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大家好，今天我給大家匯報學習化學換膚的一些內容和實踐心得。 先說說這本書的來歷和主要內容：去年年中屈新華院長赴香港考察，回來時贈我這本英文書，戲謔間談及翻譯，想到國內只有臺灣邱品齊教授的一本化學換膚材料學的書，于是在車敦發、劉華緒、齊顯龍等教授的幫助下完成了這本書，這個是題外話。 其次，我來說說我對化學換膚資料整理的一個大致總結： 化學換膚治療，又稱為化學剝脫術，通過對皮膚表層的損傷，全面改善皮膚外觀，提升皮膚的功能。其作用原理是利用人體創傷后的修復機制，在一定可控范圍內的損傷皮膚，使表皮部分或全部破壞，刺激膠原蛋白重組，重建一個健康的表皮和真皮。化學換膚通常是用酸去除皮膚外層。按照皮膚滲透深度，化學換膚可以分為極表淺，表淺，中度，深度四種類型。下表列出了各型化學換膚的常用方法和分類： 化學換膚類型 淺表換膚劑舉例 α 羥基酸 甘醇酸，乳酸 β 羥基酸 水楊酸 三氯醋酸 ≥20%三氯醋酸 自行中和的復合酸 杰森液（水楊酸+乳酸+間二苯酚） 水楊酸+杏仁酸 需要中和的復合酸 甘醇酸+其他酸 維A酸 維A酸，視黃醇 根據換膚藥物在皮膚滲透的深度不同，化學換膚可以分為以下幾類： 極表淺換膚：穿透表皮角質層，可能進入表皮棘層淺層部分。 表淺換膚：穿透表皮全層，可能進入真皮乳頭層。 中度換膚：穿透表皮全層，可能進入真皮網狀層淺層部分。 深度換膚：穿透真皮網狀層的中層部分。 部分化學換膚治療需要中和反應。中和劑可以是堿，比如皮膚上用10-15%的碳酸氫鈉溶液；也可以是稀釋的酸，通過提高PH值來中止換膚治療。例如，在中和劑使用前，甘醇酸能一直在角質層作用，并可以向下滲透皮膚；一旦堿性中和后，甘醇酸迅速被中和，治療立即中止。 另外一部分酸，被稱為“能自行中和的酸”，不需要使用中和劑來中止治療。治療后區域接觸水或者其他物質，這類“能自行中和的酸”能迅速被稀釋，中和，治療反應自動中止。例如三氯醋酸即屬于這類酸。 化學換膚作用深度的最重要的決定因素是化學剝脫劑的類型。其他影響因素包括化學換膚液的濃度、酸PH值、作用時間（如需要中和的換膚治療時，到中和治療前的酸液停留時間）、刷酸技術（如面部治療的壓力大小，刷酸工具）、刷酸遍數（如酸液完全刷布治療區域的遍數）、皮膚治療前準備（如治療前日常皮膚護理和護膚品的使用）、皮膚類型（如油膩肥厚或者干燥薄皮膚） 第三，說說果酸：果酸的化學結構為α-羥酸（alpha hydroxy acids ，AHA），是從水果、酸乳酪中提取，故又稱“果酸”。其相對分子量從小到大依次為甘醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸。甘醇酸分子量最小，皮膚滲透性最強，更適合做化學剝脫的制劑，對皮膚損傷小，又具有改善膚色和嫩膚的作用。 果酸化學剝脫機制 1. 果酸對表皮的作用：果酸通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，造成角質形成細胞間橋粒瞬間剝脫，加快角質層細胞脫落，因此，可松解堆積在皮脂腺開口處的角質形成細胞，糾正毛囊上皮角化異常，使皮脂腺分泌物排泄通暢，抑制粉刺形成。同時，果酸還可激活角質形成細胞新陳代謝，更新或重建表皮，并促進黑素顆粒的排除，減輕色素沉著。 2. 