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中醫書友會第761期 每天一期，陪伴中醫人成長 演講者/余秋平 ⊙ 整理/李游 編輯/王超 ⊙ 校對/麥子、黨衛閣、Dina I 導讀： 余秋平老師在憑脈辨證，中醫會診ICU危重病例一文中，用經方搶救危重患者并取得很好的療效醫案給了我們很大震撼，他說自己研究《傷寒論》近30年，每讀原文，都感覺仲景在對他講故事一般，娓娓道來，把人的生理病理條分縷析地說給他看。本文是余老師一次講座的文字整理，是余老師把仲景講給他的故事講給我們聽。文章很長，值得我們打印出來學習。（PS：點擊閱讀原文查看講座的后半部分） 《傷寒論》少陽病串講 傷寒論可以有兩種方式講解，一種是一條一條逐字講解。另一種，是按照課本，根據六經辨證，來進行講解。我們今天，就是第二種講解方式。 小柴胡湯證 傷寒論96條，少陽病，也就是小柴胡湯證的四大癥，七大或然癥。小柴胡湯證的四大癥，包括七大或然癥，其基本病機相同。病機沒有太大的變化，所以，都歸到小柴胡湯證。所以，它的方名也不改。但是如果他的主病機影響了疾病的走向，病機發生了很大的改變，或者有很大的不同，只要改一味藥，都會起一個新的方名，他不會叫加減方。你看，小柴胡湯有典型的加減。加減方都是一個什么方啊，真武湯有加減方，四逆散這都是有加減。如果他的主要病機不發生大的改變，他里面有兼夾，就可以加減，或者合方。用的時候也會有很多的講究。比如說柴胡，如果是真正有發燒的病人，外感發熱往來寒熱，高燒的病人，還是按他的八兩，也就是半斤，還是按照24克來開比較好。如果是沒有明顯的邪在少陽的半表的情況，所謂半表，就是發燒啊，頭痛啊，這些癥狀，那可以開到10克、15克都沒有問題。如果是有明顯的惡寒發熱、頭痛、胸脅疼痛這些情況，熱的情況比較明顯的話，還是用24克這個比例比較好的。你看他的人參用了3兩，甘草也用了3兩，按教材的很多方子，甘草用了多少啊？用6克，用6克才是2兩，這個比例就不對了。半夏我一般是用15克到30克。你看如果半夏的質量好就用15克，如果質量不好就用30克。如果病人咳嗽嘔吐比較明顯，甚至口吐粘涎的時候，半夏用到30克就比較好。大棗他取的是12枚。 關于古代度量衡與今日度量衡的比較 因為有人考證漢代的度量衡。漢代的秤一兩就是15.625克，但是，近唐的時候，有兩個大的醫家就說，古時的劑量比現在要小，小多少呢？就是現在的一半。過去，政府更迭之后，政府為了更多的收租，刮取民脂民膏，他就把這個升改大，稱也改大，政策沒變，但是可以更多的收錢，收租這個東西它就等于加了份量。但因為醫藥關乎人命，貴重金屬，包括金銀啊絲綢啊、醫藥，他還是用小的度量衡。所以自古以來就有一個傳說，中醫有神農秤。神農秤大致相當于當時政府秤的一半。有的人經過考證，認為沒有找到神農秤的存在，就否定了神農秤。考古中沒有發現的東西很多，沒有發現的東西并不等于古代沒有存在。所以唐宋之后都有這種說法，就是用量都用到一半。如果說1兩是15.625克，那么一半兒，就是7.8克。 傷寒論中的煎服法 張仲景的煎法，跟我們的有些不同。第一，他是一次水加就，冷水煎。第二，不管是什么方，任何方都是微火煎取，就是小火慢煮。不是像我們一樣用大火用煤氣，先煮開。因為，他為了把藥的成分充分滲透出來。我們做過烹調的人都有過體會，如果是用大火煮肉，就會把蛋白質那些成分，充分鎖定住了，有些成分他出不來，這樣就不利于它的充分分解。第一，他是小火煎，第二，他是只煎一次，分兩次三次到六次吃，多半是分成三次吃。你看他的煎法，以水一斗二升。一斗就是十升，一升相當于200ml左右，接近一小碗，也就是用12小碗水，先煮取六升。用小火煮。張仲景談到煎藥的火候，只有在麻黃湯桂枝湯中講到，以后各方均按此。這個很重要。煮取六升之后，六小碗之后，去滓，再用藥汁濃縮，再用小火煮，又煮取三升，在溫服一升，日三服，說的很清楚。 去滓重煎的方子有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂姜湯。柴胡加芒硝湯沒有提到去滓重煎，只提到芒硝最后放進去。再就是柴胡加龍骨牡蠣湯，也沒提到去滓重煎。那么去滓重煎的，就是幾個方：大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。柴胡加龍骨牡蠣湯，大黃后下；柴胡加芒硝湯芒硝后下，沒有提到去滓重煎。有時你開的方子，如果效果不太明顯，要考慮到煎服法的問題。我一般讓病人把藥煎兩次，第一次從頭到尾都是小火煎，煮取200ml，第二次煮取100ml，第二次大火小火無所謂，可以煎得少一點。煎兩次的藥汁到在一起，分三次喝。 什么人外感后容易得少陽證 后面他提到一些問題，就是哪些人容易得柴胡證，就是少陽證的問題。就是哪些人感冒以后容易出現邪陷少陽。“血弱氣盡，腠理開”就是氣血虧虛的人，脾胃弱的人，這些人衛外功能比較差，所以風邪入來的時候，它馬上陷入了半表半里少陽這一層斗爭，它不在最外的太陽表層去斗爭。因為他正氣虛，如果他正氣旺盛，就在陽明斗爭。如果正氣特別旺盛，他就直接在最外層，不在中心城市打仗。“邪氣因入”因為什么入啊？因為氣血虧虛，腠理疏松。就進去了，入到哪里了？跟正氣相搏，在少陽三焦，“結于脅下”，屬于膽經，胸脅這也屬于三焦。我們說三焦腑在哪些地方啊？三焦腑在胸腔腹腔的包膜，包括淋巴管路系統，整個胸腔腹腔包膜的里層，出口以外，我們知道，胸腔腹腔的包膜分臟層和壁層，臟層跟著內臟相連，壁層跟著出口相連。所以說結于胸脅，它是跟哪一層相連呢？是跟著出口相連。“結于脅下正邪分爭”，正氣旺他就驅邪外出。正氣有能力跟邪作斗爭，就會發燒。斗爭斗累了，打不過邪氣了，他就惡寒了，邪氣相對旺盛它就不發燒。所以出現一個往來寒熱。這是張仲景在解釋，他為什么會出現往來寒熱？如果正氣再虛，比如誤吐誤下之后，他就會寒戰發燒，先寒戰，蓄積能量再發燒。惡寒就是自己蓄積能量，攢著勁兒，等著力量夠了之后，就會發燒、再汗出。這就是正邪斗爭。說明這個人的體質有能力跟邪氣斗爭，但還不夠。我們先惡寒再發燒也是這種情況。說明機體的免疫力還是差了，氣血還是不夠了。 