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28、腹痛
（1）里實(shí)腹痛（不完全性腸梗阻）
熱結(jié)正虧攻補(bǔ)難，急攻后調(diào)病得痊
楊xx，男，48歲，教師，住國(guó)棉某廠職校。1978年9月10日初診：腹脹滿疼痛伴嘔吐便閉5日。患者原患有十二指腸球部潰瘍，于3年前行胃部分切除術(shù)，術(shù)后引起腸粘連，常易發(fā)生腹脹腹痛，但經(jīng)揉按、熱敷及一般對(duì)癥治療可緩解。此次于5日前發(fā)生腹?jié)M，愈來(lái)愈重，嘔吐不食，大便已4日未解，經(jīng)廠衛(wèi)生所給予西藥對(duì)癥治療不效，又用中藥補(bǔ)消兼施之劑亦無(wú)效，故來(lái)求治。查患者腹部脹滿拒按，臍周處膨隆，時(shí)而嘔吐，進(jìn)食甚少，大便不通，脈沉緩細(xì)，舌紅不鮮，苔黃厚濁膩，語(yǔ)聲較低，精神不振，面黃體瘦。分析此病人久患胃病，加之術(shù)后正虧，一直未復(fù)，正虛明顯，但從當(dāng)前的整個(gè)病情來(lái)看又以里實(shí)腹?jié)M為主。緣其素本正虛，加之積滯內(nèi)停郁而生熱，積熱阻滯胃腸，氣機(jī)不得通降，形成虛實(shí)夾雜之證。前醫(yī)慮其正虛不敢攻逐，致邪留不去，若再延誤則難免邪實(shí)正衰，攻補(bǔ)兩難。治擬速通里實(shí)，稍佐扶正，用大承氣湯加味，待邪去之后再轉(zhuǎn)機(jī)而專事調(diào)補(bǔ)。處方：大黃9克，元明粉15克（后下），厚樸12克，枳實(shí)9克，萊菔子15克，清半夏12克，黨參15克，二劑，水煎服。
復(fù)診（9月12日）：服上方一劑后大便即通，瀉下糞便較多，先干后溏，服完二劑后脹痛俱消，嘔吐亦止，能進(jìn)飲食，唯覺氣短乏力，舌苔退薄，脈細(xì)緩。遂用六君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。6劑，并重視飲食調(diào)理而愈。
（2）寒疝（急性腸梗阻）
寒氣凝結(jié)腹痛急，溫散速投勿遲疑
吳xx，男，27歲，本院學(xué)生。1982年8月20日初診：腹痛嘔吐6天。患者于1982年8月14日以上腹部陣發(fā)性絞痛伴腹脹，惡心嘔吐，收住本院附屬醫(yī)院外科。查腹軟，稍膨隆，可見胃型，臍周偶見腸型，中、下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，聞及氣過(guò)水聲。X線透視：左右腹部均見氣液平面，腸管充氣并呈中度擴(kuò)張。既往于1966年因患闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后曾多次發(fā)生粘連性腸梗阻，但唯有此次病情最重。診斷為粘連性不全性高位腸梗阻。入院后即予禁食、胃腸減壓、針刺足三里、按摩，并先后給中藥粘連緩解湯（以苦寒瀉下及行氣通瘀藥為主），甘遂大黃散、旋復(fù)代赫湯等上注下灌，同時(shí)輸液。連續(xù)治療6天無(wú)效果，決定手術(shù)治療。因患者過(guò)去腹部已做過(guò)3次手術(shù)，故不愿再做，邀余會(huì)診。查患者脘腹脹滿，臍上及臍旁可見園形、長(zhǎng)條形包塊突起，按之柔軟，中、下腹部時(shí)而疼痛難忍，惡心嘔吐，不欲食，口不渴。惡寒，大便稀（與服瀉下劑有關(guān)），唇紅，舌嫩紅、苔薄白而中心無(wú)苔，脈虛弦。辨證屬寒疝腹痛重證，原因寒邪內(nèi)凝，氣機(jī)郁阻所致。因治未得法，遷延時(shí)日，郁久生熱，兼挾輕度郁熱，故有唇、舌色紅等征象。治擬溫陽(yáng)散寒，兼疏解郁熱，用《金匱》
烏頭桂枝湯化裁。處方：制附片、桂枝、干姜、黃芩各8克，白芍、川厚樸、半夏、蒲公英各12克，炙甘草6克，黨參15克，延胡9克，沉香4克（后下），柴胡10克，水煎后經(jīng)胃管灌入，進(jìn)藥二小時(shí)后患者腸鳴頻作，矢氣甚多，瀉下稀便三、四次，嘔吐止，胃脘部舒適。連進(jìn)6劑，腹脹痛大減，腹部已無(wú)包塊突起，可進(jìn)流質(zhì)飲食。
復(fù)診（8月26日）：已可下床活動(dòng)，脈弦略數(shù)，舌尖紅、苔白，宗上方去黃苓、半夏，制附片加至9克，另加萊菔子、紅藤各15克，3劑，水煎服。
