醫(yī)砭 ? 證型鑑別 ? 脾陽(yáng)虛

脾陽(yáng)虛又稱脾陽(yáng)不足、脾陽(yáng)不振、中陽(yáng)不振。因陽(yáng)虛而生寒，故又稱脾虛寒證、中焦虛寒證。本證多由於病程遷延日久，內(nèi)傷脾陽(yáng)所致，成由暴伐脾陽(yáng)而得。

脾陽(yáng)虛證的主要臨床癥狀是：畏寒肢冷、食慾減退、脘腹冷痛而喜溫喜按，大便清稀、或水瀉完穀不化、或久瀉久痢，面色虛白、倦怠神疲，口淡，喜熱飲、或泛吐清涎，或浮腫、小便不利，或婦女白帶量多而清稀，舌質(zhì)淡胖或有齒痕、舌苔白滑，脈沉細(xì)遲弱。

脾陽(yáng)虛證常見(jiàn)於 「泄瀉」、「痢疾」、「脘腹痛」、「痰飲」、「水腫」、「臌脹等疾病中。

脾陽(yáng)虛證應(yīng)與 」脾氣虛證「、」脾虛濕困證「、」脾腎陽(yáng)虛證「、」肺脾腎陽(yáng)虛證" 等相鑒別。

【鑑別處理】

脾陽(yáng)虛證在許多疾病中出現(xiàn)，雖均有中焦陽(yáng)氣衰退而出現(xiàn)的裏寒癥狀，但各疾病中的具體表現(xiàn)不盡相同，治法亦異。

1. 若泄瀉而出現(xiàn)脾陽(yáng)虛證，或由於暴注水瀉，短時(shí)間內(nèi)部導(dǎo)致脾陽(yáng)大虛；更多見(jiàn)於慢性腹瀉，病程日久，飲食不化，纏綿不癒，時(shí)輕時(shí)重，腹痛隱隱，得溫則舒，即《素問(wèn)．臟氣法時(shí)論》所謂： 「脾病者，虛者腹?jié)M、腸鳴、飧泄、食不化」 。多由於素體脾胃虛弱，陰寒內(nèi)生所致。《景岳全書．泄瀉》說(shuō)： 「脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛。蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽(yáng)衰，陳衰則寒從中生」 。治當(dāng)調(diào)理元?dú)猓瑴刂薪∑ⅲ獨(dú)獬渥悖㈥?yáng)來(lái)復(fù)，其瀉即止。方用養(yǎng)胃煎、溫胃飲(《景岳全書》)加減。
2. 若由於過(guò)食生冷，陰寒內(nèi)盛，涼遏冰伏，重伐脾陽(yáng)，致使清氣不升，濁氣不降，泄瀉清稀，腹?jié)M而痛，脈來(lái)沉緊，或兼嘔吐不止。治宜溫中祛寒，健脾補(bǔ)氣。方用理中湯(《傷寒論》)加減。
3. 若痢疾而見(jiàn)脾陽(yáng)虛者，必久痢不癒，因寒積久滯腸中，腹冷隱痛，下痢稀薄而帶有粘凍，且遇寒即發(fā)，治宜溫中散寒，消積導(dǎo)滯，《千金方．冷痢》云： 「治積久冷痢，先以溫脾湯下訖，後以健脾丸補(bǔ)之，未有不效」 。
4. 若脘腹疼痛而見(jiàn)脾陽(yáng)虛證者，因中陽(yáng)式微，陰塞內(nèi)盛，脘腹急暴疼痛，得溫痛減，遇冷更甚，或兼嘔吐不能食。治宜溫中散寒，俾中焦得溫，則陰寒消而痛可止。方用附子粳米湯，甚者用大建中湯(《金匱要略》)。
5. 若痰飲而見(jiàn)脾陽(yáng)虛證者，由於脾陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能行水，則水飲內(nèi)停心下，胃中振水有聲，脘腹喜溫喜按，胸脅支滿，背部寒冷，心悸氣短。應(yīng)予溫脾化飲，《金匱要略．痰飲咳嗽病脈證并治》云： 「夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之」 。
6. 若水腫病而見(jiàn)脾陽(yáng)虛證，則水腫以腰以下為甚，按之凹陷不起，小便不利，由於脾陽(yáng)不足，氣不化水，以致下焦水邪泛濫。 「其治應(yīng)溫運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕。《濟(jì)生方．水腫門》云：」 治療之法，先實(shí)脾士，脾實(shí)則能舍水，土得其致，……腫滿自消 「，方用實(shí)脾飲(《濟(jì)生方》)。
7. 若臌脹病而見(jiàn)脾陽(yáng)虛證者，《丹溪心法．臌脹》云：」 此乃脾虛之甚 「，其癥狀見(jiàn)單腹脹大，青筋外露，小便不利，或下肢水腫，小便不利，脾胃為後天之本，升降之總樞，脾陽(yáng)一虛，脾運(yùn)不健，則清氣不升，濁氣不降，濁氣在上，則生脹，臌脹之病由此而成，宜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，化氣行水，《臨證指南醫(yī)案》云：」 虛寒脹病而用溫補(bǔ)，閱古人調(diào)劑，必是通法。蓋通陽(yáng)則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍 "，方用調(diào)中健脾丸(《沈氏尊生書》)。