小柴胡湯方解與病機分析 所以，這里面為什么加人參、炙甘草、大棗？就是說明他的胃氣虛了，正氣不夠，所以稱為扶正祛邪，因為正氣無力進行正邪斗爭。我們用柴胡、黃芩是為了解決邪的問題。我們用人參、大棗、甘草，是為了解決正氣不夠，無力跟邪斗爭的問題。往來寒熱，休作有時。它的發作，是交替有規律的。默默不欲飲食就是，人呢他不想吃東西，一方面正氣跟邪氣作斗爭，他正氣不足，他有些疲倦。默默不欲飲食，就是胃氣呆，為什么胃氣呆啊？因為他本身胃氣就虛。這時就有膽熱犯胃，少陽膽經郁熱就會犯胃，抑制脾胃的消化吸收能力。這個時候特別容易生痰。膽熱使這個痰濁上逆，不僅不想吃東西，還老想吐，惡心。 “腑臟相連，其痛必下”，臟和腑本來是相連的。就是脾和胃，他們本身是相連。如果脾胃的陽氣虛了的話，膽熱少陽熱它不僅是會犯胃他還會乘脾，他還會出現腹痛，下面的腹痛。“邪高痛下，故思嘔也”，這個痛是因為邪高，邪在哪兒高？邪在上焦胸膈這個位置，少陽三焦經，少陽膽經，他的位置比胃腸的位置高，所以稱為邪高。這個邪結在脅下、胸膜、少陽膽經。這個邪犯胃，所以出現嘔，這個邪乘脾所以出現腹中痛。 這一條來解釋病機，告訴我們少陽病是怎么得來的？他告訴我們幾個問題。第一個，出現嘔吐，腹痛、默默不欲飲食，他一定氣血虧虛、脾胃虛弱，不然的話不會有這些癥狀。如果沒有胃氣虛，這些邪少陽膽經的火，只會往上攻，出現上竅的病變。往上竅，口眼鼻喉耳目咽喉，往上面走，他邪高，也不會痛下，犯胃，所以，少陽傷寒證、少陽中風證，如果沒有胃虛，他就不會用小柴胡湯原方。邪在高，犯胃乘脾，他的處方是小柴胡湯。沒有胃虛，沒有氣血虧虛，腠理開。有些人用小柴胡湯，并不是因為氣血虧虛、胃氣虛，而是因為腠理開。比如說許多小孩，他跑來跑去，汗出比較多，腠理開了，受了風，邪氣因入，趁虛而入。有些老年人，他本身就氣血虧虛，脾胃弱，這些人就更容易受邪，受邪之后，邪入少陽，出現少陽證，而且是典型的小柴胡湯證。以后我們看病，如果看到一個感冒的病人，是老人小孩體質比較差的人，還不是特別虛的人。他得了感冒以后，特別容易邪陷少陽，特別差的人，他不會邪在陽經，而是直接邪入三陰，出現少陰病呀、太陰病、甚至是厥陰病的情況。我們今后看病，哪怕是太陽表證，也要問問，他有沒有少陽證的表現。如果你問癥狀問的詳細些可以問出來。 邪由少陽入陽明 如果兼有面色通紅，唇色鮮紅，前額發燙，出現這些情況，說明已經有陽明里熱了，不僅是邪陷少陽，邪氣已經入了陽明。這個時候你只要有一個依據就可以，不見得每個都具備。找到一個依據，你就要加石膏，石膏最少最少30克，石膏在用的時候要打成粉，才效果好。一整塊的用，煎不出效果。所以張仲景說：絹包，就是用細布把它包起來。煎服法非常重要，因為藥店里賣的，都是小塊兒或者大塊，如果你不打成粉末狀，就煎不出湯來，你用30克可能就相當于10克的效果。生石膏打成粉之后啊，它的顏色有點偏綠，生石膏是枯白色，你看都可以看出來。這就是小柴胡加石膏湯。如果特別口渴，就是用小柴胡湯與白虎人參湯的合方，因為小柴胡湯里已經有了人參，所以就不存在加人參的問題。 邪由太陽入少陽的特點 我們再看下一條：“本太陽病不解，轉入少陽者”，太陽病還沒有完全好，邪傳少陽，有些什么特點呢？“脅下硬滿”，不僅是滿而且硬，硬了就不簡單，硬了，多半有痰結在里面，“干嘔，不能食”，那肯定的是有胃虛，胃虛生痰加上膽熱，膽熱犯胃，上逆，它就可以，走到胸脅，也可以走到其他地方，走到肺引起咳嗽，那么它的脅下不僅硬而且滿，“干嘔”，他老想嘔，但沒有吐出東西來。“不能食”，不想吃東西。以上三證都是少陽證，往來寒熱就更是少陽證。有四證，四證都齊全了。“脅下硬滿”，外感病的脅下硬滿，與內傷病的病機不同。他是因為邪傳少陽引起的。干嘔也是。外感病出現不能食，還有濕溫病多半也是邪傳少陽，如果出現往來寒熱那就是證據確鑿，“尚未吐下”，還沒有經過誤治，誤治之后，就未必用這個方子。會用什么方子呢？柴胡桂姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。這是吐下以后的情況，如果沒有吐下、沒有傷胃，沒有出現壞病，病機沒有搞得更復雜。“脈沉緊者，與小柴胡湯”，這條就是第二次補充，少陽證的主脈，是一個沉緊脈。 少陽證的脈象特點 張仲景所說的緊與弦是沒有分的。緊是比弦的緊張度更高一些，緊脈，是懸繩轉索，比弦的緊張度更高一些。你摸著脈的時候，不僅是手下硌手，而且有挺直的感覺，左右彈轉的感覺。你最初體會還以為是滑，弦滑數。有發燒的話可以數，沒有發燒的話，也不一定數。你摸脈的時候，一條線固定在那個地方，它會左右彈轉，會兩頭跳，左右會不固定得跳，這個緊張度比較高，很直很硬。緊張度更高一些，也就是說郁得更重一些。都脅下硬滿了，肯定是郁得更重一些。所以這一條又進一步補充了少陽證的主證主脈。 少陽證有幾個脈啊？弦細脈，沉緊脈，也就是沉弦脈，沉弦細脈，都是它的脈。外感病出現一個弦細脈，就是少陽證。有一個病例，他當時發燒，但沒有告訴我發燒，他當時的左脈就是一個典型的沉弦細數脈。數就是說明發燒，關脈是一個弦細脈，說明邪入少陽，有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，這些癥狀有其一。后來問了他一下就是一個少陽證感冒。所以一個病，拿脈是非常重要的。張仲景沒有說他左右拿脈，我的體會，他就在左脈，特別是關脈，它沉弦細。他也可以見浮弦細，如果是浮弦細，你就要問他有沒有太陽表證的情況。特別是寸關都是浮的時候，他不僅有少陽證的情況，還有沒有太陽證的表證啊，應該問一下。如果脈沉弦細，那要問它是郁得很重，還是兼有陽明、膽腑的里熱、腑實證？或者陽明里實證？要問一下是否兼有膽腑里熱的情況，要問有沒有心下按著疼痛的情況。 總之，脈沉脈浮都要問，脈浮有無兼表的情況；脈沉有無里實的情況，這些都要進行鑒別。脈沉不一定兼有里實的情況，因為膽經郁證、肝經郁證，郁得越重，他的脈就越沉，這是一個基本規律。第二種情況，兼有里實的情況，也會見有脈沉，沉實有力。第三種情況，這個人他的正氣比較不足，他很難鼓起來，他的脈也會見有沉的情況，他都脈偏沉偏軟一些，那么它的弦有力無力，大概與邪郁得重與不重、正氣虛不虛有關系。 