三診（8月29日）：腹痛已止，進(jìn)食后脘部有不適感，輕微腹脹，自汗，體倦、脈舌同上，乃改投益氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)調(diào)中之劑。4劑后，病愈出院，隨訪至1985年初未見復(fù)發(fā)。
（3）熱結(jié)腹痛（急性胰腺炎）
腹痛拒按便不暢，大柴胡湯實(shí)堪嘗
霍x，男，45歲，寧夏某電子工廠工人。1978年5月14日初診：上腹部劇烈疼痛伴嘔吐二天半。兩天多以前突發(fā)脘腹劇痛，惡心欲吐，出冷汗，大便不暢，急診入當(dāng)?shù)啬吃褐委煟?jīng)檢查診斷為急性胰腺炎，給予對(duì)癥治療一天，病情未明顯緩解，因患者要求，故專車由寧夏轉(zhuǎn)來(lái)我院診治。查其胃脘連及臍部脹滿而疼，觸之稍硬，拒按，不思食，自覺時(shí)發(fā)寒熱，大便干濕相雜，色黃褐不暢利，口唇紅干微裂，舌紅暗苔黃厚，脈沉緩略弦。辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病，熱結(jié)胃腑所致之腹痛，擬大柴胡湯化裁。處方：柴胡15克，大黃9克，白芍13克，黃芩12克，枳殼9克，炙甘草6克，公英12克，川樸12克，紅藤15克，沙參15克，3劑，水煎服。終劑后脘腹疼痛顯減，但進(jìn)食后略著，已不發(fā)寒熱，大便暢利，日一次，舌苔轉(zhuǎn)為薄黃，擬守上方去大黃，減柴胡為12克，加當(dāng)歸12克。三劑，水煎服。服藥后脘腹疼又略增重，乃考慮大黃去之過(guò)早，不利于結(jié)熱的清除，復(fù)用二診方，加入大黃，連進(jìn)20余劑，諸證逐漸消退，飲食復(fù)常而愈。
按：中醫(yī)腹痛一病，當(dāng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種臟器的多種急慢性疾病，眾所周知，中醫(yī)藥對(duì)多種臟器的慢性疾病療效穩(wěn)固，占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。其實(shí)，中醫(yī)對(duì)多種急腹癥，只要辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，每有立竿見影之功。
本案所舉三例，皆為急腹癥，采取中醫(yī)藥保守療法，取效甚捷，第一例患者，原有胃疾，納谷欠佳，后天虛弱，化源匱乏，加之術(shù)后正虛不復(fù)，患病已達(dá)五日，嘔吐不食，水谷不進(jìn)，體質(zhì)更加虛弱，故見精神不振，語(yǔ)聲低微，面黃體瘦，脈沉緩而細(xì)，一派元?dú)馓撊踔螅邆洚?dāng)補(bǔ)之征。但查患者腹脹滿疼痛拒按，頻繁嘔吐，大便閉結(jié)不通，舌紅不鮮，苔黃厚濁而膩，臍處膨隆，一派陽(yáng)明燥結(jié)、腑實(shí)不通之象，又當(dāng)速攻。然補(bǔ)正有助火之虞，恐邪火更熾；攻下有傷正之險(xiǎn)，正氣將脫，確為攻補(bǔ)兩難，難怪前醫(yī)審此，僅行消補(bǔ)輕劑，以冀兩全，然邪實(shí)之結(jié)，非消導(dǎo)之劑所能祛，致邪結(jié)不去。審視刻癥，陽(yáng)明熱結(jié)不除，火熱內(nèi)熾，必將耗氣竭陰，將使元虛津涸，大有性命之憂，符合《傷寒論》急下之列，故處以大承氣加萊菔子、半夏，以增通導(dǎo)瀉痰之力，攻逐熱實(shí)，伍以黨參，顧護(hù)正氣，防竣瀉傷氣，藥進(jìn)一劑，便通則痛止脹消，嘔吐不作，飲食可入，繼以六君子合當(dāng)歸補(bǔ)血湯專事滋補(bǔ)，以全其功。
第二例患者，原患腸癰而行手術(shù)，術(shù)后曾多次罹腹痛，而為此又行二次手術(shù)，體質(zhì)素弱，此次發(fā)病之后，腹痛劇烈，惡心欲吐，腹部脹滿，口不渴，臍上及臍旁可見圓形，長(zhǎng)條形包塊突起，惡寒，舌嫩紅，苔薄白，一派寒象，符合張仲景所謂：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”之寒疝特征，究其病機(jī)，實(shí)由寒邪內(nèi)凝，氣機(jī)郁阻，不通則痛。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛不溫則見惡寒。然治不得法，久郁不散，熱邪乃生、故見唇舌色紅等癥，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，兼清郁熱，用《金匱》烏頭桂枝湯為主。以干姜易生姜，增強(qiáng)溫中散寒之效，大棗壅中，不利速效，故去之。配以厚樸，沉香、半夏、玄胡，降氣止嘔，活血止痛，佐以公英、柴胡、黃芩以清郁熱，以黨參顧護(hù)正氣，補(bǔ)中轉(zhuǎn)脾，稍加更改，守法繼服，寒散氣暢，痛止脹消，改投益氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)調(diào)中之劑，扶正強(qiáng)體，以終其功。
