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反流性食管炎 ( reflux esophag itis, RE )屬于胃食管反流病 ( gastroesophagea l reflux disease, GERD )的范疇,是指由于胃、十二指腸內容物反流入食管而引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病。隨著社會經濟的發展、現代人們生活習慣和飲食結構的改變,其發病率呈逐年上升趨勢。RE可表現為多種食管刺激癥狀及食管外癥候群,嚴重影響患者工作和生活質量,而且還有向 Ba rrett食管和食管腺癌轉歸的危險, 給患者帶來很大的軀體、精神和經濟負擔。目前,尚沒有治愈RE的有效方法, 現代醫學對 RE 的長期管理以抑酸、促胃腸動力等藥物治療為主, 但不能從根本上解決反流問題, 有復發率高、副作用大及醫療費貴等弊端。 天津中醫藥大學中醫脾胃 病專家袁紅霞教授, 為國家中管局確定的首批優秀中醫臨床人才, 中華中醫藥學會脾胃病分會副主任委員, 從事中醫臨床及教研工作二十余年, 勤閱古籍, 治學嚴謹, 尤擅長消化系統疾病的診治, 以其高尚的醫德、 精湛的醫術深得廣大患者信賴。 袁教授在多年的臨床實踐中對 RE 的中醫藥治療形成了 自己獨特的辨治體系, 積累了豐富的臨床經驗, 筆者有幸師從于袁教授, 親聆教誨, 受益頗多 , 現對其運用中醫藥治療 RE的臨床經驗總結如下。
1 病因病機
1.1脾胃虛弱為發病基礎
中醫學中無反流性食管炎 ( RE)的病名 , 依據該病發病時的主癥特點, 可將其歸屬于吐酸 、 吞酸、反胃、嘈雜、噎膈、胃痞、 胸痹等范疇。 食管上及咽喉, 下連脘腹, 屬胃 所主, 胃為水谷之海, 與脾互為表里, 共司受納運化和輸布功能, 而脾胃運化與肝之疏泄功能相關, 故本病病位在食管, 與脾胃肝關系密切。脾胃同居中焦, 脾氣升則清陽得升, 胃氣降則濁陰可降,一升一降為人體氣機升降之關鍵樞紐。 葉天士云: 脾宜升則健, 胃宜降則和。脾健胃和,納化有常, 升降有序, 共同完成運化水谷、輸布精微、化生氣血的功能。 脾胃氣機升降正常則清陽出上竅, 濁陰出下竅, 清陽實四肢, 濁陰歸六腑; 脾胃氣機升降功能失常, 即可表現為腹滿、反胃、吞酸、惡心、嘔吐、納呆、乏力等癥狀。 袁教授認為本病多因患者素體稟賦不足、 后天失養, 或飲食不節、 情志失調, 以及久病不愈, 勞倦內傷等，均能引起脾胃虛弱，中氣不足，則脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機升降失常，導致胃氣因虛上逆，而見清涎、酸水甚或食物隨胃氣上逆而發病。正如《醫學傳心錄.咽酸盡為乎食停》 : '咽酸者，吐酸者，俱足脾虛不能運化飲食，郁積己久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”。又如《諸病源候論·嘔噦病諸候》云:“噫醋者，山上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。表明脾胃虛弱，納運失職，則中焦氣機升降失常，導致清陽不升，濁陰不降而發為本病。 1.2 胃虛氣逆是病機關鍵 袁教授在臨床實踐中, 充分發揮中醫藥整體治療反流性食管炎 ( RE)的優勢 , 依據 RE 的主癥及中醫辨證特點 , 認為 RE 與傷寒論中旋覆代赭湯證相符, 臨證以該方為主方, 隨證加減治療各種類型的 RE,療效顯著, 且患者治療后經胃鏡及病理復查, 食管黏膜損傷程度明顯改善。 