同樣是少陽證，有的人他的脈，弦得很典型；有的人，他的脈不典型，有些弦但很無力的樣子，他是虛帶弦象。張仲景也沒說弦有力、弦無力這些問題，他是與正氣的旺不旺有關系。正氣不旺，脈是帶點兒弦，但不是特別弦，如果正氣比較旺，他是弦而有力，他比較容易發熱。所以，見到弦脈細脈你就考慮，可能會有少陽證。所以你要問，很有力，說明有化火的表現，不是很有力，說明他有郁，或正氣不是很足的情況，在加藥的時候就要考慮。不要看這些小的細節，都是決定你今后用藥的重要細節。所以，只有把這些講的細致入微的時候，你才好用。如果講得太籠統了，在辨證的時候會沒有底。所以，當你摸到一個脈的時候你要求他的原因。他的脈浮，你問有無表證的情況；脈再浮大，那不僅是表證的問題，左手脈浮大，還是肝腎虧虛，精血虧虛，陽浮，虛勞的情況。每見一個脈，只要頭腦清醒，都要仔細追問。大概都能追問出來， 三陽合病從少陽治 下一條99條“傷寒四五日”，按照《內經》說的規律是一日太陽，二日陽明，三日少陽。傷寒四五日，如果順經傳，大致已經到了太陰少陰厥陰的程度了。但是我們說的傳的快不快，是和正氣的旺不旺有關系。正氣旺祛邪于外，陽氣里熱的情況，容易傳陽明；氣血虧虛容易傳少陽。氣血虧虛的人，他受寒之后，大致四五日、五六日的時候，他邪在少陽。他這個時候出現身熱，他不叫往來寒熱，也就是發燒、身上發燙的情況；惡風他不叫惡寒，他有點怕風。頸項僵，頸部和項部都有發僵的感覺。那是太陽經受邪。脅下滿，是什么問題啊？是邪傳少陽的問題。手足溫而渴，如果邪在少陽，郁得不是太重，可以手足溫，如果郁得比較重，也可以手足涼。手足是溫的，他不是燙。如果手足都燙，那毫無疑問，他已經傳陽明了。手足自溫而渴者，小柴胡湯主之。這是一個典型的三陽合病的病人。三陽合病，他大概有幾個問題在里面？一個問題就是有口渴的問題，口渴是熱郁傷津液，他有沒有兼有陽明的問題，這是需要我們去進行辨別的地方。這個三陽合病以少陽為主。因為少陽主樞機，柴胡能透邪、能發汗，所以輕微的太陽表證，這個方子就能管用。 三陽合病的加減 如果明顯的太陽表證，這個方子是不行的。要小柴胡湯加葛根，加麻黃、加石膏才管得住。如果是典型的三陽合病，實證的病人，小柴胡湯加葛根，解決經脈的拘急。葛根這個藥是一個很特別的藥，它能夠解陽明的表證，同時能夠把陽明胃腸的津液上升，解決經脈的拘急，也能清熱。所以腹瀉的病人，他能夠把這個胃腸津液逆流挽舟，把陽明的邪往外透。所謂逆流挽舟，就是把表邪解了之后，這個水就不會往下走，這個瀉就止住了。另外它能夠使陽明津液上升，即能夠解陽明的表，又能升津液，生津液上達，所以能夠緩解經脈發僵發緊的情況，它解項僵有特效。 所以高血壓的病人，不管什么病機，如果出現脖子發僵硬，都可用。許多高血壓的病人，沒有頭昏，眼睛干澀、耳鳴都沒有，但是他說有頸椎病，他血壓高的時候頸椎就會發僵、發硬、頭昏，后腦勺發僵。這是一個特點，第二個特點，頸椎病的病人，他體位變動，都會有一些不舒服，這些病人都是在血壓高出現這些問題，這些都是需要加些葛根，降壓效果才會好。 但是另外一些情況，所謂頸椎病引起的高血壓，這些病人，你用葛根湯了或者柴胡葛根湯治療之后，發了邪之后，他的脈可以恢復到柔軟，血壓可以恢復正常。有時候顱壓升高我們也加葛根，不加葛根效果就不好。這些病人他的熱型不是往來寒熱的熱型，熱是身熱，從張仲景行文來說，如果表證叫發熱，陽明熱都叫身熱，就是全身滾燙的意思。多半陽明主肌肉。表證是體表熱，發熱是在體表，你觸摸一下，這個病人身上很燙，體溫是39度40度，你再摸一摸又不是太燙，它的發熱發在表。 身熱是什么問題，就是頭上燙身上也燙，而且你越摸越燙，就像蒸籠一樣，蒸蒸發熱，這說明陽明里熱已經起來了，只在肌表。手足溫，他沒有說手足燙，如果手足燙口渴，以我的臨床經驗，大半是用小柴胡湯加石膏。如果是頸僵，加葛根。如果他體溫很高、無汗出，我們還要加麻黃。鄭欽安有一個柴胡葛根湯。這個方子大致就是一個三陽合病的方子。高燒的病人不退，柴胡加葛根湯治療小孩高燒，特別有效果。這是不辨證的一個方法。按張仲景的路子就是一個三陽合病的病人。體溫很高發燙，越摸越燙，這是一個特點，第二個是無汗出、臉上通紅、高燒不退，還有不想吃飯，就是少陽證，太少陽明三陽合病的情況，邪是在陽明經，所以他燒得很高。用這個方子都是吃的效果很好。 但我認為還要辨證不能套用這個方子。不能見到高燒都用這個方。為什么高燒？因為表閉了嗎，因為陽明里熱已經起來。汗不出加麻黃。所謂體若燔炭，汗出則散。不出汗，燒退不了。柴胡你用到15克用量比較大，也有透汗作用、透表作用，所以張仲景為什么沒有加麻黃，如果這個病人身上痛無汗我是一定要加麻黃。惡寒不太重，沒有身上痛，也可以不加麻黃。因為柴胡用到24、25克，它有很好的透表、透邪、退熱作用，它能發這個表，這個表它能夠發出來。所以不必加麻黃，但是多半要加石膏。如果這個病人沒有出現明顯的右脈浮大口渴，陽明的熱不太明顯，有口渴的情況怎么辦呢？加天花粉。如果沒有明顯的惡心嘔吐這些情況，舌苔不膩，大致也要去半夏。根據張仲景的加減法去了就可以。 少陽證的特點 下面我把相關的一些條文放在一起講就更好理解。101條，傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。說的很清楚，不管是受了風寒還是中風，外感病出現柴胡證，見到一證就可以，與內傷病不同，內傷病有時出現膽郁、肝膽郁，會見到類似柴胡證，但不是柴胡證。新病，不管是中風、傷寒，外感感冒期間，新出現的這種柴胡證得一證就可以。 前面我們講過柴胡湯的四大證：往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲、胸脅苦滿，包括口苦咽干目眩、兩耳無所聞、目赤，胸中滿而煩，耳朵脹痛、包括脈細弦、脈沉弦，這都算。抓住這些證，包括病人所說的頭痛，太陽穴的疼痛，只要抓住其中一點就可以。包括前面說的脈弦細、頭痛，這個頭痛是少陽的頭痛，兩側頭痛，包括耳后淋巴結腫痛，也算。 還有一個特點，少陽證的鼻子堵塞，是單側鼻孔堵塞，它很少兩個鼻孔堵塞，這是我摸索出來的辨證要點。