果酸對真皮的作用：果酸可啟動損傷重建機制，激活真皮成纖維細胞合成和分泌功能，使膠原纖維、彈性纖維致密度增高，皮膚更加緊實，富有彈性。果酸還可激發內聚葡萄糖胺與其他細胞間基質的合成，促進真皮釋放出更多的透明質酸，增強皮膚的保水能力，使皮膚柔潤。 這些是2014年10月份中華醫學會《果酸化學剝脫術臨床應用專家共識》的經典內容。 果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調節皮脂腺的分泌，同時刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復。治療方案:應用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經基乙酸，來源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內恢復，如出現炎癥后色素沉著則需3～6個月恢復。治療間期注意防曬。 這些是《中國痤瘡治療診療指南2014年版》的經典內容。 說說我的個人理解： 果酸，學名AHA，因其在各種水果中大量存在，而被俗稱為“果酸”。早在2000多年前，埃及艷后使用葡萄酒和牛奶來護理肌膚，以祈求獲得不老的美麗容顏。近千年來，法國葡萄酒莊園的釀酒女，保持著用葡萄汁擦拭肌膚的習慣，來保持肌膚的年輕細膩和光滑。 1974年，美國著名皮膚科醫生Dr.VanScott和藥物化學博士Dr. Yu在進行皮膚疾病治療的研究中發現其非凡的治療和保養功效，由此聲名大噪，震驚全球。 經過40余年的發展和來自超過90多個國家及地區的美容專家、皮膚科醫師臨床驗證，芯絲翠果酸專利科技能通過促進表皮細胞新陳代謝速度，同時作用于表皮及真皮層，對改善皮膚角化異常、光老化（色斑、色沉、皺紋松弛）有十分明顯的療效，被公認為是安全、有效的醫學美容科技。 我的理解是這樣的：1 果酸有殺滅痤瘡桿菌，調解細菌生長微環境的作用；2 果酸可以幫助打開粉刺，讓內容物排出；3 果酸的美白作用正好是去除痤瘡后色素沉著（痘印）的首選；4 果酸一種可控的淺表性活膚項目，有效地松解和移除表皮層過度堆積的老廢角質，而不是剝脫表皮。臨床證明，芯絲翠的果酸活膚治療后，同時可以刺激表皮細胞的新生，增加表皮厚度，提升真皮層膠原纖維和粘多糖的生成量，從而使皮膚的整體厚度得到增加。這樣就可以修復損傷的皮膚，改善痤瘡后瘢痕（痘坑，痘疤）。 20年前，化學煥膚剛剛引入我國，就在美容院迅速鋪開，曾有機構推出扒皮霜，一群既沒有專業資質，又沒受過專業培訓的人，就直接開始給顧客“煥膚”，完全分不清濃度，層次，劑量，結果導致出現了許多副作用。這樣導致了多年來國內一談及果酸，大多數人能想到的詞都是刺激、皮膚會變薄、過敏甚至毀容。 第四，關于水楊酸的內容： 水楊酸（Salicylic acid），又稱為B氫氧基酸（BHA）、B柔膚果酸,鄰羥基苯甲酸，柳酸等，分子式C6H4（OH）（COOH）。水楊酸是一種白色的結晶粉狀物，存在于自然界的柳樹皮、白珠樹葉及甜樺樹中。Salicylic取自拉丁文Salix，即柳樹的拉丁文植物名。 水楊酸是一種非常老資格的皮膚用藥。早期水楊酸是用來軟化硬皮或溶解角質的藥物。水楊酸具有去角質、清理毛孔的作用，安全性高，且對皮膚的刺激效較果酸更低。包括3%～5%～10%酒精溶液，頭發外用溶液、足癬洗劑、足癬粉、痱子粉，5%～10%水楊酸膏等。 