王靈臺-學術觀點-證治經驗-用藥特色-科研成果

證治經驗

一、慢性病毒性肝炎

1.扶正祛邪同進 補益清化并舉

慢性病毒性肝炎中醫常診斷為“脅痛”、“黃疸”等，主要為肝炎病毒感染后引起的慢性病理反應，一方面有病毒持續感染的病理機制存在，一方面又多有濕熱未盡的臨床表現，因此一些意見認為乙型肝炎病毒相當于祖國醫學所指的“濕熱之邪”“濕邪”或“熱毒”。其次，清化濕熱、解毒祛邪的治療方法并不能對所有慢性乙型肝炎患者都有效，而一些并不是以清化濕熱為主的方藥反可獲得比較顯著的療效。因此，清化濕熱方法雖然是一種有效的治療方法，但決不是肝炎唯一的治療方法。

在正常情況下，機體臟腑氣血陰陽保持著協調統一，如果乙型肝炎病毒侵入機體并在宿主體內復制，必然會在不同程度上導致臟腑氣血失調、虛實錯雜而呈現出各種病理證候，此時根據具體情況調理臟腑氣血功能，瀉實補虛，努力恢復其生理機能，將有助于消除病毒。采用中醫傳統的辨證論治方法進行治療，因人而異，對癥下藥，靈活多變，不僅能取得如垂盆草沖劑或聯苯雙酯等降酶制劑的降酶效果，而且有一定的促使患者乙型肝炎病毒感染指標轉陰的效果，亦即有一定的抗病毒作用。辨證論治方法所以能取得這些療效關鍵是在不同程度上調整了臟腑功能，恢復了機體的陰陽平衡。

盡管遷延型乙型肝炎的臨床表現多種多樣，病機比較復雜，但一般可以“正虛邪戀”來概括。現代醫學認為病毒的持續感染與機體免疫功能低下有關，提高患者免疫功能有利于清除病毒。這與祖國醫學正復邪自去的觀點有某些類同之處。據此，以邪正觀點來看，中醫中藥治療慢性乙型肝炎，抑制乙型肝炎病毒的復制，不能單從祛邪的角度去考慮。同樣，如果因為乙型肝炎有病毒增殖的機制存在，而擔心運用扶正的補藥進行治療有戀邪助寇之弊的想法，也應作具體分析。機體是一個復雜的有機整體，邪正之間是可以互相影響和聯系的，邪戀則正虛，正虛則邪戀。在治療上，應該扶正祛邪同進，補益、清化并舉。如此則祛邪有利于扶正，扶正有利于祛邪。因此采用以扶正為主、清化為輔的治療方法，比較符合遷延型乙型肝炎的病機特點，往往能取得較理想的臨床效果，且有比較明顯的抗病毒作用。推測扶正的藥物可能是通過增強機體免疫應答能力從而加強了清除乙型肝炎病毒的能力。

慢性肝病的病情復雜，加之經歷諸多方法治療，因之臨診時常會遇到難題，比較突出的是“養陰與化濕”和“正虛與邪實”這兩種情況，慢性肝病患者久病必虛，應該扶正，順理成章，但若邪毒亦盛又當祛邪為先，對于虛實挾雜或虛實并重的患者，處方用藥更需謹慎，以免造成“虛其虛”或“實其實”的后果，個人認為如果肝病邪毒較盛時則應以祛邪（清熱解毒、化濕）為主，至少在一段時間內不用或少用如黨參、黃芪之類扶正藥，免得病情波動或延滯，既或要加用扶正藥也以太子參、北沙參等平和清淡者為宜，此時肝功能及癥狀可供參考，如肝炎癥狀明顯，膽紅素、轉氨酶明顯升高者，待邪毒消退時再酌加補益之品或加大劑量，反之即使邪毒之象已盡，肝功能復常，處方中也應適加祛邪藥，以防病情反復，總之要做到“正邪兼顧、分清主次”。又肝病日久必傷及陰，病人多見口干舌燥，舌質紅之象，然而濕邪未清常有苔膩胃脹之癥，若據傳統之法，養陰滯濕、化濕傷陰，造成治療之矛盾，處理頻感棘手。根據先師之訓及本人多年的經驗認為“養陰”、“化濕”可采用“雙通道”的治法即如有濕邪仍可用化濕之品，同時如有陰虛同時應用養陰之藥，可以收到殊途同歸之效。但要注意掌握藥味和比重，少用燥濕，滋膩的藥物，并根據病情掌握分寸，避免過與不及，適得其反。