脾陽(yáng)虛證臨床雖見(jiàn)於多種疾病，但其病因、病機(jī)不外以下幾種情況：一是脾胃太弱，先有納呆、脘脹、便溏、神疲等脾氣不足的癥狀，因失於調(diào)理或治不得法，進(jìn)一步發(fā)展而成脾陽(yáng)虛衰。多見(jiàn)於年老體弱，兒童稟賦不足者。若婦人脾陽(yáng)虛證，多見(jiàn)帶下清稀量多；二是中焦脾胃虛弱，暑月喜冷嗜涼，或久病、大病初癒，飲食失於節(jié)制，復(fù)伐害脾陽(yáng)而致。脾陽(yáng)暴傷，亦每損及胃陽(yáng)，常見(jiàn)脘腹痛甚，嘔吐等癥狀；三是傷寒外感，寒邪直中太陰，癥見(jiàn)腹?jié)M吐利；四是腎陽(yáng)先虛，命門火衰，不能溫煦蒸助脾土，致使脾陽(yáng)亦虛，此時(shí)必兼有腎陽(yáng)不足的癥狀；五是治療失慎，誤用苦寒吐利之藥，致使大吐大瀉而損傷脾陽(yáng)。種種情況，應(yīng)予仔細(xì)辨別。

【類證鑑別】

1. 脾氣虛證與脾陽(yáng)虛證：脾氣虛與脾陽(yáng)虛在性質(zhì)上雖屬同類，但程度上有輕重的不同，氣虛輕而陽(yáng)虛重，陽(yáng)虛多是由於氣虛逐漸發(fā)展而成。氣虛者易兼寒象，但未必陽(yáng)處，陽(yáng)虛者寒從內(nèi)生，必兼氣之不足，故稱為陽(yáng)氣虛。脾氣虛證只是由於脾運(yùn)不健，使其消化吸收功能減弱，水穀精微輸布和氣血生化能力不足，臨床表現(xiàn)以食少、脘脹、便溏、倦臥、乏力、神疲等癥狀為主；脾陽(yáng)虛證除包括上述脾氣虛證的主要癥狀，且有不同程度的加重外，必見(jiàn)肢冷畏寒等陽(yáng)虛癥狀。他如泄瀉多水、完穀不化，陽(yáng)不化水、水濕停聚等癥狀，也為脾陽(yáng)虛證所常見(jiàn)。脾氣虛證多由於飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦所成；脾陽(yáng)虛證則可因脾氣虛證的漸進(jìn)發(fā)展，或腎陽(yáng)不足，命門火衰所致。總之，氣虛證不顯寒象，陽(yáng)虛證則有氣虛的表現(xiàn)且兼寒象。足資鑒別。
2. 脾虛濕困證與脾陽(yáng)虛證：脾虛有氣虛、陽(yáng)虛之不同，脾陽(yáng)虛而水濕不化，常稱脾虛濕困證，如痰濕內(nèi)盛的痰飲，水濕不化的腹瀉，水濕停聚的水腫等病證多見(jiàn)。脾虛濕困證的特點(diǎn)，一是脾陽(yáng)不足，一是水濕內(nèi)盛。陽(yáng)不足則陰寒內(nèi)盛，水飲不得化為精微，反而停聚成為有形之實(shí)邪，其表現(xiàn)或水瀉、或痰飲、或水腫，其原因或?yàn)橹薪顾靥摚疂癫换驗(yàn)樨潧鲲嬂洌﹤㈥?yáng)而致。總之，脾陽(yáng)虛證以陽(yáng)虛則寒的塞性癥狀為主，雖有時(shí)兼有水濕不化的表現(xiàn)，但不是主要徵象；而脾虛濕困證，除脾陽(yáng)虛的寒證表現(xiàn)之外，以水濕內(nèi)盛為其主要指徵，是二者的主要區(qū)別。