水楊酸使用很廣，濕疹、癬、青春痘、銀屑病、去頭皮屑都可能用到水楊酸，濃度在3-6%用來去角質，高于6％則對組織有破壞性。40％濃度以下則適于治療雞眼、跖疣等。水楊酸也可以添加在治療青春痘及去頭皮屑的藥物中。 滿街賣的“足光散”，清熱燥濕，殺蟲斂汗。用于濕熱下注所致的角化型手足癬及臭汗癥。主要成分是水楊酸、苯甲酸、硼酸、苦參。形形色色的“腳氣水”里面也是有水楊酸的。 1993年倩碧CLINIQUE推出含1%水楊酸的柔更新水凝霜，成為最成功產品之一。1998年SK-II晶致換膚霜，在原有的Pitera 配方中加入1.5%BHA成分，并以剝殼雞蛋比喻水楊酸處理毛孔及角質的效果。歐萊雅的活膚菁華霜也含有1.5%BHA成分。 市場上的“清顏”“祛痘”產品，據推斷其中也是必不可少水楊酸。 1999年，臺灣“衛生署”藥政處將化妝品所含的水楊酸濃度限制在0.2-1.5%之間，含水楊酸化妝品須加警示語言，并禁用于3歲以下的兒童。 1997年Kligman醫師在美國皮膚外科醫學雜志上發表，以30%高濃度的水楊酸作為化學換膚的藥劑，可達到和70%果酸換膚相同，淡化色素斑、縮小毛孔、去除細小皺紋及改善日曬引起的老化等多項效果。從此以后水楊酸聲名大噪，咸魚翻身。有別于果酸AHA的化學結構，水楊酸Beta Hydroxy Acid（簡稱BHA）以全新的名稱-B柔膚酸，在美容抗老醫學界掀起一陣不小的漣漪。 《中國痤瘡治療診療指南2014年版》： 其他外用藥物：5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。 我的個人理解：目前主要是駐留類藥物和藥妝劑型的水楊酸制劑，與斑賽凝膠、維A酸制劑等相比，并未得到首選。可能是因為療效、耐藥、費用、毒性等原因：水楊酸的毒性反應，或者水楊酸中毒，在淺表水楊酸換膚治療中很少發生。臨床表現為惡心，眩暈和耳鳴等。體表治療面積不宜過大（一般不超過總體表面積的25%，相當于整個背部），以免發生中毒。 第五，關于水楊酸換膚： 水楊酸是最常用一種的β-羥基酸（BHA），配方：水楊酸換膚劑型一般為溶液和凝膠。用于淺表換膚的單一配方水楊酸溶液一般濃度為10-30%。推薦每個治療前都使用斑貼試驗；第一遍刷布水楊酸后1-2分鐘，局部皮膚會出現白色粉末狀遺留物。這個水楊酸結晶形成物“偽霜”，與三氯醋酸結霜形成物“真霜”，外觀上是有所不同的。等待2-3分鐘后，確定藥液已經充分滲透后，然后用干紗布擦去殘留。 痤瘡病變可能因皮穿透更深，反應后結“真霜”而用紗布擦不去。必要時可以采用上述技術，面部反復刷酸2–3遍。第一遍通常起到一定麻醉作用，后續刷酸不適感較輕。最后一遍刷酸后等待2–3分鐘，然后用干紗布擦去所有殘留粉末。 當出現理想的臨床治療終點，如紅斑反應等時，應中止化學換膚治療；水楊酸會自我中和，因此不需要另外使用中和液中和。 如果發生不良治療反應，可以用吸飽了水分的濕紗布去除多余的換膚藥液。在治療碗中放入一摞4×4大小的干燥紗布，把水加入碗里。使用紗布擦臉，輕快地從面部的中心到四周。重復換用吸飽了水分的濕紗布2–3次以上。面部外用冰袋或濕毛巾冷敷以減少不適。求美者經常反饋，局部用水后很快感覺到發熱或者舒適。用扇子扇風也可以減少局部的不適。 第六，關于甘醇酸換膚： 果酸化學剝脫術常用濃度為20%、35%、50%、70%，一般從低濃度開始，逐漸增加濃度。也可根據不同皮膚病的作用機制及治療時患者皮膚的反應調整濃度或用某個治療濃度維持治療，以達到最佳療效。