在旋覆代赭湯配伍特色的實驗研究中 , 發現全方中甘補組 (人參、 炙甘草、大棗 )在促進 RE 模型大鼠食管受損黏膜修復及提高食管黏膜屏障功能方面明顯優于降逆組 (旋覆花、代赭石 )和辛開組 (生姜、 半夏), 且差異有統計學意義, 證實甘補組在該方治療 RE 中起到更加重要的作用 。 旋覆代赭湯為傷寒論中治療胃虛氣逆之經典名方, 《古今名醫方論》稱該方為承領上下之圣方也, 在方證相應理論的指導下,袁教授提出 RE的病機關鍵為胃虛氣逆,即該病是以脾胃虛弱 為基礎而致中焦氣機升降失常, 胃氣因虛上逆而發病。 臨證雖有夾寒、夾熱、 夾痰、夾瘀等邪氣不同, 但總以胃虛氣逆為病機關鍵, 以此為綱領對各種證型反流性食管炎隨證加減變化, 臨床屢現良效。
2 辨證論治
2.1 益氣和胃為基本治則
針對胃虛氣逆為反流性食管炎 ( RE )的病機關鍵, 袁教授提出 本病治療應以益氣和胃為基本治則 , 辨證時必須抓住脾胃虛弱這一發病基礎, 重視脾、胃、肝三者的相互關系, 強調以氣相求、復運氣機, 從而達到重建中焦氣機升降功能的目的 ,使氣逆得除, 臟腑和諧狀態得復。 故臨證治療多從脾胃入手,在脾是調其升運, 在胃是促其和降, 脾氣健則清氣得升, 運化有力 , 膈中氣逆可消; 胃氣和則濁陰可降, 膈咽之氣可利。
2.2 謹守病機分型辨治
根據 RE 的發病基礎及主癥特點 , 袁教授認為本病雖然病機復雜, 癥狀多變, 但臨床辨證時, 當法宗旋覆代赭湯證之要義, 謹守胃虛氣逆之病機關
鍵, 再審其虛實寒熱、 兼夾邪氣, 然后分而治之。 臨證又將 RE 分為: 胃虛兼少陽不和型、 胃虛兼肝胃郁熱型、胃虛兼痰熱內擾型、 胃虛兼痰瘀交阻型、胃虛兼寒熱錯雜型及胃虛兼胃 陰不足型 6種證型, 隨證再靈活化裁, 取得了滿意療效。
2.2.1 胃虛兼少陽不和型 主癥: 胸骨后燒灼、疼痛,每因情志不遂而加重, 胸悶太息 , 兩脅苦滿, 口干口苦,腹脹納呆, 食后尤甚, 大便溏薄, 舌質淡, 苔薄白, 脈弦細弱。 治法: 益氣和胃, 和解少陽。 代表方: 旋覆代赭湯合小柴胡湯加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石
(先煎 ) 5g, 清 半 夏 10g, 生 曬 參 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 柴胡 15 g, 黃芩 10g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.2 胃虛兼肝胃郁熱型 主癥: 胸骨后或劍突下疼痛, 噯氣吞酸, 胸脅脹痛, 嘈雜嘔吐, 口苦咽干, 食少神疲, 肢體倦怠 , 小便短赤, 大便不調, 舌質紅, 苔薄黃, 脈弦數。 治法: 益氣和胃 , 疏肝瀉熱。 代表方: 旋覆代赭湯合丹梔逍遙散、 左金丸加減。 藥用: 旋覆花 (包
煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清半夏 10g, 丹皮 10g, 焦梔子 1 0g, 柴胡 10g, 當歸 20g, 白 芍 10g, 白 術 10g, 茯苓10g, 薄荷 6g, 黃連 18 g, 吳茱萸 3 g, 生曬參 (另 煎 ) 15 g,炙甘草 1 0g, 生姜 3片 , 大棗 5枚。