3. 脾腎陽(yáng)虛證與脾陽(yáng)虛證：脾腎陽(yáng)虛證是既有脾陽(yáng)虛又有腎陽(yáng)不足表現(xiàn)的複合證候，它的發(fā)生或因脾陽(yáng)之虛不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，而由脾及腎，或是因先天素弱稟賦不足，腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，而由腎及脾，終使脾腎陽(yáng)氣俱傷而成。脾腎陽(yáng)虛證臨床主要表現(xiàn)為形寒肢冷，納呆腹脹，久瀉久痢、或下利清穀、或五更泄瀉，小便不利，全身水腫，腰膝痠冷，陽(yáng)萎遺精，或婦女宮寒不孕，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，舌苔白滑，脈沉遲細(xì)弱。其主要特點(diǎn)，一是消化吸收機(jī)能障礙；二是水濕停聚，如《諸病源候論．水通身腫候》云： 「腎虛不能宣通水氣，脾虛又不制水，故水氣盈溢」 ；三是性機(jī)能的減退。而單純脾陽(yáng)虛證則無(wú)腰膝痠冷及性機(jī)能減退的表現(xiàn)，故不難鑒別。
4. 肺脾腎陽(yáng)虛證與脾陽(yáng)虛證：肺脾腎陽(yáng)虛證是由肺氣虛、脾陽(yáng)虛，加之腎氣或腎陽(yáng)不足而成，常見(jiàn)於久咳痰飲之病。因久咳痰喘耗傷肺氣，肺氣虧虛，呼吸氣短，咳喘無(wú)力，肺衛(wèi)不固，自汗怕冷；脾陽(yáng)不振則水飲不化為津液，而為痰飲，濕痰阻肺，喘鳴痞塞，且脾失健運(yùn)，兼有食少、脘脹、便溏、倦怠、乏力種種癥狀；腎氣或腎陽(yáng)之不足，則呼長(zhǎng)吸短，短氣不足以息，動(dòng)則尤甚，且有腰膝痠冷，四肢不溫，小便清長(zhǎng)成遺尿，舌淡胖有齒痕，脈沉遲細(xì)弱等癥狀。總之，咳喘日久加之痰飲壅盛，是肺脾腎陽(yáng)虛證的主要表現(xiàn)。《景岳全書．痰飲》曰： 「蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰。腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎」 。脾陽(yáng)虛證雖也有脾不化濕所成的濕痰內(nèi)盛的癥狀，如痰液清稀量多等，但肺氣、腎氣未必盡虛，絕無(wú)腎不納氣的表現(xiàn)，也無(wú)腰痠、遺尿等腎氣不足的癥狀。是肺脾臂陽(yáng)虛與脾陽(yáng)虛證的主要區(qū)別。

【文獻(xiàn)別錄】

1. 《千金方．脾臟》： 「脾虛冷，右手關(guān)上脈陰虛者，足太陰經(jīng)也。病若泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也。」
2. 《濟(jì)生方．脾胃虛實(shí)論治》： 「夫脾者，……方其虛也，虛則生寒，寒則四肢不舉，食飲不化，喜噫吞酸，或食即嘔吐，或卒食不下，腹痛腸鳴，時(shí)自溏泄，四肢沉重，常多思慮，不欲聞人聲，夢(mèng)見(jiàn)飲食不足，脈來(lái)沉細(xì)軟弱者，皆虛寒之候也。」
3. 《筆花醫(yī)鏡．脾部》： 「脾寒之癥，右關(guān)必沉遲，唇舌必白，其癥為嘔吐，為泄瀉，為白痢，為腹痛，為身痛，為黃疸，為濕腫，為肢冷，為厥逆。」