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臨床上成方的加減是中醫理論精髓——辨證論治、三因制宜等觀念的具體體現。經方，尤其是以《傷寒論》所載方劑為主的經方，因其組方嚴謹，用藥精當，療效卓著，故臨床加減應用亦可收到明顯療效。《傷寒論》方劑的加減自有其一定的規律、方式和模式。
加減用藥規律 隨癥加減 即不論其證候病機如何，只針對癥狀加減用藥，包括如下兩個方面： 據癥狀有無加減 癥狀是疾病的外在表現，而每一個證候則因其臟腑經絡、氣血津液之間的相互關系，而不可能單純出現某臟某腑的病變現象。因此，所出現的癥狀時有時無，時多時少，治療時除辨證立方外, 尚須隨癥加減。如根據有無小便不利癥狀加減茯苓或桂枝；小柴胡湯證心下悸、小便不利，及四逆散證小便不利都加茯苓；《傷寒論》174條方后“小便不利，當加桂”“小便自利，去桂也”。又如，半夏、生姜可止嘔，凡嘔吐多加半夏或生姜；如應見嘔吐癥狀而反不嘔者，則去半夏或生姜，如小柴胡湯證見“胸中煩而不嘔者，去半夏”。 據或然癥加減 疾病在其發展變化中，所表現出的癥狀與病機并非完全一致，而是在證候的主癥之外，常出現一些與該證候病機不相一致的癥狀，此時若單純針對證候組方則不能消除與證候不一致的癥狀，必須在主方之外加用治療或然癥的相應藥物。如大黃黃連瀉心湯證是熱傷氣滯而致痞, 見表虛微惡寒者，加附子成附子瀉心湯；小青龍湯證的渴和小柴胡證的渴病理不同，但都去半夏加括萎根，小柴胡湯證的咳、真武湯證的咳和四逆散證的咳病機也不盡相同，都隨咳癥加干姜、細辛、五味子以止咳。 辨證加減是根據主證病機，結合癥狀，加減與病機相應的藥物，包括以下四個方面： 據病勢加減用藥 人體氣機有升降出入的不同運動形式，發病以后升降出入失常，升降反作，以藥物升降浮沉之性調整運動形式的失常。其中，欲升散外出者，當遂其病勢，加升散之品外散邪氣，使氣機恢復正常。如小柴胡湯證見不渴外有微熱者, 則去人參之壅補，加桂枝以外散邪氣。氣機宜下降內入者，當去升散之品；肺氣上逆作喘者，當助降肺氣。如小青龍湯證內喘者，去麻黃之升散，加杏仁之苦降；桂枝湯證兼喘者，加厚樸、杏仁。腎氣在下而反上逆者，則應平沖降逆。如桂枝加桂湯證及理中丸證臍上筑者, 去術之壅補，加桂枝平沖逆等，均是據病機趨勢加減用藥，以恢復氣機升降出入。 據體質加減用藥 以病人體質為依據進行藥量加減。如白虎湯、瓜蒂散提出“亡血虛家不可與”，桂枝附子去桂加白術湯則“虛弱家及產婦宜減之”。四逆湯“強人可大附子一枚，干姜增至三兩”。三物白散及十棗湯則規定強人量宜大, 羸人量宜小等, 都是以體質作為加減用藥的依據。 據病情加減用藥 臨床用藥以病情為依據加減用藥，才能做到既祛除邪氣，又不致誤傷正氣。同是少陰病，四逆湯、通脈四逆湯、白通湯，同以姜附為主藥，但通過藥物及用量的加減，用于治療輕重緩急不同的病證。 據或然癥病機辨證加減 在疾病變化過程中有些癥狀的病理與證候病理一致，但表現有輕重主次之不同，必須對那些表現突出的癥狀加用針對該癥狀的、且與證候病理相應的藥物；而在某一癥狀不明顯時，則應去掉方中與該癥狀相應的藥物。如真武湯證中，小便利去茯苓、下利去芍藥加干姜；理中丸證中，下多還用術，渴欲得水者加術足前成四兩半，腹痛加人參足前成四兩半，都是通過辨證進行加減的。 加減用藥方式 《傷寒論》方劑加減用藥的方式分為固定加減和靈活加減兩種。 固定加減 即將主方進行加減后形成固定方劑，這種情況在《傷寒論》中普遍存在，比如桂枝類方的桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝去芍藥湯等，通過加減均已固定形成一個新的方劑。 靈活加減 是在主方的基礎上根據臨床癥狀表現加減不同藥物，這種情況比較少，大約有小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、四逆散、通脈四逆湯、理中丸等少數方劑，在方后注中依據其或然癥，或者隨癥加減，或者辨證加減，但求“病皆與方相應者，乃服之。” 加減用藥模式 《傷寒論》方劑加減用藥的模式分為平行模式和遞進模式兩種。 平行模式 即加減原方中藥物的種類或者用量。藥物種類的加減是去掉原方中某藥物而另加相應藥物，如小青龍湯證，若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花；若噎者，去麻黃，加附子；若小便不利、少腹滿，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁等。上述加減用藥“靈活方式”中提到的，除通脈四逆湯加減外，均屬平行模式加減用藥。 遞進模式 根據癥狀在原方基礎上加用藥物，其后依次去掉前面加入的藥物再另加其他藥物，最為典型的是通脈四逆湯的加減用藥，“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。”這種遞進型加減用藥方式，究竟是見一癥狀加用一味藥物，服藥后這一癥狀消除出現另一癥狀，減去前面所加藥物再另加一新的藥物，依次遞進，描述整個治療過程，還是行文時恐讀者誤解成將藥物累加，故采用遞進型加減的句式，需要在臨床上充分驗證后才能下結論。 掌握《傷寒論》方劑加減的規律、方式和模式，可在臨床上靈活運用經方，以應對千變萬化的疾病，只需靈活化裁，即可辨證論治，從而提高臨床療效。 梁華龍 河南中醫學院 |
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