第三案，突患上腹部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，經(jīng)西醫(yī)診為急性胰腺炎，治療乏效。據(jù)患者胃脘連及臍部脹滿而痛，拒按，大便不暢，唇干紅微裂苔黃厚等一派陽(yáng)明燥結(jié)之象。同時(shí)患者又有寒熱往來(lái)，嘔吐，不思食，脈弦等少陽(yáng)熱郁之征，當(dāng)屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病，邪熱結(jié)于少陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)樞機(jī)不利，胃氣上逆，則為嘔吐，邪熱結(jié)聚，發(fā)為疼痛，熱結(jié)腸腑，便行不暢，故治當(dāng)和解少陽(yáng)，通下腑實(shí)。方以大柴胡湯兩清少陽(yáng)陽(yáng)明，半夏辛燥，恐有助火之弊，故去之，加川樸行氣寬中，以助清瀉陽(yáng)明邪熱之功，配公英，清熱解毒，同時(shí)合大黃通便瀉熱，入紅藤活血化瘀，通絡(luò)止痛，配以沙參，益氣養(yǎng)陰，以防諸藥傷正之弊，三劑后病去大半，慮大黃苦寒，中病即止，故去之，減柴胡用量，增當(dāng)歸養(yǎng)血活血。然服藥后疼略增重，乃知大黃去之過(guò)早，陽(yáng)明熱結(jié)非此不去，故復(fù)加大黃，連進(jìn)20劑，諸證消退，飲食增進(jìn)。由此可知：大黃對(duì)陽(yáng)明熱結(jié)，效專力宏，恰當(dāng)運(yùn)用，不惟無(wú)傷胃之弊，反有邪去盡而胃腸安之功。
值得一提的是，前兩案，皆屬腸梗阻，其主機(jī)俱為氣滯不通，然造成不通的原因有寒熱之異，治療有別。但必須詳辨，方可藥應(yīng)病機(jī)。觀近時(shí)醫(yī)生治療該病，一般多認(rèn)為屬陽(yáng)明熱結(jié)，腑氣不通，多用苦寒攻下，或以此配成多種成方制劑，對(duì)中醫(yī)劑型改革有一定意義，然而不加辨證，一見腸道梗阻，即投用之，以冀借大黃之力而通下燥屎，開通腸腑，效者有之，不效者亦有之。若為陽(yáng)明腑實(shí)，投用之后，通過(guò)瀉下，熱結(jié)隨燥屎而清，腑通脹消痛止，病即告愈。如為寒氣凝滯，投之輕則無(wú)效，重則病反增劇，如第二例患者即是。筆者從臨證中體會(huì)到，在急性腸梗阻中屬陽(yáng)虛寒凝的寒疝病證并非鮮見，投用溫陽(yáng)散寒之劑后，閉通痛止，隨手取效，由此，對(duì)《金匱》于斯證論述的全面研究，頗有意義。
再則為腸癰之治，視近時(shí)中醫(yī)療法，多參西醫(yī)診斷，認(rèn)為屬西醫(yī)之炎癥，膠柱于熱毒塑結(jié)于腸，營(yíng)血瘀結(jié)，進(jìn)一步發(fā)展，血腐成膿，故無(wú)論新久，一見腸癰，即以清熱活血，通腑瀉熱為法，投以大黃牡丹皮湯（或制成各種劑型），亦為效與不效參半。豈不知久病腸癰，正氣內(nèi)傷，寒濕內(nèi)侵者亦時(shí)時(shí)間出，仲景早有論述，筆者在臨床上，所遇此疾甚多，對(duì)于寒濕不去，陽(yáng)郁不伸者，大辛大熱之附子，照用不誤，驗(yàn)者甚眾，限于篇幅，恕不列舉。由此，中醫(yī)對(duì)腹痛之治，當(dāng)明辨機(jī)因，恰當(dāng)論治，不可單純一味受限于西醫(yī)診斷，對(duì)號(hào)入座去治療。
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》 |
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