葉桂絡病學說探析

　　葉桂，字天士，號香巖，江蘇吳縣人。清代溫病大家，亦擅長內傷雜病，創建溫病衛氣營血辨證，提出內傷雜病“久病入絡”、“久痛入絡”的病機學說。其所創“絡病學說”和治絡之法，對中醫病理學及治則學的發展做出了重要貢獻。《臨證指南醫案》是由葉氏門人華岫云等輯錄整理而成，共10卷，以病為綱，分為89門，立法處方熨貼中肯、用藥靈活而有法度，并于每門之后均附論一篇，體現了葉氏“絡病學說”的學術思想，本文試從《臨證指南醫案》中探析葉氏之絡病學說。

　　1.“絡”的生理

　　絡脈作為經絡的組成部分在運行氣血、絡屬臟腑等主要功能方面，與經脈有其共性，但絡脈作為從經脈支橫別出、逐層細化的網絡，以及作為經脈的分支，而具有布散、滲灌經脈氣血到臟腑形體官竅及經絡自身的作用。《臨證指南醫案》指出：“凡經脈直行，絡脈橫行，經氣注絡，絡氣還經，是其常度。”《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳。”氣與血是構成人體的基本物質，人體一旦發生病變，不是出于氣就是出于血。故葉氏從氣血辨證方面來說“經主氣，絡主血”，絡為聚血之所。

　　2.“絡”的病理

　　生理決定病理，經絡為全身氣血通道，氣血為病往往都會影響到經絡。絡脈多深在臟腑組織之中，凡是發生于經絡系統終末段、深入到臟腑機體四肢百骸的疾病，統屬于“絡病"。由于絡脈特殊生理位置及作用，決定了絡病病因、病機的繁雜，葉氏也多次強調說：“在經多氣病，在絡多血病”，“百日久恙，血絡必傷”、“久痛入絡”、“痛久入血絡”。因此，“入絡”是疾病發展，病情深重，病位深在之意，而且不但久病入絡，新病勢急危重者亦可入絡，且絡病有寒熱虛實之分。

　　久病入絡、久痛入絡   葉氏醫案中論曰：“初病在經，久痛入絡。以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理。”由于疾病的失治、誤治或病重纏綿而日久不愈，經氣之傷漸入血絡，絡脈失和，血失通利，為痰為瘀，瘀痰并阻絡道，而形成“久病入絡”的病機。久病入絡、久痛入絡是疾病發展，病情深重的一般規律。

　　病情深重且發展迅速的外感病可直接入絡  在葉氏看來，絡病不只是久病可致，即使新病亦可導致絡病。如新感六淫邪氣、外傷也能人絡，傷及絡中氣血而為絡病。如溫邪傷人最速，“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心胞絡中，震動君主，神明欲迷，彌漫之邪，攻之不解，清竅既蒙，絡內亦痹。……憶《平脈篇》清邪中上，肺位最高，既入胞絡，氣血交阻，逐穢利竅，須藉芳香。議用《局方》至寶丹。”

　　從上不難看出，無論新病、久病均可導致絡中氣血受傷而成絡病，而絡病一旦形成，其病勢則或沉重或纏綿。

　　絡病有寒熱虛實之別  絡病的病因復雜，因體質差異或邪之性質不同而有寒熱之別，且久病多瘀、多痰、多虛，其病機多為氣滯、血瘀、痰阻。因此，絡病的基本特點或為虛或為實，虛則絡脈失養，實則阻滯不通，失養與瘀滯皆可致絡病。

　　寒主收引，無論是寒邪內侵還是內寒干犯絡脈，皆致絡脈拘急則不通，《臨證指南醫案·脅痛》寒入絡脈氣滯案云：“痛必右脅中有形功心，嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤。此乃寒入絡脈，氣乘阻逆。”治當辛溫緩通。絡病屬熱者，內傷邪熱侵犯絡脈，致絡脈氣血不寧為病，如“肝絡熱勝，血不自寧”等都能成為絡病而屬熱。葉氏醫案中不乏因虛致絡病者，以便血為例，如證屬心脾營損曰：“絡傷下血，是操持損營，治在心脾。歸脾飴糖丸”。亦有外邪入犯絡脈不通而成實者，如“風濕雨露從上而受，流入經絡，與氣血交混”之痹證。

　　然而疾病末期往往是因虛致實或因實致虛，虛實夾雜，如其所說：“最虛之處，便是客邪之處”，絡病并非單一的寒熱虛實，久病絡中氣血虛，常導致邪氣干絡，致絡病常呈寒熱錯雜、虛實互見。

　　3.絡病的特色治法

　　絡脈損傷的基本病理變化，即葉天士《臨證指南醫案·吐血》所謂：“離絡留而為瘀也”。因此，對于絡病的治法，葉氏有獨特之處———蟲類搜剔、丸以緩之。其《臨證指南醫案》說：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間，錄法備參末議。蜣螂蟲、蟅蟲、當歸須、桃仁、川郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡蠣、夏枯草”。并且葉氏的這一思想應用極普遍。

　　絡病是廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態，其臨床表現復雜多樣，給臨床診斷和治療帶來了困難。“久病入絡”、“久痛入絡”理論對于紛亂蕪雜的病機是一個執簡馭繁的高度概括，歸納、總結各種疾病從絡治療的效果，探索異病同治規律，對于提高診療水平將有極大的幫助。