包括咽喉疼痛、淋巴結腫大、腮腺突然起來也算。所以這個一證，主要是少陽經證。所以六經辨證肯定跟經絡有關系，不能沒有關系。所以，你把經絡循行、少陽經循行部位出現的疼痛都包括。張仲景所說的六經辨證的經不是簡單的經絡的經，而是，內連臟腑外絡肢體，同時兼有三陰三陽六氣在里面，他是一個很好的辨證體系。 服小柴胡湯后的特點 “凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復予柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”。如果有柴胡湯的病證，你用下的辦法，但柴胡證還在，好事，說明邪沒有內陷，沒有出現壞證變證，還是要給柴胡湯吃。但是會出現一個轉歸，你要向病人說清楚。“必然蒸蒸而振”，必然會先打寒戰，再出現發熱，然后再汗出而解。就是這樣一個規律。如果病人比如說用了清開靈，用了牛黃上清丸、用了瀉下的藥，你都要問清楚，了解這些藥會不會傷了正氣，傷了里氣可能會出現一個戰汗而解這個情況，你要跟病人說清楚，不然他就埋怨你，也可能藥吃了一半就不吃了，不再找你看了，這都有可能。 為什么會出現這種情況，因為下了之后正氣受損、胃氣受損，胃氣受損之后，他要調動全身的機能，聚集能量，才會戰汗而解。所有戰汗而解都是卯足了一股勁兒，有時一戰而不解，那告訴你什么？他的胃氣虛得比較重，如果兩戰而不解，那你肯定毫無疑問人參要加量，飲食要清淡。一戰而不解，脈弱的病人你最好用人參，用黨參要加量，這說明他的里氣已經虛了。加黃芪不行，加黃芪要助少陽的熱，他有不利的一面。因此，不管是用過吐下的病人，還是用過清開靈清熱的病人，體質比較差的人，或者脈弦細帶無力這樣的病人，你都要考慮扶正藥要適當加量一點。人要活，機法要圓活，這個活是要根據病情的情況、體質的情況。另外飲食要清淡不要涼的，有的病人沒有經驗，吃完藥以后接著吃個橘子，吃個蘋果，好了，這個藥就整個涼了，衛氣就鼓舞不起來了。 我們說營衛營衛，它滋生于下焦，開發于中焦，不管喝桂枝湯或者什么，你都不能吃涼的東西。你看生姜大棗，這些都是溫胃啊！振奮腠理。把肌肉開發出來，發汗出來，你若吃涼性的東西，毫無疑問，這是起一個反作用，一個它往下面走，第二個它涼了之后，宣發開泄的能力就下降了。這也是一個很大的忌諱，所以病人看了之后效果好不好？也與這個服法有關系。 傷寒后胃氣虛的特點 在傷寒里面，胃虛往往都是胃的陽氣虛了，胃的氣化功能下降，出現了痰飲水濕。在溫病里面，胃虛可能指的胃的津不足，津液少了，使病人不能寒戰汗出，熱病得解，這個時候只能通過益胃陰，補充胃液，胃液足了，病人才能汗出而解。溫病里面特別重視戰汗而解。溫病的戰汗而解，有兩大部分：一種是濕溫病的后期，正氣虛弱濕不化；一種是，發白?外透，需要戰汗而解。這都是要扶正，清熱養胃。還有一種就是，你剛才講的，溫熱病，發燒久了之后，汗已經傷了津液，他無津液入汗。他自己的元氣夠，但是沒有津液，這個時候需要用蘆根飲，五汁蘆根飲。這種方子才能補汗源，才能退燒。實際上中醫治療熱病、急性病效果非常好，慢性病慢一些，但是我們把急性病、感染這一塊都丟了。今后應該把這一塊陣地搶過來。只有把傷寒溫病都融會貫通了，這些都不成問題。像《傷寒瘟疫條辨》的升降散主要是透，透邪外出、清熱解毒。關鍵是用這些方法都不能死，要掌握它的精神，我們的基礎還是打在傷寒溫病這一塊，升降散關鍵是要透，只要掌握他的精神——透就可以了。把這些思路用好，融會貫通了。《傷寒瘟疫條辨》的十五個方子，都是升降散的加減。在溫病里面用的多，透邪、搜風透邪。 病案分析淋巴結腫大——兼談消瘰丸的組方規律 有一個病案，女性，右側腮腺淋巴結腫大，多個小結節腫在一起了。用了小柴胡劑，加升降散，加上消瘰丸治療。開始治療的時候效果很明顯，曾經有一次明顯的消腫了，腫也變軟了。但是下次來的時候，腫又變大了，變硬了。這種情況要找一找，是否有什么東西沒入戲？ 柴胡劑，說的是在這個經絡上有問題。柴胡劑說的是這個病在少陽。消瘰丸說的是病在后面，消瘰散是陳鍾齡發明的方子，他擬這個方子的思路是什么呢？因為肝主筋，當肝的陰血不足了之后，肝經的風火內動，風火內動之后，就會郁熱生痰，痰結在那個地方，這是筋的病變。所以他用元參滋陰降火，第一滋肝腎之陰，因為元參是黑色的嘛，可以入腎，它可以滋腎陰、養肝陰，同時降火，解決陰虛，肝血不足，血虛生風，筋的病變。第二個牡蠣咸能軟堅，能化痰散結，還能滋陰平肝息風，這個藥一藥多用，它能滋陰平肝熄風，又能化痰軟堅散結，第三個藥是貝母，他沒有說是川貝還是浙貝，貝母能夠清肺平金，清金平木，而且也能化痰散結，所以選擇這三個藥打成粉。這個方子的組成是腎肝肺同時治，滋陰平肝熄風化痰軟堅散結，對肝腎陰不足有效。 我們說，淋巴結腫大有很多原因，如果是外邪引起來的，感冒引起來的，多半邪入少陽，那用柴胡劑。如果是內傷生氣激起來的話，多半是從厥陰治。消瘰散是從厥陰治。另外，如果老吃清火的藥，是不是也要用消瘰散治療，有沒有肝氣郁、脾胃寒或肝寒的問題。這個只是經絡有些不通，同時有中焦痰飲上逆的情況。 我們學經方學古方主要是學有思路，為什么用它？他的體質符合不符合？他的病機符合不符合？套用古方必須先病機要符合。像這個病例，病人比較胖，胖說明什么問題啊？胖說明脾虛，她的月經也不好，她三十多歲也沒有家庭，可能會有肝郁痰結。在此之前她曾有過發燒。如果是內傷起病的，可以用半夏厚樸湯打底去治，或者再合消瘰散、夏枯草，這是有熱的話。如果沒有熱的話，說不定這些都不能用，還要用些溫性的藥。很多人在這個成方里面打轉，他沒有把每個成方的病機搞清楚。高手就是先搞清病機，再根據病機選成方，不能盲目套成方。 少陽病腹痛治療思路——兼談陽脈陰脈及澀脈 傷寒論第一百條：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之”。這告訴我們一個大法，什么叫陽脈澀，陰脈弦，左為陰，左邊主肝腎，左邊主心血肝血腎精，所以左脈是主陰的。右脈為陽，右脈主肺氣脾胃的陽氣，腎陽命門之火。所以右脈出現一個澀弱之象，左脈出現了弦脈，這種情況說明脾胃虛，肝脈弦，肝乘脾，這種脈脾胃又弱肝脈又弦，“法當腹中急痛”，按理說腹部會出現拘急疼痛，肝乘脾。 