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摘要】 李東垣提出的“陰火論”淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病理基礎(chǔ)主要是脾胃氣虛、諸病乃生；脾胃氣虛、陰火內(nèi)生；谷氣下流、陰火上乘，臨證要掌握陰火證的特點(diǎn)，透過(guò)發(fā)熱假象，抓住脾胃氣虛的本質(zhì)，治療當(dāng)以辛甘溫之劑，升陽(yáng)氣，降陰火。 【關(guān)鍵詞】 李東垣 陰火 《脾胃論》 金元醫(yī)家李東垣，注重調(diào)補(bǔ)脾胃，以脾胃立論，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生” ，首先提出陰火論，并創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯等著名方劑，對(duì)后世產(chǎn)生了很大影響，然而他提出的“陰火”理論，內(nèi)容豐富，卻略于具體，以致后代醫(yī)家見(jiàn)仁見(jiàn)智，莫衷一是。筆者在學(xué)習(xí)《脾胃論》的基礎(chǔ)上，就其“陰火”理論及臨床應(yīng)用略陳管見(jiàn)。 陰火的學(xué)術(shù)淵源 陰火理論淵源可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東垣在《脾胃論》、《蘭室秘藏》等著作中多處引用《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文，可見(jiàn)其對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有深刻的研究，陰火理論也是由《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”觀點(diǎn)發(fā)展起來(lái)的。盡管張仲景《傷寒論》、巢元方《諸病源候論》、陳言《三因極一病證方論》等，均涉及過(guò)內(nèi)傷發(fā)熱的證治,然而均未及李東垣論述詳盡。《蘭室秘藏·勞倦所傷》中引用《內(nèi)經(jīng)》“陰虛內(nèi)熱奈何?岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱” 之論，闡述脾氣虛發(fā)熱，強(qiáng)調(diào)這種“內(nèi)熱” 是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)的。 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》說(shuō)：“元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。” 也正是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火”理論的發(fā)揮。正常情況下，脾胃健旺，元?dú)獬渥悖蝗缙⑽柑撊酰獨(dú)獠怀洌瑒t相火妄動(dòng)(壯火)而發(fā)生病變。具體而言，脾胃氣虛，氣血生化不足，心失陰血滋養(yǎng)，導(dǎo)致心火亢盛； 同時(shí)，水谷精氣化生不足，不能滋養(yǎng)腎精引起腎陰不足，肝腎相火因而亢盛，此心火、肝腎相火的亢盛便是“陰火”的直接來(lái)源之一。另一方面，“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧；營(yíng)氣內(nèi)伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤伲鍤獠簧?濁氣不降，清濁相干”(《蘭室秘藏·勞倦所傷》) ，脾氣虛弱，升清降濁失司，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，郁而漸盛，消耗營(yíng)血，加劇內(nèi)熱的程度,這是陰火的另一來(lái)源,陰火始終以脾胃氣虛為根本原因，他臟亢盛之火與氣機(jī)失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)火皆為其標(biāo)，而“標(biāo)”又可加重“本”的虛弱。 陰火的病理基礎(chǔ) 脾胃氣虛，諸病乃生 氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉，它既是臟腑功能活動(dòng)的反映，也是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物。李東垣在《脾胃論》中指出:“真氣又名元?dú)猓讼忍熘珰庖玻俏笟獠荒茏讨！薄捌⑽钢畾饧葌獨(dú)庥植荒艹洌T病之所由生也。” 因此，脾為元?dú)庵荆⑽甘軗p，元?dú)馓澨摚瑒t陰火內(nèi)生，臟腑失調(diào)，諸病易于發(fā)生。 脾胃氣虛，陰火內(nèi)生 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)猓绕⑽笟馑ィ獨(dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮。”闡明了元?dú)獠蛔銊t陰火亢盛，元?dú)獬渑鎰t陰火自然消失，二者相互制約，若脾胃氣虛，則元?dú)馓澨摚幓饍?nèi)生。 谷氣下流，陰火上乘 脾胃居于中焦，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故脾胃健運(yùn)才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）的正常升降運(yùn)動(dòng)。