2.2.3 胃虛兼痰熱內擾型 主癥: 胸骨后灼熱、疼痛, 咽下哽澀不適, 吞酸惡心, 頭暈目眩, 泛吐痰涎, 口干而黏, 腹脹納少, 虛煩不眠, 驚悸不寧, 少氣懶言, 大便不調, 舌質紅, 苔黃膩, 脈滑數。 治法: 益氣和胃, 清熱化痰。 代表方: 旋覆代赭湯合十一味溫膽湯加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 15g, 生曬參 (另煎 ) 15g,炙甘草 10g, 竹茹 10g, 枳實 10g, 陳皮 6g, 茯苓 10g, 黃連10g, 石菖蒲 15g, 遠志 10g, 酸棗仁 30g, 生龍骨 (先煎 ) 30g,生牡蠣 (先煎 ) 30g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.4 胃 虛兼痰瘀交阻型 主癥: 胸骨后疼痛明顯,食后加劇, 入夜尤甚, 吞咽不利, 泛吐痰涎, 脘腹脹滿,納呆乏力, 大便溏瀉 , 舌質黯或有瘀點、 瘀斑, 苔白膩,脈細澀。 治法: 益氣和胃 , 祛痰化瘀。 代表方: 旋覆代赭湯合啟膈散加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石(先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生曬參 ( 另 煎 ) 1 5g, 炙 甘 草10g, 北沙參 15g, 郁金 10g, 浙貝 母 20g, 茯苓 10g, 荷葉10g, 丹參 20g, 砂仁 10g, 生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.5 胃 虛兼寒熱錯雜型 主癥: 胸骨后燒灼、悶痛,胃脘脹滿, 惡心干嘔, 納呆食少, 神疲乏力, 腸鳴下利,舌質淡, 苔薄黃而膩, 脈弦數。 治法: 益氣和胃 , 平調寒熱。 代表方: 旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減。 藥用 : 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 10g, 生曬參(另煎 ) 15g, 炙甘草 10g, 黃連 10g, 黃芩 1 0g, 干姜 10g,生姜 3片, 大棗 5枚。
2.2.6 胃虛兼胃陰不足型 主癥: 胸骨后燒灼、疼痛,吞咽時干澀難下, 咽喉有異物感, 心煩少寐, 手足心熱,口干咽燥, 咳逆嘔吐, 脘腹脹滿, 納呆氣短, 困倦乏力,大便不調, 舌質紅, 少苔或無苔, 脈細數。 治法: 益氣和胃 , 養陰生津。 代表方: 旋覆代赭湯合沙參麥冬湯加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15g, 代赭石 (先煎 ) 5g, 清半夏 5 g, 生曬參 (另 煎 ) 15g,炙甘草 10g, 北沙參 15g, 麥冬 20g, 玉竹 15g, 桑葉 6g, 天花粉 20g, 白 扁豆 10g, 生姜 3片 , 大棗 5枚。以上 6型可單獨出現, 亦可相互兼夾而數型并見,臨證常需隨證變化, 如肝郁化熱、反酸疼痛明顯者, 可合烏貝 散清熱化痰, 制酸止痛; 心煩急躁、 驚悸寐差者, 可合柴胡加龍牡湯通陽瀉熱, 重鎮安神; 久病疼痛, 入夜尤甚者, 可加土鱉蟲、威靈仙, 破血逐瘀, 通絡止痛; 反食頻繁, 嘔吐痰涎者, 可加炙枇杷葉、 桔梗調暢氣機, 降氣化痰。 總之, 在抓住主癥的基礎上再仔細辨證, 準確把握疾病病機要點, 正確遣方用藥, 臨床才能取得良效。