第二個解釋，浮取為陽，沉取為陰，當然指的是右脈，如果說右脈脾胃的脈，浮取是澀弱之象，重按下去帶弦，這也是肝乘脾的現象。如果右脈是弦弱之象，特別是右關脈出現弦弱之象，都有可能出現腹中急痛。這種病人是因為肝乘脾，脾胃虛，這種病人應該先用小建中湯治療。 小建中湯就是桂枝湯加重白芍，白芍是一個養肝平肝的藥，桂枝湯是一個治療脾胃的藥，我們知道桂枝湯里面的生姜大棗甘草桂枝，都是溫脾胃養脾胃的藥，芍藥是一個養肝的藥，桂枝湯就是一個典型的肝脾兩調的方子，小建中湯更是肝脾兩調，小建中湯怎么調肝脾？肝血虛就會肝旺，肝旺就會乘脾，乘脾就會腹痛腹脹，所以這種脾胃虛寒的人，腹中急痛就是肝乘脾，所以這種病人就是用小建中湯溫脾胃，養肝血來治療。如果這種病人還沒有好，仍然還有腹痛左脈弦，說明這個病人還有少陽證。 因為傷寒起病，受寒起病，出現陽脈澀弱，脾胃的脈右脈是一個澀弱之象，為什么澀脈是指陽氣不足呢？什么叫澀脈？如病蠶食葉，這個脈很緩帶有無力，流得不暢通，一主氣血虧虛，二主血脈瘀阻。還有一種說法，澀脈主什么呢？澀脈的形象如輕刀刮竹叫澀，輕刀刮竹子，你會發現很不流利，很難快速地刮下去，這就是澀。那多半是有邪郁，邪阻滯在里面，如果你細問下去，多半會有氣血虧虛，正氣不足，所以，血液流行的特別緩，帶有緩慢無力。如果右脈出現一個澀弱無力，左關脈出現一個弦脈，特別是右脈出現一個澀弱，多半提示這個人有脾胃虛弱氣血不足，左邊關脈是弦可能是肝乘脾，可能是少陽證還沒有好，兼有少陽證。那么針對這種人不管他有少陽證，還是沒有少陽證，但是因為右脈澀弱，這個人雖然是感冒了，但是因為他氣血虧虛了，脾胃不足，脾胃虛寒，所以我們要先用小建中湯，補氣血溫脾胃，不能先用小柴胡湯。 張仲景前面說了，如果沒有澀脈，陽脈澀弱的情況，這種出現腹痛的病人，就去黃芩加白芍就可以。因為他腹痛，肯定有肝乘脾，膽乘脾，脾胃本身又有虛寒的情況，所以去黃芩加白芍，就行了。柴胡配白芍，既能解外邪又能防止肝乘脾，所以一箭雙雕都能解，而且把脾胃虛寒顧得了。如果用了小建中湯溫中健胃補養氣血，這個腹痛仍然沒有好，脾胃恢復的差不多，腹痛還在，左關脈還是弦，還是有邪在少陽不好，我們這個時候再與小柴胡湯治療。 這里面強調什么問題，從這兩條來看，一個是小柴胡湯證出現了腹痛，要去黃芩加白芍；小柴胡湯出現了心下悸有停飲，脾胃虛有停飲的病人，要去黃芩加茯苓；從這一條來說，說明了一個問題。這樣的病人也沒有先用小建中湯治療，說明一個問題，說明脾胃虛寒比較重比較明顯的病人，比如說腹痛心悸啊，是不能直接用小柴胡湯治療，因為用小柴胡忌諱在哪里？忌諱在黃芩，因為黃芩苦寒敗胃，傷脾胃。 黃芩的特點——從兩個病案看黃芩 在厥陰病中有一條，特別講到了。厥陰病333條“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此為除中，必死。”就是說傷寒如果出現脈遲弱的情況，你就是有熱，用黃芩也是不行的，黃芩用了之后就會出現脾胃腹中冷，不能食，會除中，會出現脾胃衰敗的情況，這進一步說明了一個情況，黃芩這個藥有脾胃虛寒、脈見遲、陽脈澀、脈見弱、或者有腹痛，或者有心悸這樣的病人，對于脾胃虛寒的病人是禁用黃芩。如果這個病人，他沒有很典型的，沒有腹痛，而只是胃痛，能不能用啊，也能用，腹痛是脾陽受損胃痛是胃寒，程度上要輕一點點，也就是上腹痛和中腹痛是有區別。 下面舉個病例這樣比較有說服力，有一個花工，他就是長期胃痛，總治不好，他找我看，他的左脈，弦滑有力，右脈也是弦偏無力，但也不是那么無力，他有胃痛口干苦，有乙肝，我就是用了一個小柴胡湯，合小建中湯，小建中湯沒用飴糖，他疼的不是那么厲害，也不是那么嚴重，怕吃涼東西，口干苦，就是少陽證肝膽郁火同時有脾胃虛寒的這些特點，但是以胃痛為主不是腹痛，第一不是腹痛第二個是兩邊的脈都比較有力，我就給他用了小柴胡湯，加上桂枝加芍藥湯，他的體質還挺好，吃了之后，他的疼痛馬上明顯緩解。這個方子沒去黃芩，為什么沒去黃芩呢？這位病人雖然有胃痛他也怕吃涼東西，但是他是胃痛不是腹痛，這是第一點，他在上不在下，脾陽還沒有太受損；第二點他沒有心下悸，而且右脈也比較弦有力，更不帶遲緩之象，更不帶無力之象，所以我沒有去黃芩。這個病人吃了效果非常好。 下面我再說一個效果不好的病人。她是我的嬸娘，我堂兄的母親。他有甲減，消瘦貧血，體質特別差，她有口苦咽干呢，惡心嘔吐不想吃東西啊，發燒這些都有，我用了小柴胡湯，后來我用了附子30克、人參30克，加進去，吃了之后，腹瀉得非常嚴重，差點兒就要拉死了，病人就不敢再吃。老年人呢，你看他的精神狀態看他的體質看他的面色，他都不是太好，但他的脈會是浮中弦滑有力，但是真正按下去都是芤象，這時候用黃芩要非常慎重。尤其有很明顯的遲脈、澀弱脈、腹中痛心悸的時候，是不能用黃芩的，用了就會出危險，病情就會加重。張仲景講了，徹其熱，腹中冷還不能食，甚至還會出現除中，除中是什么呢？脾陽衰敗就要死人。有些醫生發現，小柴胡湯吃了以后通便特別好，原先大便秘結，現在大便通暢，再過幾天大便稀溏稀薄，這就說明已經傷了脾陽了，這就是說明治過頭了。所以日本曾經出現一個小柴胡湯風波。小柴胡吃多了以后出現肝損害，那不是一個簡單的肝損害的問題。所以這個藥用得不好，是會出問題的。 小柴胡湯治療禁忌 再看這一條，小柴胡湯治禁。98條：“得病六七日”，這不管傷寒中風感冒了，得了六七天，“脈遲浮弱”，你看看遲脈見了，弱脈見了，浮可能是表也可能是里虛的、虛勞的情況，“惡寒，手足溫”，手足溫說明脾陽還沒有衰敗的情況，有惡寒、惡風寒，這說明一個什么問題？外感風寒，脾胃陽氣甚至脾腎陽氣大虛衰這種體質的人，遇到糊涂醫生，一下子用了瀉藥，就出現一個“不能食”，已經不能進食，“脅下滿而且痛”，滿說明邪陷少陽膽郁的情況；痛呢？說明這不是火是寒象引起來的，這個痛就是寒，“面目深黃”，眼睛和膚色都變黃了，脾胃虛寒、膽郁，這說明是一個陰黃的情況，“頸項僵”，因為太陽表證還沒有除，“小便難”，三焦也不暢，小便難就是小便滴滴噠噠排不出去，小便少；這就是西醫所說的黃疸，從這個病人來說是陰黃，“與小柴胡湯，后必下重”，這個是時候你給他小柴胡湯，吃了之后下重。