常用中和液為10%碳酸氫鈉。 面頸部以20%為起始濃度，起始停留時間為1-3 min；四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度，起始停留時間為3 -5 min，根據療效和耐受程度遞增。持續使用同樣濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達5-7 min，皮膚較厚部位或皮損堅實處可酌情延長至10 min才考慮選擇高一濃度的果酸。如果酸治療間隔3個月以上再次接受治療，仍需從20%濃度開始，根據治療后皮膚反應及治療目的，兩次治療間隔2-4周，4-6次為1個療程。 第七：個人對操作的一些細節講究：我覺得濃度只是治療影響因素之一，我很少嚴格按照濃度梯度來治療，甚至是隨手用。由于我們工作受制于單位條件，不能對產品有過多要求，往往我更注重治療終點反應的把握和細節問題。理想中的BHA換膚臨床治療終點反應包括輕度紅斑和白色粉末殘留（偽霜）。我習慣于患者平臥，頭部枕兩條毛巾，包頭，耳朵塞棉花，毛巾圍好脖子，以免污染衣物；治療前嚴格清潔，對關鍵部位的保護（外涂凡士林）最好還是嚴格操作；治療中動作迅速準確，以免藥物涂布不均；口周部位，腔道內壁不要涂布；中和要嚴格，要徹底，特別是毛巾遮蓋部位，耳部和耳后，頸部等，也要反復噴霧中和，我一般中和3-4遍，不去吝惜中和液；中和時注意不要讓患者誤吸；治療后我習慣于濕毛巾冷敷，補水，清潔，強力吸走多余酸液，鎮靜，也有趙亮等主任習慣用冰水、冰塊、冷噴等辦法，大家可以對比；治療后患者是情況也可以單次外用尤卓爾，有利于減少紅腫、瘙癢、過敏等。當然聯合后期低濃度果酸使用，藥妝配合，電話回訪，這些都是常規了。細節決定成敗，可以說90%以上的治療后不良反應是可以規避的。成都劉永洪院長做治療時，甚至還要考慮到空調風向等細節，主張精細治療，左手酸右手堿，視皮膚反應和患者描述，逐片小面積中和，可供大家參考。 第八：關于治療后并發癥及處理： * 疼痛； * 延遲性紅斑反應 * 色素沉著 * 色素減退 * 感染（例如痤瘡，膿皰病，單純皰疹感染或復發） * 粟丘疹 * 比預期的滲透過深 * 小水泡（表皮）和結痂* 變態反應，包括蕁麻疹，丘疹，少數時出現過敏性休克等嚴重反應 * 瘢痕和皮膚質地改變 * 水楊酸中毒（非常罕見）。 我覺得大家的處置沒有什么難題，個人習慣于治療前嚴格把握適應癥，充分溝通；治療中注意細節，中和充分；治療后預防用藥和積極護理，大多數沒有問題的。 對于正在滲出瘙癢和敏感性皮膚急性發作的皮膚，對于破損皮膚，我不建議化學治療，不是說一定會有癥狀加重和其他問題，但是畢竟我們還有更多更好的辦法處置，起碼不建議作為首選治療。伴有瘙癢的痤瘡用化學治療，大家有爭議，我的觀點如是所述。 第九：我個人的水楊酸換膚的少量實踐，由于沒有成熟的水楊酸換膚劑，我個人曾嘗試自己配置，也曾委托Y總從美國帶回成品治療，主要有2個問題：1）疼痛，患者難以接受；2）缺乏大量實例和國內經驗，遠不如果酸換膚目前我們的把握和嫻熟。 第十：治療的其他一些問題：比如疊加治療： 與光電設備的聯合，與藥物治療的聯合，與不同換膚劑的聯合使用，與微晶磨削、微針美塑等的聯合等，歡迎大家對書中的內容討論，歡迎大家展開。 |
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