2.多法聯用有主次 因病因期治不同

慢性病毒性肝炎雖已有統一的辨證標準，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡、脾腎陽虛五個證型，然本病臨床表現復雜，單一證型極少，多為數證互見，故冀一種治法愈疾實不可能，必須一法為主，多法聯用。

臨床上慢性肝病的治法繁多，如清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀、健脾化濕、疏肝理氣、益肝補腎等等。在臨床上均有一定療效。但由于慢性肝病病機復雜、矛盾交錯，因此當用多法施治，如疏肝健脾、清熱化濕多用于慢性肝炎之輕度患者，健脾益腎、疏肝理氣多用于慢性肝炎之中度，而益腎柔肝、活血化瘀較多用于本病之重度患者，清熱解毒化濕多用于急性肝炎及慢性肝炎活動期。大凡按此治法，多可取得預期療效。除特殊情況外，一法獨用或“重用”某藥應該慎重，防止產生偏差，復習古今治療慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化)的方藥可以印證上面的觀點。多法聯用也要體現疾病的特點和處方原則，要分清君臣佐使，不是多種藥味的雜伴，而能真正體現治則的要旨。

強調“因病”、“因期”施治，主要體現中醫因時、因地、因人制宜的基本法則，這里的“病”首先指西醫的病，有病方有證，病與證雖非一一照應，然確有某些必然聯系，一般慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛，慢性活動性乙型肝炎多屬肝腎陰虧兼有血瘀。明確西醫的病，對于辨證施治有一定指導性。其次指中醫的病，即根據慢性乙型肝炎主證不同，分別歸于“脅痛”、“黃疸”、“癥積”，注意辨病用藥。“因期”是指根據慢性乙型肝炎病情所處相對靜止期與活動期不同，施以不同治法，一般活動期ALT、AST、SB等肝功能指標較高，表明濕熱邪氣較盛，應注意祛邪。靜止期ALT、AST、SB等肝功能指標多正常，提示濕熱邪氣漸衰，應著重扶正。

一法為主多法聯用和因病因期制宜主要體現在治療慢性肝炎的復合證型中：濕熱中阻 肝郁腎虧：脘悶腹脹，口干，口苦，肝區不適或脹或痛，便溏粘穢，或目黃身黃，腰酸、膝軟，苔薄白，或黃膩、或白膩，脈滑、或滑數、或弦數。治法：清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖30g 黃芩15g 苦參15g 川黃連5g 車前子30g 制川大黃30g 茯苓10g 半夏9g 陳皮9g 桑寄生30g 石斛15g 郁金15g 丹參15g 丹皮15g 雞內金10g 甘露消毒丹9g。

肝郁脾虛 肝腎陰虧：肝區不適，或脹或痛，乏力，腹滿或脹，或有便溏，頭暈，耳鳴，口干，齒衄，關節酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質偏紅，苔薄白或膩，脈弦滑。對此以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱三法共施，根據證候偏倚而以其中一法為主，余法為輔，藥味亦隨之稍有裁取，常用藥：柴胡10g 郁金15g 川楝子15g 枳殼10g 黨參15g 白術12g 茯苓10g 陳皮6g 白芍12g 女貞子15g 生地12g 桑寄生30g 枸杞子12g 當歸15g 丹皮15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 車前子15g 制川大黃10g 黃芩15g 仙鶴草15g 雞血藤20g 甘露消毒丹9g。