3 病案舉例
張某, 女, 42歲 , 2008年 8月 20日 初診。 患者半年前因瑣事與家人爭吵后出現胸骨后燒灼、疼痛, 噯氣反酸, 兩脅脹痛。 近 1 個月來反酸伴胸骨后灼熱疼痛感加重, 吞咽不利 , 反食頻繁, 口苦咽干, 胃脘脹滿, 納呆食少 , 神疲乏力 , 少氣懶言, 小便量少而黃, 大便時干時稀。 舌淡胖, 邊齒痕, 苔薄黃, 脈弦細數。 胃鏡檢查示: 食管炎, 食管下段黏膜斑片狀充血, 散在糜爛面, 病理檢查示: 食管黏膜慢性炎癥改變。 中醫診斷: 吐酸,胃虛兼肝胃郁熱型。 治法: 益氣和胃, 疏肝瀉熱。 選方: 旋覆代赭湯合丹梔逍遙散、 左金丸加減。 藥用: 旋覆花 (包煎 ) 15 g, 代赭石 (先煎 ) 5 g, 清 半夏 10g, 丹皮10g, 焦梔子 10g, 柴胡 10g, 當歸 20g, 白 芍 10g, 白 術10g, 茯苓 10g, 薄荷 6g, 黃連 18g, 吳茱萸 3g, 生曬 參(另煎 ) 1 5g, 炙甘草 10g, 炙杷葉 15g, 桔梗 3g, 生姜 3片 , 大棗 5 枚。 7 劑, 水煎 3 00mL, 晨起及晚餐前分 2次溫服, 每日 1 劑, 并囑暢情志、 調飲食。 復診: 藥后諸癥皆減, 食納漸增 , 時有反酸, 餐后加重, 大便一日一行, 基本成形, 小便量增稍黃, 舌淡胖, 邊齒痕, 苔薄白,脈弦細, 原方丹皮、 焦梔子及黃連減至 6g, 加烏賊骨20g, 浙貝母 20g, 續服 7劑。 三診: 反酸、 噯氣及胸骨后灼熱感皆大減, 仍有餐后胃脘脹滿, 二便調, 舌質淡,苔薄白 , 脈弦, 上方當歸減至 10g, 加香櫞 10g, 佛 手10g。 續服 3周 后患者諸癥消失, 生活工作如常, 復查胃鏡示: 正常食管黏膜, 未見炎癥改變, 隨訪半年病情未復發。
按 本例患者因情志不遂導致胸骨后燒灼、疼痛,反酸、 反食, 表現為脾虛肝實之證, 即脾胃虛弱 兼肝胃郁熱證候。 如脾胃虛弱 , 胃納失常 , 則納呆食少, 胃脘脹滿; 健運失司 , 氣血不足, 則神疲乏力 , 少氣懶言; 肝郁化熱 , 橫逆犯胃 , 則兩脅脹痛、 口苦咽干。 方用旋覆代赭湯益氣和胃 、 降逆化痰; 丹梔逍遙散疏肝解郁, 清熱養血 ; 左金丸清肝瀉火, 和胃降逆 ; 烏貝散清熱化痰, 制酸止痛 ; 患者反食頻繁, 胃脘脹滿為脾胃氣機升降失常所致, 故加入炙杷葉、桔梗、 香櫞、佛手調暢中焦氣機, 從而達到以氣相求、 復運氣機之目的。 諸藥相合, 寒熱并用 , 補瀉兼施 , 升降同調, 使正復邪去, 中焦氣機升降有常, 則氣逆可除, 臟腑和諧狀態得復。
4 討 論
反流性食管炎 ( RE )的發病機制目前尚不完全清楚, 所以現代醫學仍以對癥治療為主, 近年來, 采用中醫藥治療 RE 療效顯著, 且因不易復發、副作用小及價格低廉等優勢, 日益受到醫學界的關注和重視。目前, 由于對該病發病基礎、病機關鍵及辨證分型等問題的認識仍不統一, 所以臨床診療中常遇到漏診誤診、用藥不規范、治療不徹底等棘手問題。 袁教授通過長期大量的臨床實踐, 總結了 RE的發病基礎、病機關鍵, 并依此進行辨證論治, 取得了良好療效, 得到了患者的廣泛認可。 筆者有幸隨師學習 , 受益頗深, 故將袁教授辨治 RE之經驗簡要總結, 以供同道參考。
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