下重就是想排也排不出來這樣的情況，一方面肝膽郁滯的表現，另一方面脾腎虛，這個黃疸好不了。同時出現了遲弱脈的病人，要小心，用黃芩要非常謹慎。吃了之后不僅不好，把人家搞成一個肝炎、肝損害，也可能是一個藥物性肝損害，出現一個黃疸，這種病怎么治呢？這個病唯一的辦法就是用茵陳術附湯。 談疏肝藥的選擇問題——談柴胡、茵陳與川芎 剛才談到，黃疸屬于陰寒的，用茵陳術附湯。茵陳術附湯也有解肝郁的作用。我們過去都被老師洗腦了，以為有肝郁的病人都一定要用柴胡，這是有問題的。柴胡對哪些有用？邪郁少陽，邪要從外面透出去。邪在經在表，在出口，不在里面。這種時候要從里面去透邪，從里從少陽三焦少陽膽經，把這個邪風邪寒邪透出去，這個時候需要用柴胡。但是如果邪熱，少陽膽經的熱，已經入了腑，除了陽明胃腸，入了膽腑，這就不必用它了。你看這時病人腹痛，腹瀉、膽熱、里急后重，這個時候用就沒有必要。本來邪已經歸了腑了，只要從腑一股腦兒弄下去就行了，你非要從腑里扯到經里，再從經里扯到外面去，這肯定是不行的。是不是用柴胡，就是看他的邪，是不是在少陽三焦經、膽經，而不是在腑，如果已經歸腑，歸腑就從里治，歸經，三焦經，少陽膽經，就從表治。就是要把邪透出去，柴胡就像一個風藥，發汗藥，把邪從表透出去。有往來寒熱，胸脅疼痛，邪在經不在腑。你怎么知道不在腑啊？因為沒有往來寒熱，等等這些經證的特點，只有腑證的特點。另外針對黃疸的病人，沒有風邪沒有寒邪，這樣的病人不用柴胡，就用茵陳。 茵陳是一個非常好的利膽的藥。它也可以疏肝利膽，他對于膽經不利，肝經不暢它有疏肝利膽的作用，也跟柴胡一樣的，它只是不朝外面透，他往里走，順著膽腑把這個肝膽郁火、濕濁排出去。所以也有很好的利膽降黃疸的作用。利就是朝下面走，柴胡是朝外面透，像發汗一樣朝外面透，茵陳是疏肝利膽，讓肝膽這個炎癥消除，同時能讓這個膽汁排泄暢通，從膽腑從大腸排出去，達到降黃疸的作用。這時就不必強行朝外透，順著從膽腑把膽汁排下去。只要排泄暢通就能達到很好的退黃作用。如果這個病人還有表邪的情況，那是需要朝外透，需要用柴胡透。 如果有黃疸的病人，是一個有表證的病人，那么張仲景也會用別的方。麻黃連翹赤小豆湯，包括茵陳五苓散，里面有桂枝，他都是強調，邪有在表的情況要透出去。如果沒有在表的情況，如果在太陽表可以用麻黃去透，如果在少陽表用柴胡去透，如果是在陽明的表，葛根啊、桂枝都是透表的藥，都是從表走的藥。如果這個邪已經歸腑，歸膽腑了，黃疸已經沒有表證的時候，你就用茵陳就比其他藥都管用。 麻黃連翹赤小豆湯也是，透黃疸的。也就是說黃疸的病人，如果有表邪的時候，他是另外一種路子回頭再講。他是傷寒郁熱在里，身體發黃，麻黃連翹赤小豆湯。那是有表的情況。一方面要表邪透出，一方面要利膽祛濕。如果邪已經完全歸膽腑了，沒有表邪，沒有惡風，沒有寒熱往來，沒有經證的表現的話，就不必透邪于外，使用茵陳就可以了。我的意思是說不要學藥學僵化了，不要見到脅痛就要用柴胡、見到黃疸就用柴胡。不要學得教條了。舒肝的藥柴胡能發表透邪，就把邪像發汗一樣發出去。茵陳是邪歸于腑，膽腑，膽腑不利，梗阻了，出現黃疸。茵陳也能利濕退黃，也能疏肝利膽，它也有很好的疏肝作用。 正確恰當理解疏肝藥，比如說酸棗仁湯，里面的川芎就是一個很好的疏肝藥，川芎叫做血分氣藥，酸棗仁湯中的酸棗仁，養肝血養肝陰安心神，那么肝旺它肯定就會乘脾，它就會影響脾胃，影響脾胃之后它就會生痰，生痰就會痰迷，就會出現心悸，睡著之后老驚醒，所以茯苓這個藥即能寧心定悸，又能除飲，也能安神。另外，生甘草還能緩急，還能清熱，既能緩肝急又能清熱。另外還有很重要的一個川芎，按理說肝血不足應該用棗仁柏子仁當歸白芍，用枸杞子都合適，那你為什么用川芎？川芎是血中氣藥，它對血分的瘀阻有效。我們講失眠，虛勞虛煩不得眠，肝陰虛肝血虛失眠，就是肝血虛血不歸肝，你長期血虛了之后，失眠了，焦慮啊，這個血就很難歸到肝，這個時候養肝的藥有棗仁，寧心定悸的藥有，緩肝急的藥有，就缺一個什么藥，就缺川芎這樣一個引血歸肝的藥。川芎就是把通路打通，肝血有不足，人又睡不著，就是用川芎把這個通路打通。通路打通了這個血就自然歸肝了。這不是空說的，確實有臨床和理論實際依據的。川芎是血分的通肝經的藥，也能疏肝。所以，我們要根據病人所表現的實際情況，恰當地選用疏肝藥，不要來了誰都是柴胡。這就是藥證沒有學好，濫用藥。 少陽轉陽明的情況 “服柴胡湯已，渴者，屬陽明，依法治之”。如果柴胡湯喝了之后，還出現口渴的情況。說明不僅邪陷少陽，而且，邪陷陽明。這個病人的早期，有沒有陽明的情況？實際上是可以看得出來的。它會出現口邊渴，舌邊干燥，右脈偏滑偏大，體溫明顯很高高熱。 不適合用小柴胡湯的情況——兼談吳茱萸湯證、五苓散證 “本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中予之也”，如果這個人出現口渴，飲水則吐，很簡單，這可能是胃里有停飲了，胃虛有停飲，柴胡湯肯定是不行的。“食谷者噦”，吃東西則噦、打嗝，這是一個胃虛還有停飲的病人，這就是典型的吳茱萸湯證。如果口渴很明顯很厲害，那就不是吳茱萸湯證，而是五苓散證。胃虛有停飲，口渴的很明顯，很嚴重，這就是典型的五苓散證。五苓散證也說了：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”。說的很清楚，胃虛有停飲，心下痞滿，包括后面說傷寒脈浮發熱，“脈浮微熱，小便不利，渴欲飲水者，五苓散主之”。還有一條：“口渴欲飲，水入則吐，飲熱水，五苓散主之”。五苓散我們回來再講。我們需要正本清源，有的時候可能會顛覆教材的一些觀點。如果口渴飲水則嘔，柴胡不中與之也。這說明他胃虛寒有停飲。如果很口渴飲水又吐，那就是五苓散證。如果說沒有口渴飲水則嘔，食谷則噦，這是一個吳茱萸湯證。有的時候兩方兼有都有可能。 少陽病出現脾胃虛寒情況的處理 前面的都是一些鋪墊，也就是說少陽外邪入里，外邪就是人感冒之后受寒受風之后，或者感染了外感病之后，如果出現了脾胃虛寒的脈證，但見其一黃芩要去掉。那些脈證啊？右脈澀弱，尤其是右關脈澀弱，這是一條。