肝腎陰虛兼有血瘀：右脅隱痛，腰酸腿軟，面暗或黎黑，或見赤縷紅絲，頭暈目澀，齒衄，口干口苦，口粘，納差，五心煩熱，體瘦。舌紅，有瘀斑，脈滑或細數。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動期，仍先以清利濕熱為主，輔以滋補肝腎活血化瘀之品，用藥與前述第一型類似，略加白芍、生地、沙參養陰藥和郁金、丹參、赤芍活血藥，隨病情緩解，轉而補養肝腎之陰為主。腎陽不足 兼有濕熱：疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法：溫潤補腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天15g 肉蓯蓉15g 枸杞子15g 黨參30g 虎杖30g 黃芩15g 青皮10g 丹參10g。

慢性肝炎若現“脅痛”，可選加柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍，若無效，可用平肝鎮肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若屬“黃疸”，可選加茵陳、郁金、虎杖、金錢草、赤芍，不效，可試用青黛，犀黃丸。若屬“癥積”，不主張峻破消磨之品如三棱、莪術，常選加性情緩和之活血軟堅藥，如丹皮、當歸、丹參、鱉甲、夏枯草、牡蠣。

3．抑制病毒復制 解毒補腎互施

人體感受濕熱毒邪，阻滯于肝，使肝功能發生障礙，導致氣機升降出入失常，肝臟氣血失調，濕熱邪毒久羈肝脾，必傷津耗液，濕熱膠結，纏綿難祛，引起人體氣血陰陽虧損，久病及腎易出現腎虛之候。

抗病毒治療多以清熱解毒和補腎法相互結合，清熱解毒是祛邪之標，常用苦參、黃芩、川黃連、虎杖、貓人參、白花蛇舌草等藥，并且注重與補腎藥相配合。補腎是扶正之本，經過長期臨床實踐，嚴格篩選藥物，組成以補腎藥為主的方劑，并設立對照組治療慢乙肝患者，結果表明補腎組明顯優于對照組。經補腎治療，大多數患者原有的腎虛癥狀，如乏力、耳鳴、腰酸、足跟痛、性功能減退等都明顯減輕或消失，消化系統癥狀也隨之改善，這是由于“丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食”，使脾胃健運，食欲恢復，腹脹、噯氣、黃疸、出血、肝脾腫大，腹水等癥狀或體征得以改善。對ALT增高的慢乙肝患者，不拘套法，這類患者大多屬本虛標實，治療應以扶正祛邪為要。肝炎患者未必都是濕熱之證，如一味苦寒，脾土受伐，結果適得其反；且久病及腎，腎虛之候確鑿，以補腎為主治療，反可使ＡＬＴ下降而療效穩定，較少有反跳之象。經過３個月以上治療，補腎組治療前后的自身對照，慢性指標改善有顯著差異；與對照組比較，白蛋白呈現明顯上升趨勢，同時球蛋白水平下降，亦有顯著差異性。以補腎為主方治療１年后隨訪，HBeAg轉陰率穩定，仍高于對照組，表明補腎方可抑制HBV在人體內復制。

二、肝硬化

肝硬化屬于中醫的“臌脹”、“癥瘕”的范疇，病情較復雜，病程往往久遷不愈，加之歷經諸多方法治療，證情往往虛實相兼，本虛標實。本虛多見脾氣虛弱，肝腎不足，標實常為氣滯血瘀，濕聚水停為患，病機或因實致虛，或因虛致實，虛實交互為患，相互影響終致病情纏綿，日久難愈，故臨證時應首辨虛實，攻補相宜。若攻邪會進一步傷正，補虛又將助邪，因此臨證時首當辨別虛實偏重，或攻邪為主兼補正虛，或補虛為主兼治邪實，或“甚者獨行”而單用攻補之法，然應中病即止。虛實兼顧為肝硬化常用法則，祛邪使邪氣不再傷正，正氣可充，補虛使正氣強盛而有助于祛邪。辨證之宜亦當病機與病程互參，初者邪實為主，久者正虛顯現， 初治當以祛邪為主，邪去正安，藥用化濕、清熱、解毒、利水之品，同時兼顧胃氣，扶正培中，后期治療當注重扶正，病久肝腎不足，養肝補腎可以化氣利水，兼以軟堅散結，標本兼顧，攻補兼施，共奏良效。