻。”又說，“諸經之氣上逆。填胸聚脘。出入幾逆。周行脈痹。肌肉著席而痛轉加。平昔辛香燥藥不受。先議治肺經。以肺主一身之氣化耳?！?/p>
“填胸聚脘”就是胃家實，脾約癥狀，表氣瘀滯閉塞而脾氣逆亂，表氣一通則脾氣自和，又是表氣一通，里氣隨之而解。
王孟英在葉天士《外感溫熱篇》注中說：“夫溫熱之邪迥異風寒，其感人也，自口鼻入先犯于肺，不從外解，則里結而順傳于胃。胃為陽土，宜降宜通，所謂腑以通為補也?！?/p>
所以我們可以看出，無論是傷寒還溫病家都能夠清楚地看到陽明肺經，與胃腑的關系。
|陽微結不是胃家實證|
“陽結”，“陰結”是什么意思？
“陽結”是病發于陽的陽，頭痛汗出，微惡寒，手足冷，口不欲食，大便硬等癥，其里證是由表證引起的。
“陰結”是指病發于陰的陰，與表證沒有任何關系。
“陽微結”指邪氣與正氣相搏，微結于脅下，邪結于表陽，其陽部有邪微結。“陽微”是指陽氣衰?！瓣栁⒔Y”的里證是外表證引起的。
對于陽明肺金與胃的統一問題，我們認為，風寒傷人陽氣，開始于太陽；風熱傷人陰氣，開始于陽明肺金。
“風溫外薄，肺胃內應；風溫內襲，肺胃受病。其溫邪之內外有異形，而肺胃之專司無二致……風溫為燥熱之邪，燥令從金化，燥熱歸陽明，故肺胃為溫邪必犯之地?！薄帮L溫本留肺胃”。
——陳平伯《外感溫病篇》
心，肺，心包，胸在上，心肺心包之腑是小腸，大腸，三焦在下，在下之腑由天氣肺所主。肺是宣發和肅降失常，從而導致胃家實，結于脅下，則氣通閉塞，默默不欲飲食。上焦失調，導致肝膽內郁，肝膽主胸脅而出現胸脅苦滿，口苦。
|小柴胡辛開苦降，非升少陽之藥|
柴胡是苦寒的，苦平寒的柴胡哪里有升的作用呢？苦是降。而另一主藥黃芩也是苦寒的，是苦降的。其他的藥以辛為主。所以小柴胡的作用是辛開苦降。
之所以有升的作用，是因為它開通上焦。上焦肺的宣發肅降的功能恢復了，肝膽內郁得到解除，肝膽本身升的功能從而得到恢復。升少陽是這么一個過程，而不是柴胡本身有升少陽的功能。
柴胡亦無解郁的作用?！遁o行決》里講小柴胡湯叫做大陰旦湯。大陰旦湯是扶陰的。所以《輔行決》扶陰是用柴胡，可見柴胡是扶陰，而不是解陰的。
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