第二，脈浮、脈遲弱、脈遲脈弱，或者是有腹中痛，腹中急痛或者有心下悸，這種情況提示脾胃虛寒，胃有停飲的病人，我們不能用黃芩的，即使是有少陽證也不能用黃芩。如果一定要用小柴胡湯，有兩種辦法：去黃芩用，用柴胡生姜透邪，表也能解火郁發之，這樣，肝膽有郁火，少陽有郁火，一升散，一透，大致也能解，因為他化熱化得也不是太重，這是一種情況。第二種情況脾胃虛寒特別重的人我們仿照張仲景的經驗，先用小建中湯，或者是用其他的方子，附子理中湯啊，桂枝人參湯啊，先治脾胃虛寒，回頭再治少陽證。 還有一種情況就是脾胃虛寒的體質有，但是脾胃虛寒的癥狀不是太明顯，有個方子柴胡桂姜湯就是針對這種體質的。 柴胡桂枝干姜湯條文講解——兼談什么是小便不利 下面我們看看柴胡桂枝干姜湯張仲景是怎么說的。147條：“傷寒五六日”，邪容易傳到少陽，“已發汗而復下之”，發了汗還沒有好，因為邪在少陽，他當然不會好，這時又用下法，這就麻煩了，因為下就容易傷胃，造成脾胃受損，脾陽受損，“胸脅滿微結”，胸脅滿，是邪郁少陽，少陽有郁滯，少陽的經脈不暢通，“微結”，要和148條，連在一起看，他很可能是一個陽微結，大病時也可以見到，但是，也可以理解為傷了脾胃陽氣，陽氣傷了之后產生水飲，肝膽郁滯把這個水飲、痰飲結在脅下，也可以這樣理解。但是，多半是陽微結，大便有些秘結，大便干結排不出來，幾天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出來，小便很少。 小便不利是什么意思我問了很多人，許多人都搞不清。正確理解小便不利，對于臨床辨證，也是一個非常重要的要點。比如說平時，一次尿量很大，最近幾天，一次尿量沒有那么大。你喝進去五杯水，解出了一杯水，這就是小便不利。再有一種情況就是自己的感覺。比如說老年人，前列腺肥大，排尿的時候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的時候，有很明顯的不舒服，也叫小便不利。總之排得不暢通就叫不利。張仲景說的小便利，都是指得小便特別頻，叫小便利。小便自可是正常。他對小便，有幾個形容，一個是小便自可，指的是小便正常。還有一種情況是小便利，指的是小便次數特別多，喝了水就馬上去。還有一種情況就是小便不利，喝點水它排出來的比較少，尿量減少就是小便不利。 “渴而不嘔”，這個人有口渴的情況，但是不嘔，說明這個人沒有胃虛停飲的情況，但是他有脾虛，胃不虛，但是脾受損了。“但頭汗出”，這個病人郁火都往頭上攻，頭上有郁火，因為他胃不虛，“往來寒熱”，寒一陣熱一陣，寒熱交替，“心煩”，少陽膽經、少陽三焦經有火。這個病人所有的表現，指向一個問題，指向少陽膽經、少陽三焦經，出現郁火向上攻，心煩喜嘔，但頭汗出、往來寒熱，火在表在軀殼，甚至熱有傷津的表現，從大便微結、小便不利來看。上焦郁火，中焦沒有明顯的癥狀，下焦有二便不利。這個病人是一個少陽膽經有郁火、少陽三焦經也不暢通，同時這個病人火都往上攻，口渴心煩，但頭汗出，甚至口苦的情況，這個病人的陽氣往上面走，下面的陽氣就會少，所以就會影響大小便，我們知道膀胱是州都之官，氣化出焉，沒有陽氣津液也下不來，所以大便也干結，小便也不利。這種病人容易出現一種上熱下寒，這個下寒并不是下焦的陽氣虛，它只是脾陽受損了。火都攻到上面了，所以下面的陽氣相對不足。 柴胡桂枝干姜湯的適應癥 我們看了很多中老年的男性病人，出現陽痿，他們面色紅潤，口干口苦口臭，心煩，往來寒熱，頭汗出，他們的陽氣都跑到上面去了，所以臉色看的比一般的人紅潤，這種人不是下焦沒有陽氣，而是陽氣往上走，相對下焦，陽氣少了。這種人跟烏梅丸有區別，烏梅丸是上熱下寒。上面是肝膽風火往上走，下面下寒是真寒，這個方子，治療的是下面是假寒。這個方子用好了能治療很多病。其中就能治療陽痿。上面看著面色紅潤，口干口苦口臭，氣色還很好的，摸著陰莖還是冷的，軟塌塌的那種。陽相對不足的，這個方子也有效果。如果病比較久了，還要加養肝的藥。當歸川芎白芍啊，通肝經的藥，加些全蝎蜈蚣進去。他能解決問題。這個方子基本病機，就是少陽經的郁火往上攻，同時陽氣不能達于下，臨床上多見上熱下寒，上熱是因為郁火往上攻，下寒是因為陽氣不下來。 你看這個方子，是這樣的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透熱把這個邪氣引出去。黃芩直接清降這個熱，柴胡黃芩清少陽膽經的火，少陽三焦經的火，這個火就去了。天花粉、牡蠣，清熱生津散結，也可以養陰，天花粉可以養陰，牡蠣也能養陰，這兩個藥都能止渴，清熱生津止渴，還都有軟堅散結的作用。對于火結痰結它都有效果。所以他不管是胸脅滿微結、痰結在肝經，如果你理解成邪結在脅下也可以。你理解成肝經也可以，總之是這種火痰火結都可以。從這個條文來看理解成陽微結是恰當的。后面馬上解釋陽微結。 從臨床上來看，大便結的多一些。另外干姜甘草就是半個理中湯。因為脾胃虛寒，雖然目前沒有其他癥狀，沒有腹痛，沒有脈遲，沒有脈澀弱，但是張仲景還是要干姜甘草溫中來保的。因為下了之后傷了陽氣。另外桂枝用了三兩，桂枝起到一個什么作用？桂枝起了一個引陽，把陽氣引下來，平沖降逆，桂枝引陽入下焦，奏膀胱氣化。桂枝對膀胱氣化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，郁火一清，當然這個陽氣容易下來，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，陽氣就下走了，所以陽痿也緩解了。 同時從這個藥來看，它一邊清少陽膽經的熱，熱久了會傷津，熱氣郁結久了會生痰，它是少陽三焦經、膽經有郁火上攻，火熱傷了津液，津傷了生了痰結，可以治。如果是它兼有脾陽虛，他也能治，但是這個脾陽虛，癥狀不是太重，因為它里面有干姜桂枝甘草，一個是桂枝甘草湯，一個是干姜甘草湯，所以能溫心陽溫脾陽，我們知道病痰飲者當以溫藥和之。寒性的飲，產生水飲的情況，陽氣虛產生的飲，脾陽虛脾腎陽虛產生的水飲，張仲景大致都是用干姜桂枝這些溫藥去化水飲。所以，它因為脾陽虛產生的水飲也能治。 