李東垣認(rèn)為:“……脾胃不足，榮氣下流而乘肝腎。”又說(shuō)：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮……下流于腎，陰火得以乘其土位。”其中所言之“榮氣”與谷氣皆為脾胃化生之精氣，“榮氣下流”，實(shí)則是清陽(yáng)下陷之意，使相火離位上乘作祟形成“陰火”，而見(jiàn)“熱中”。 陰火的臨證要旨 “蒸蒸燥熱”的本質(zhì)乃脾胃氣虛 由于脾胃氣虛，榮氣下流于腎，擠占相火，使之上乘土位而成“陰火”。臨床見(jiàn)證如李氏所曰：“……是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致使陰火上沖。”又說(shuō)：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛、為渴，脈洪。”此皆由于脾胃之氣下流，使“其心肺無(wú)所秉受，皮膚間無(wú)陽(yáng)，失其榮衛(wèi)之外護(hù)，故陽(yáng)分皮毛間虛弱，但見(jiàn)風(fēng)寒或居陰寒處，無(wú)日陽(yáng)處，便惡之也”，闡明了陰火的證候特點(diǎn)。 透過(guò)發(fā)熱假象，抓住脾胃氣虛的本質(zhì) 歷代醫(yī)家對(duì)于正氣虧虛引起的假熱證的辨證有許多精辟論述，如吳又可指出:“凡陰證似陽(yáng)者，格陽(yáng)之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便清白為據(jù)，以此推之，萬(wàn)無(wú)一失。”楊六乘認(rèn)為：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌，……滿口俱胖潤(rùn)者，而尚得謂之失火哉！”提出以舌潤(rùn)濕辨明真寒假熱證；鄭欽安則指出：“陰虛病，其人必唇口青白，無(wú)神，目、倦臥、聲低、息短、少氣懶言，身重畏寒……舌青滑或黑潤(rùn)青白色。”因此，運(yùn)用“陰火”學(xué)說(shuō)治療假熱證，一定要通過(guò)仔細(xì)察小便、察舌、望神色、聽(tīng)聲息等，從錯(cuò)雜的癥狀中透過(guò)“熱”、“實(shí)”的假象，抓住脾胃氣虛的本質(zhì)。臨證時(shí)須抓住如下幾點(diǎn)：(1)該類(lèi)疾病多因延醫(yī)日久而使脾胃氣虛，病程一般較長(zhǎng)；(2)須有脾胃氣虛的證候，甚至滑脫見(jiàn)證，如腹脹、便溏或?yàn)a下清稀、脫肛、子挺、遺尿、遺精等；(3)在復(fù)雜的見(jiàn)證中，即使“熱”證明顯，出現(xiàn)了舌苔黃或黃膩等，但若見(jiàn)到舌質(zhì)淡胖、邊有齒印、脈濡細(xì)遲緩等脾胃氣虛的征象，即可運(yùn)用“陰火”理論進(jìn)行治療。 陰火的治療原則 李東垣強(qiáng)調(diào)“傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，“大忌苦寒之藥損其脾胃”，提出“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，苦寒以瀉其火”， 以及“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，……用辛甘溫藥接其升藥” 的治療大法，重視脾胃陽(yáng)氣升發(fā)，認(rèn)為“升陽(yáng)氣”就是“降陰火”，脾胃陽(yáng)氣升發(fā)則元?dú)庾酝瑵釤彡幓鹱詽摚瑥亩鴦?chuàng)立了甘溫除熱法。方劑有補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、黃芪肉桂柴胡酒煎湯、升陽(yáng)散火湯、當(dāng)歸龍膽湯、升陽(yáng)除濕湯等數(shù)十方，無(wú)不含有補(bǔ)氣、升陽(yáng)之意，體現(xiàn)了甘溫除熱的治療原則，補(bǔ)中益氣湯為其代表方劑。 脾為氣之本，肺為氣之母，補(bǔ)中益氣湯中以黃芪為君，補(bǔ)肺益衛(wèi)氣而固腠理；臣以人參、甘草補(bǔ)脾胃之氣以瀉火；白術(shù)苦甘溫，除胃中濕熱，當(dāng)歸和血脈為之佐；清陽(yáng)陷于下，故用氣清味薄之柴胡、升麻為使，引芪、參等甘溫之氣上升，升舉下陷之清氣還于脾胃，也使少陽(yáng)生發(fā)之氣上煦心肺，可見(jiàn)甘溫除熱劑正是為補(bǔ)氣升陽(yáng)降濁而設(shè)。李東垣創(chuàng)立的甘溫除熱法進(jìn)一步發(fā)展了扶正祛邪理論，為治療正氣虛損引起的假熱證拓展了新的思路。筆者在臨證運(yùn)用中，對(duì)于脾胃氣虛證的治療，每于補(bǔ)脾升陽(yáng)方中少佐黃柏、丹皮，更有利于降陰火，陰火的潛降又有助于脾胃陽(yáng)氣的升發(fā)。 總之，陰火理論是東垣脾胃學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，它貫穿于補(bǔ)土學(xué)說(shuō)理法方藥多個(gè)方面，對(duì)臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)作用，確實(shí)為臨床治療內(nèi)傷熱病提供了行之有效的思路和方法。其對(duì)“陰火”論述雖欠明確，然而瑕不掩瑜。李東垣通過(guò)復(fù)雜現(xiàn)象看清本質(zhì)，用扶正以祛邪之法，處處顧護(hù)病家的胃氣，實(shí)在是樹(shù)立了“治病必求于本” 的典范，有力地說(shuō)明了中醫(yī)辨證論治的重要性，值得我們深人研究和探討。 |
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