柴胡桂枝干姜湯的本質 所以，劉渡舟的老師陳慎吾說這個方子是陽證轉陰之機，而現在后世，我們許多人說它不是陽證轉陰之機，而是少陽與太陰合病，嚴格意義來說這樣說是不恰當的。是少陽病兼有太陰病的體質，少陽病有轉太陰病的機轉，這是對的，因為他沒有提到太陰病的體質，沒有提到太陰病的東西，他只是下之后，傷了脾胃的陽氣，出現的這些情況。胡希恕說這個方子可以治療大便干結的病人，少陽膽火兼脾胃受損的，他以便秘為辨證要點，劉渡舟是以口苦大便溏作為辨證要點，他們兩個都對，為什么都對啊？因為他是少陽膽經的火兼有太陰脾胃虛寒的體質，在用量上掌握就對了。 如果這個病人大便干結，黃芩三兩、干姜二兩就行。如果這個病人大便溏，那就要反過來，黃芩就要減少，干姜就要加重，甚至加人參，加白術，這就變成理中湯了，甚至要加附子。按原方它適合大便燥結的病人，如果脾胃確實偏虛寒，你在分量上就要調整。就能同時治療少陽兼有太陰的體質，太陰就是脾胃，足太陰脾胃。脾胃虛寒的病人它也能治。就是少陽膽經有郁火不去，同時有脾胃虛寒的病人能治，這樣的病人非常多，那不是一個兩個。所以這個方子大致理解，就是這么一個理解法。那么還有一種理解法，外感病，少陽郁火它傷津，用天花粉牡蠣就夠了。 柴胡桂枝干姜湯在內傷病中的應用 如果把它應用到內傷雜病去治，在內傷雜病里面，特別是女同志，很多有肝血不足，她為什么肝膽火老下不去，因為有肝血不足的情況，你治這個標撤了這個火很容易，但這個火不容易好。這個時候應該加歸芎芍來養這個肝，大致是這個意思。總之是，有肝血不足內傷體質，要加養肝的藥，歸芎芍；如果偏于脾陽虛脾腎陽虛的，要喝理中湯或者附子理中湯，黃芩要減量，黃芩加量之后腹瀉會很重。所以這個方能治療少陽與太陰合病，兼有血虛停飲的病人，有水腫有濕，脾濕停飲，脾虛水腫，都可以治療，痰結的病人也能治。只要符合這個病機都可以治。慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循著這個路走，包括剛才說的頸部腫痛的問題，只要符合少陽膽經有火往上面攻，同時有脾胃虛寒，這些火老也清不掉的病人，也可以考慮從這個方向治療。比如剛才講的頸部淋巴結腫大，總也治不好的病人，也可以考慮用這個方子，只要符合這個病機，一定也可以管用，不必拘泥于消瘰散、夏枯草。 這樣的病人臨床上非常多見，慢性肝炎的病人、慢性膽囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴結腫大的病人，甲狀腺腫大的病人，這樣的病人多了去了，因為他老用清火。還有，小姑娘小伙子青春痘，老用清火藥清不掉，如果確實有少陽膽經的火，這時也用這個方子，都是很好使的。（點擊標題：系統解決“面子問題”：痤瘡，本文作者治療痤瘡用的就是柴胡桂枝干姜湯） 一方面有少陽膽經的火，一方面脾胃受損的，少陽膽經的火兼有脾胃受損明顯的病人的機轉，機轉是什么意思？沒有明顯的癥狀，但是他已經有這個機轉，傷了陽氣了，這叫機轉。機，未發之前叫做機；已發已經顯現那就不叫做機。所以，如果脾胃虛寒比較重，那么理中湯附子理中湯是需要用上去的，黃芩的量要減少，甚至出現了我們所說的脈遲脈弱脈澀弱、腹中痛、心下悸，這個黃芩就要去，該去的時候就要去。這是兼有脾陽虛的情況，針對脾陽受損的病人。不管是以便秘作為辨證要點還是便溏作為辨證要點，這個方子都能很好的解決這些問題，沒有問題。 六經辨證的實質 六經辨證離不開經絡，如果單講氣化，就像空對空導彈，落不到實處。六經辨證應該是包括經絡、臟腑、氣化，三者缺一不可，不可偏廢。所以我們有時間的話還要討論一下，六經體系的架構問題。張仲景是怎么解決這個問題？如何正確理解張仲景的六經辨證？六經辨證，主要的到底是說的什么東西？我們要溯本求源，不要偏，偏了就不行。比如說我們的教材就是從足六經來解六經辨證，特別是太陽病用足太陽膀胱經來解，和傷寒論本義有很大的差異。比如說足太陽膀胱經，因為它的經絡主表，所以，足太陽膀胱經主表，這些解釋都非常的牽強，太拘泥在經絡上了。單純拘泥在經絡上就牽強附會。 論吳茱萸湯 吳茱萸湯治療病人，干嘔吐涎沫頭痛。病人吐的是一種又涼又苦的涎沫。吳茱萸湯治療的是厥陰病，它表現的是陽明病，寫在陽明病篇，但應該就是一個厥陰病。它主要是因為肝寒而郁，反胃，胃虛停飲，這是它的主要病機，它主要應該算厥陰病，而不應該算陽明病，但是因為他影響了陽明，稱為陽明中寒證，陽明經病也講了，在厥陰病中也講了，在金匱中也講了。在嚴格意義上它也是厥陰病，另外一種意義上的厥陰病。肝寒而郁，這種郁之后出現的問題，反胃、嘔吐、吐涎沫、巔頂頭痛。而且能夠很好解釋的，后面少陰病中也講了，煩躁欲死。 研究傷寒論需要什么素質 研究傷寒，要研究透，重點兩點，主要是方法要對，再就是悟性很重要。做任何行業，藝術繪畫，科學比如說物理，像愛因斯坦，都是需要悟性，沒有悟性的人很難學得特別深。到了高深尖，特別需要悟性。 雜談——小青龍湯與金汁 講小青龍湯和厚樸麻黃湯你就會明白。我說，老慢支，才加干姜細辛五味子。這個老慢支，主要是強調，是反復發作的人，他素有寒飲體質，跟新得的體質的人是不同的。陽虛有飲的人，這種體質的人容易反復發作，他的長期反復發作。就是說明他的陽氣虛，說明他有虛在里面。陽證體質，他就陰虛；陰證體質，他就陽虛。 金汁的制造：取健康兒童，過去還講男孩子的糞便，收集起來，裝入陶瓷壇子，密封好，口用蠟或者泥土密封好。在行人走在大路上，挖土三米深，把壇子埋在里面。埋藏三年之后，糞便完全變成清澈透明的水，一點臭腥都沒有，時間久了一點沉淀物都沒有，如果年限不夠，下面會有沉淀物，放的年限越久越沉，它就完全變成金汁，連渣滓都沒有。過去老師講，曾經有大的瘟疫，病人出現高燒高熱，好多人看，總是看不好。有的醫生說，可以有辦法，但是需要找到金汁。但是哪兒能找到金汁啊，就問，果然有一個老先生，儲存了金汁。給病人用上一兩天，高燒馬上就會退，應該是腦炎這一類的病，具體我忘了。所以有心當個好醫生啊，一定要自己備一點金汁，放在那兒沒什么壞處。對抗病毒特別好，對火毒特別管用，只要一點點就有效。這是最好的抗生素，這是古人的智慧。 |
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